病案首页填报存在问题

病案首页存在问题：

1.现居地址、户口地址、联系人地址为必填项目，单位地址为选填项目，选填项目不填可能导致扣分，地址填写必须清晰明确包括省市县。如：四川省成都市彭州市天彭镇朝阳中路8组58号。

存在问题：地址填写不明确，如：彭州市天彭镇朝阳中路8组58号，无省市地址，导致无法保存或扣分。

2.邮政编码为必填项目。

存在问题：现居地址、户口地址、联系人地址邮政编码漏填，导致无法保存。

3.入院途径为必填项目。

存在问题：入院途径漏填，导致无法保持。

4.身份证、出生日期为必填项目。

存在问题：身份证错误或漏填，出生日期与身份证不一致，导致无法保存。

5.出院诊断为必填项目。

存在问题：出院诊断后面不能加上“？”等符号。如：“器质性精神障碍？”会导致出院诊断错误。

6.出院诊断中有损伤、中毒等情况，损伤、中毒的外部因素为必填项目。如：出院诊断：“皮肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：“行人在非交通事故中的损伤”

存在问题：损伤、中毒的外部因素漏填。如：出院诊断：“皮

肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：（）。损伤、中毒的外部因素未填导致无法保存。

7.出院诊断中有瘤、癌等情况，病理诊断为必填项目，病理号为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“？”

存在问题：病理诊断与病理号未填，导致无法保存或扣分。如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“”。

8.一般医疗服务费为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。存在问题：一般医疗服务费未填，住院天数>1，一般医疗服务费>0，咨询了其他医院的老师：“一般医疗服务费填1，可以从检查费或其他费等费用中扣1，总费用不变。”

如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。

9.咨询了其他医院的老师：因我院无手术室，手术类？第一排全部填（-），因病案首页管理平台上无法更改，也未显示是否填写，只能尝试在医生工作站或护士工作站上是否能填写，老师建议这次不填，等分数出来以后，看是否有扣分，在决定是否填写。

上图为病案首页管理平台第二页手术类截图，图中红色表示错误，蓝色表示正确。

住院病案首页填写规范

. 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当

中医住院病案首页数据填写质量规范暂行

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当1 / 7 统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版 ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的

