全部表格成都市生育保险报销相关表格
附件1
成都市用人单位生育津贴拨付申请表
生育津贴申请人次合计：
单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日
备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
附件2
成都市生育津贴拨付申请表
单位经办人：申请时间：年月日
生育津贴拨付申请注意事项
①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。
③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。
④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。
⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。
⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。
⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：
附件3
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表
单位名称:单位编码：
填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个
号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。
附件4
成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表
: 单位编码:
异地生育医疗机构基本情况表
医疗机构名称（公章）:
年月日
附件6
情况说明
XXX医保经办机构：
本人姓名XXX，身份证号XXXXXX，户籍所在地XXXXXX，生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单
位辞职待业在家至今）。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何
社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX地区XXX保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX原因不符合XXX保险享受条件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）。如今后发现有重复享受社会
保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任。本人在XXX医保经办机构
报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求XXX医保经
办机构撤销结算或要求退还存档资料。
特此承诺！
姓名（按指印）：
单位盖章：
年月日
附件7
情况说明
XXX医保经办机构：
XXX单位（单位编码：XXX）向XXX医保经办机构申请拨付其职工XXX生育保险待遇（生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴），本单位（包含经办人）及其职工承诺向XXX医保经办机构提供的证明材料真实有效，本单位或其职工如提供虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇的，按《成都市查处骗取社会保险基金规定》（市政府令第180号）等规定进行处理。
特此承诺！
单位名称（盖章）：
单位经办人（按指印）：
单位职工（按指印）：
年月日
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表 说明： 办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料 一、计划生育手术。 1、本报销申请表； 2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件； 3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件； 4、发票及医疗费用明细清单。 5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》； 二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。 1、本报销申请表； 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）； 5、发票及医疗费用明细清单。 三、异地分娩（异地产检）。 1、本报销申请表； 2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章； 3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》； 4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 6、发票及医疗费用明细清单。 四、产后并发症。 1、本报销申请表； 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 4、发票及医疗费用明细清单。 温馨提示： 属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料。
深圳市生育保险医疗费用申请表
深圳市生育保险医疗费用申请表 1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写； 2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期； 3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件； 5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。 ※报销所需申请材料详见该申请表背页；
报销所需申请材料 （一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）； 3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）； 4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小 结）； 6.参保人本人银行账户： （1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）需提供“深圳市计划生育证明”； （2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”； （3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 9.参保单位外派证明（收原件）（注：参保单位外派的非深户籍参保人无法开具本市计划生育证明时需 提供）； 10.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。 （二）报销参保人未就业配偶生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.参保人未就业配偶身份证（验原件，收复印件）； 3.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（原件）； 4.加盖医院公章的原始收费收据（原件）； 5.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 6.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小 结）；7.结婚证（验原件，收复印件）； 8.失业登记证明（验原件，收复印件）（注：未就业配偶为非深户籍的需提供当地劳动部门出具的失业 登记证明）； 9.参保人本人银行账户： （1）参保人已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里； （2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 10.婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 11.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）： （1）未就业配偶提供的“计划生育证明”可为“深圳市计划生育证明”，也可以是户籍所在地的“计划生育证明”； （2）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 12.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。
生育保险待遇申请表doc
生育保险待遇申请表 编 号： 基 参保人姓名身份证号 本性别联系电话 情单位社保工作码工作单位 况 生育/就诊时间医院名称 □妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） 生育医疗□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） 申 费用补贴□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 请 □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） 项计划生育 □绝育手术 目手术补贴 □输卵管或输精管复通 生育其他□宫外孕（保守治疗） 费用补贴□宫外孕（手术治疗） □男性职工申请配偶姓名身份证号 特□生育并发症并发症1 并发症2 殊 □非定点医疗机构□异地□延期□其他情况 情 情况简述： 况 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委 托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险 办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话 为。 理 委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情 况。申请人签名年月日以下由工作人员填写 □申请人身份证（原件及2份复印件）□转账声明（转账支付应备）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□申请人存折或银行卡（转账支付应备） 提 □住院病历首页及出院记录（复印原件）□代办人身份证（委托办理应备） □诊断证明（原件）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供 □汇总费用清单（原件）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资 □报销票据（原件）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□独生子女证或计划生育证（原件及复印件）□其他材料（其他特殊情况应备）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明 1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。 2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。 3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。 4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。 5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。 6、“手册号”：不填。 7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。 10、“胎数”：不填。 11、“难产”：不填。 12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。 13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。 14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。 15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”
以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。 16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。 17、“付费项目”：不填。 18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。 19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。 20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。 21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。 ★该表必须机打，不能手工填写。
生育险申请表
生育保险待遇申请表 编号: □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □绝育手术 □输卵管或输精管复通 □宫外孕（保守治疗） □宫外孕（手术治疗） □男性职工申请 配偶姓名 身份证号 □生育并发症并 发症1并发 症2 特殊情况 □非定点医疗机构 □异地□延期口 其他情况 情况简述： 非申请人亲自办理须填写 以下内容。在此栏填写内委托办理容并签名即视为委 托授权 生效（不委托他人办理者 请划“/）:
本人委托 _______ 先生/ 女士（身份证件号 码 ）前往 贵中心办理生育保险 待遇申请的有关事 宜，代办人联系电话 为 。 委 —人—签名 年 月曰代办人签 名 年 月 日 支付方式选择： 口转账 □现金 本人对以上所提供的 信息确认无误并已知 晓相关情况。 申请人 签名 年 月 日 以下由工作人员填写 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具 单位印章； 3 、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。 提供资料 □申请人身份证 （原件及 2份复印 件） 口门诊病历 （报销 生育费用可不提供） □住院病历首页及出院 记 录 （复印原件） □诊 断 证 明 （原件） □汇总 费 用清 单 （原件） □报 销 票 据 （原件） 口虫生子女证或计划生 育 证明（原件及复印 件） C 出生证 （原 件及复印件） 口专账声明 （转账支付应备） □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □代办人身份证 （委托办理应备） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应 备） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应 备） □异地定点医疗机构证 明 （异地生育应 备） □其他材料 （其 他特殊情况应备） 说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份;
2017最新版-(全部表格)成都市生育保险报销相关表格附件
附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 生育津贴申请人次合计：生育津贴申请金额合计： 单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日
备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
事实的分析判断能力（判断并辨别同一新闻事件中的诸多新闻元素哪一个重要的能力）。 附件2 成都市生育津贴拨付申请表 单位名称（盖章）：单位编码： 单位经办人：申请时间：年月日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而 未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。 ②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次 月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人
事实的分析判断能力（判断并辨别同一新闻事件中的诸多新闻元素哪一个重要的能力）。 办理。 ④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为： https://www.360docs.net/doc/ab14885311.html, 附件3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称: 单位编码：
生育保险报销介绍信写法及模板
( 介绍信) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-056301 生育保险报销介绍信写法及模Writing method and template of introduction letter for maternity
条据书信| Article Letter 介绍信生育保险报销介绍信写法及模板 第一行介绍信三个字居中。第二行不空格写某某市医保局医保办：第三行空两格写“今有我单位xx通知前去办理生育保险报销业务，报销人信息：姓名：身份证号”。第四行空两格写望接洽。然后留下单位社保登记证编号和公司名称，印公司印章即可。 那么，除了介绍信意外，生育保险报销还需要携带哪些材料呢?首先要有计划生育服务手册，这个手册要提供原件和复印件。如果户口不在本省，并且受到准许可以生一胎的，提供一份全国统一的流动人口婚育证明即可。此外，关于婴儿要提供医院开具的出生证明，如果婴儿死亡也要提供死亡证明。报销中一项必不可少的就是医疗费的收取原件，其中包含产前检查的这部分费用收据也是要提供的。加盖医院公章的住院病历的第一页以及医嘱单也就是处方单的复印件要提供。加入出生时出现了生育并发症，则需要提供住院记录或是出院记录以及住院期间的费用明细清单。女职工还要提供一个本人的银行存折或是卡账号，银行应当是生育保险金开户所在的银行，将这些复印件一并提交。 各地的生育保险报销政策不太一样，但是主要都是一些需要提交的材料，然后拿着单位的介绍信，就可以办理报销手续了。另外，生育保险也报销计划生育费用，如果女职工发生了引产、流产等费用，也是要提供介绍信、计划生育服务手册、医疗费收据、手术证明、病例、账户信息等，和一样的流程报销计划生育 第2页
生育保险待遇申请表doc
生育保险待遇申请表 编号：基 参保人姓名身份证号 本性别联系电话 情单位社保工作码工作单位 况 生育 / 就诊时间医院名称 □妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（阴式产） 申费用补贴□妊娠 3（含）至 7 个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠 请 □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） 项计划生育 □ 绝育手术 目手术补贴 □ 输卵管或输精管复通 生育其他□ 宫外孕（保守治疗） 费用补贴□ 宫外孕（手术治疗） □ 男性职工申请配偶姓名身份证号 特□ 生育并发症并发症 1并发症 2 殊 □ 非定点医疗机构□ 异地□ 延期□ 其他情况 情 情况简述： 况 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委 托本人委托先生 / 女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险 办 待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。 理 委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□ 现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日以下由工作人员填写 □ 申请人身份证（原件及 2 份复印件）□ 转账声明（转账支付应备）□ 门诊病历（报销生育费用可不提供）□ 申请人存折或银行卡（转账支付应备） 提□ 住院病历首页及出院记录（复印原件）□ 代办人身份证（委托办理应备）□ 诊断证明（原件）□ 配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备） 供 □ 汇总费用清单（原件）□ 配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资 □ 报销票据（原件）□ 异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料 □ 独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□ 其他材料（其他特殊情况应备）□ 出生证（原件及复印件） 社保中心签收人年月日 审核人复核人 年月日年月日说明： 1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份； 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
生育保险报销申请报告范本
Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and form future countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 生育保险报销申请报告
编号：FS-DY-20709 生育保险报销申请报告 生育保险报销申请书一： 深圳市社会保险基金管理局xx分局： 本人xxx系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：xxxxxxx;电脑号：xxxxxxx)，20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人：(签字) 申请时间：20xx年x月x日 生育保险报销申请书二：
xx市社会保险基金管理局xx分局： 兹有本人xxx，身份证号码xxxxxx，配偶xxx，身份证号码xxxxxx,因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用，特申请以男方名义报销生育医疗费用。 申请人:xxx 申请日期xxxxx 生育保险报销申请书三： xxxxx险基金管理中心： 本人系xx县xx镇xx村xx组人，现在xxxxx公司上班初婚现有身孕，特向贵部门申请生育保险，请领导给予批准和在繁忙之中给予办理相关手续，谢谢! 特此申请 申请人：xxx 20xx年x月x日 公司证明 我公司的员工xxx，身份证号：xxxxxxxxxxx，初婚第一胎符合计划生育且已参加生育保险。 单位名称：xxxxx
全部表格成都市生育保险报销相关表格
全部表格成都市生育保险报销相关表格 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 生育津贴申请人次合计： 单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日 备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
附件2 成都市生育津贴拨付申请表 单位经办人：申请时间：年月日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。 ②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。 ④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为： 附件3
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称:单位编码： 填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多 个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。 附件4 成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表
生育保险医疗费用申请表
深圳市生育保险医疗费用申请表编号： 职工 姓名身份证件号码 申请 社会保障卡号联系电话基 本 职工姓名身份证件号码 信 未就 息职工 业配身份证件号码 姓名 偶申 请社会保障卡号联系电话 申 生育医疗□产前检查□终止妊娠 请□单胎顺产□单胎难产（含剖宫产）费用 项□多胎分娩（胞胎） 目□放置、取出宫内节育器□流产术（压吸宫） （ 计划生育□流产术（钳刮术）□中期妊娠引产术 可□药物流产□皮下埋植术 手术 多□输卵管结扎术□输精管结扎术 选）□输卵管复通术□输精管复通术 支 开户银行开户名银行帐号 付 信本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 息申请人签名：年月日 委非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：本人委托先生 / 女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系 托 电话为。 办 理 委托人签名：年月日代办人签名：年月日说明： 1、职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信 息填“职工未就业配偶申请”栏； 2、职工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的 提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检 查及分娩的提供）、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件； 3、职工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障 卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、 符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、失业登记证明（非本市户籍的提供）、申请人 存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明，验原件留复印件； 5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情 况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；6、填表人对所填内容的真实性、 准确性负责。
生育保险定点申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）：填表日期： 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请温馨提示 申办条件与人员范围： 参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。 申办时间： 一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前； 二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。 生育就医确认申办所需资料： 一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）； 二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件； 三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）； 四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件； 五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。 此外，以下特殊情形还需提供相应资料： 异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份 参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。 参保男职工未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效的本市失业登记证件；③户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）。
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版全部表格格成都市生育保险报销相关表格格 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 生育津贴申请人次合计：生育津贴申请金额合计： 单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日 备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都 市生育津贴拨付表》为准。
附件2 成都市生育津贴拨付申请表 单位经办人：申请时间：年月日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡 联网结算，而 未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本 人或委托他人 办理。 ④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的 先后顺序进行 填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为： 附件3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称:单位编码：
填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编 码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写 多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。 附件4 成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明 该表必须机打,不能手工填写 1.“单位名称,公章,”,不填。 2、“社保登记号”,不填。 3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。 4、“参保时间”,不填。 5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。 6、“手册号”,不填。 7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”,不填。 10、“胎数”,不填。 11、“难产”,不填。 12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。 13、“报销单据数”,不填。 14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。 15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费
用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。 项目类别涉及范围 西药费西药 中药费中成药、中草药 常规检查、核磁、CT、胶片、 检查费 B超、放射、病理费 治疗费、输氧费、手术费、护 治疗费 理费、输血费、注射 化验费化验 材料费材料费 医事服务费医事服务费 其他、诊疗费,小票,、诊察 其他费、留观床位费、取暖费、陪 护费 16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。 17、“付费项目”,不填。 18、“单位经办人员”,不填。 19“电话”,不填。 20、“申报日期”,不填。 21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。
生育险申请表
生育保险待遇申请表 编号：基本情况参保人姓名身份证号 性别联系电话单位社保工作码工作单位 生育 /就诊时间医院名称 □妊娠7 个月（含）以 上分娩或妊娠不满7 个 月早产（剖宫产）□ 妊娠 7 个月（含）以上 生育医疗分娩或妊娠不满7 个月 费用补贴早产（阴式产）□ 妊 娠 3（含）至7 个月自 然流产或人工终止妊娠申请项目□妊娠 3 个月以下自 然流产或人工终止妊娠 □ 放置（取出）宫内节 育器、皮下埋植（取 出）□绝育手术□输 卵管或输精管复通 □ 宫外孕（保守治疗） □宫外孕（手术治 疗） □男性职工申请 配偶姓名 身份证号 □生育并发症并 发症1并发 特殊情况 症 2 □非定点医疗机构 □异地□延期□ 其他情况 情况简述： 非申请人亲自办理须填写 以下内容。在此栏填写内 容并签名即视为委托授权 委托办理 生效（不委托他人办理者 请划“/ ）”： 本人委托先生 /
女士（身份证件号 码）前往贵中心办理生育保险 待遇申请的有关事 宜，代办人联系电话 支付方式选择：□转账 □现金 本人对以上所提供的 信息确认无误并已知 晓相关情况。申请人签名年月日 以下由工作人员填写 提供资料为。 委托人签名 年月日代办人签 名年月 日 □ 申请人身份证转账声明 □ （原件及 2份复印（转账支付应备） 件）□ 申请人存折或银行卡 □门诊病历（报销（转账支付应备） 生育费用可不提供）□代办人身份证 □（委托办理应备）住院病历首页及出院 记录（复印原件）□ 配偶身份证及结婚证 □诊断证明（男性职工申请应（原件）备） □ 汇总费用清单配偶就业情况证明 □ （原件）（男性职工申请应 □报销票据备） （原件）□ 异地定点医疗机构证 □明（异地生育应独生子女证或计划生 育证明（原件及复印备） 件）□ （其 其他材料 □ （原 他特殊情况应备） 出生证 件及复印件） 审核人复核人 月日月日 说明： 1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份； 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
2019二胎生育保险报销申报材料
2019二胎生育保险报销申报材料 一、用人单位需要提交的申报材料： 1、社会保险登记表; 2、参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表; 3、企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表。 二、生育女职工需要提交的申报材料： 1、计划生育部门签发的计划生育证明; 2、医疗部门出具的婴儿出生证明; 3、生育女职工、计划生育手术职工本人身份证; 4、企业职工生育医疗证审领表; 5、企业职工计划生育手术医疗证申领表; 6、企业职工生育医药费报销申请单; 7、企业职工生育保险待遇核准结算表; 8、企业职工生育保险外地就医申请表; 9、生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料; 10、收款收据。 三、配偶生育的男职工需要提交的材料： 1、计划生育部门签发的计划生育证明;
2、医疗部门出具的婴儿出生证明; 3、男职工本人身份证; 四、要注意的是： 1、生育医疗费，应当在女职工妊娠至生育或者终止妊娠前申办; 2、生育津贴、一次性分娩营养补助费和异地就医的生育医疗费，应当在女 职工生育或者终止妊娠后1年内申办; 3、计划生育手术费用，应当在手术前申办; 4、男职工假期津贴，应当在其配偶生育后1年内申办; 5、逾期申办的，社会保险经办机构不予受理; 6、用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育 保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照所在统筹地区的待遇项目 和标准支付。 五、二胎生育险报销标准 针对生育保险中的保障项目的不同生育保险报销标准也不一样，报销项目 包括生育津贴、生育医疗费和实施计划生育手术费用。具体的二胎生育险报销 标准有以下五个方面： 1.生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿，生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。补偿标准为： 女职工妊娠7个月以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴;多胞胎生育的，每多生 一个婴儿，增加半个月的生育津贴;妊娠3个月以上、7个月以下流产、引产的，
2017最新版-(全部表格)成都市生育保险报销相关表格附件
. 附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 生育津贴申请人次合计： 单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日 备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。 .
附件2 成都市生育津贴拨付申请表 单位经办人：申请时间：年月日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。 ②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。 ④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为： https://www.360docs.net/doc/ab14885311.html,
附件3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称: 单位编码： 填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个 号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。
2017最新版-(全部表格)成都市生育保险报销相关表格
2017最新版-(全部表格)成都市生育保险报销相关表格 附件 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 生育津贴申请人次合计： 单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日 备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。 - 2 -
附件2 成都市生育津贴拨付申请表 单位经办人：申请时间：年月日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算， 而 未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。 ②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他 人 办理。 ④ 填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进 行 填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：
https://www.360docs.net/doc/ab14885311.html, 附件3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称: 单位编码： 填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写 多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。