浅谈病案信息利用存在问题与人性化服务策略

浅谈病案信息利用存在问题与人性化服务策略发表时间：2018-05-03T09:57:47.497Z 来源：《中国医学人文》2018年第2期作者：王玉凤 [导读] 病案信息作为医院最重要的医疗资料之一，加强对其的管理能有效防止医疗纠纷的发生。七台河七煤医院 154600 摘要：目的对病案信息利用时存在的问题进行探讨，并研究出人性化利用病案的服务策略，保证病案信息利用的健康发展。方法对我院2010年1月～2012年12月的病案信息进行回顾性分析，并总结其中的问题；对人性化服务提出相应的策略。结果 3年来，病案信息的应用除了用于临床医疗、医疗管理外，科学、教研对于病案信息的利用呈逐年增长的趋势，其中2012年相比2010年及2011年复印数量均出现明显的上升（P<0.01）；2012年相比2010年及2011年患者复印病案的例数明显增加（P<0.01），且2012年相比2010年及2011年复印病案用于保险行业的例数也显著上升（P<0.01），差异有统计学意义。结论病案信息作为医院最重要的医疗资料之一，加强对其的管理能有效防止医疗纠纷的发生，安全、科学、规范、合理的利用病案信息，在医院人性化服务中显得尤为重要。关键词：病案信息；利用；问题；人性化服务 Abstract: Objective To explore the problems existing in the utilization of medical record information, and research the service strategy of humanized utilization of medical records, so as to ensure the healthy development of medical record information utilization. Methods the medical record information of our hospital from January 2010 to December 2012 was analyzed retrospectively, and the problems were summarized, and corresponding strategies for humanized service were put forward. The results of 3 years, the medical record information except for the application of clinical medicine, medical management, scientific research, for the use of medical record information is increasing year by year, which in 2012 and 2011 compared to 2010 the number of copies were increased significantly (P<0.01); the number of cases in 2012 compared to 2010 and 2011 were significantly increased (P<0.01 medical record copy), and in 2012 compared to 2010 and 2011 the number of cases for copying the medical records of the insurance industry also increased significantly (P<0.01), the difference was statistically significant. Conclusion medical record information is one of the most important medical data in hospitals. Strengthening management can effectively prevent the occurrence of medical disputes. It is particularly important to use medical record information safely, scientifically, rationally and reasonably in hospital's humanized service. Key words: medical record information; utilization; problems; humanized service 随着我国全民医保工作的不断开展、《医疗机构病案管理规定》的颁布、患者在法律及健康意识上的不断加强，造成病案信息广泛的被应用，因此也获得了相应的开发。如何提高病案信息服务工作者的服务质量，为患者及家属提供个性化的服务，并在整个服务过程中展现人文精神，是现阶段病案信息工作者立志实现的目标[1]。人性化服务是一种主动式、零距离的服务模式，整个病案室不仅作为医院对内的重要办公部门，同时也是对外的重要窗口，病案管理工作的优质程度直接影响了对患者的人性化服务。我院将近3年来的病案信息进行了回顾与总结，现将结果整理如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2015年1月～2017年12月的病案信息情况进行分析总结，尤其是对病案复印情况进行统计学分析。 1.2病案信息利用时存在的问题 1.2.1患者及家属落后的观念部分患者及家属在到病案科调取病案进行使用时由于不了解复印的程序与管理人员发生矛盾，认为自己本身在院就诊，无需任何证件就能直接对病案进行调取复印。患者在进行病案调取的同时对于可复印的内容也全然不知，认为自己想要的内容都可进行复印，但卫生部明确规定病程记录等主管资料禁止复印[2]。 1.2.2医务工作者病案意识差①由于医务工作者工作繁忙，有时在需要进行病案借阅时，委派实习同学或进修生到病案室进行借阅，但并未办理相关手续，病案管理人员并不会将病案借出；②医务人员利用职务的便利帮助院外人员将病案借出到院外就诊或是私自进行复印，一旦遭到病案管理人员的拒绝，便会与其发生矛盾；③外调的病案归档时间不及时，由于各种原因造成病历无法按时上交，一旦有患者及家属对病案资料提出查阅或复印时，而医院无法提供相应的解释时，申请人就会对病案管理人员的服务质量提出质疑；④病案室自身原因，对于病案的复印具有较强的随机性，同时对于单位时间内的复印量无法预见、复印工作处于被动状态，在寻找病案以及复印病案时等待时间过长，患者满意度降低。 1.3统计学处理数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P<0.05表示有统计学意义。 2 结果 2.1 3年来病案资料复印情况比较 3年来，病案信息的应用除了用于临床医疗、医疗管理外，科学、教研对于病案信息的利用呈逐年增长的趋势。 2.2 3年来病案资料复印情况分析 3年来，病案信息越来越多的应用到患者个人健康档案的建立、就诊、复诊、转院，社会医疗保障系统，保险行业，公检法部门，行政管理部门，出生证明，出境证明等，部分甚至作为法律事务的依据。 3 讨论 3.1病案信息人性化服务的策略 3.1.1转变观念，提高认知对于人性化服务的新形势应当主动适应，摒弃既往的思维定势，并重新树立以用户为主的理念，将被动的服务转化为主动的服务，把既往封闭式的单一服务转化为开放性的综合服务，为现代化病案信息服务提供良好的管理基础，将用户的满意程度作为行为的最终准则[3]。 3.1.2加强基础设施的建设①改善接待环境，将接待空间进行充分的利用，从入口到各个部门，合理的规划服务设施，并设置对内借阅处与对外接待处。为来访人员提供饮水用具，可在办公区域摆放绿色植物，装裱文字宣传等。②在病案室的入口以及走廊处设置宣传区域，将有关的病案知识，国家对于病案管理的相关管理规定，病案借阅及复印的工作流程等进行宣传。 3.1.3全方位进行高质量服务①尊重用户的人格尊严：病案管理人员每日需要面多大量的来访人员，对于来访人员的态度会直接影响到其情绪，同时还与服务态度及医院的形象密切相关[4]。尊重用户的隐私权与知情权，不可将患者的隐私作为笑话传播；②与每一位来访用户建立信任以及平等的态度：作为病案管理人员不可以貌取人、厚此薄彼，需要平等的相信及对待每一位用户；③规范使用礼貌用语：热

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

病案首页督导检查存在问题的整改报告

病案首页督导检查存在问题的整改报告成都市卫生和计划生育委员会医政处：我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：一、存在问题： 1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。 2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。 3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。 4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。

5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。 6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。 7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。二、整改措施：检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施： 1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。 2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。 3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学

住院病案首页数据填写质量规范 (2)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

病案首页填写说明

住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

住院病案首页填写说明

住院病案首页填写说明 1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。按真实情况选择其中1种填写。 3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。 5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。 6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。 8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶按真实情况选择其中1项，不可不选。 9、现住地址：不可空缺。 10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇） xx村（xx街道xx组）。 11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。 12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情况填写。 14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。 15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般）危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：指除危、急情况以外的其它情况。 17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。 18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 19、血型：不能为空。 20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。 Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好。 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳。 Ⅰ/丙：无菌切口/切口愈合化脓。 Ⅱ/甲：沾染切口/切口愈合良好。 Ⅱ/乙：沾染切口/切口愈合欠佳。 Ⅱ/丙：沾染切口/切口愈合化脓。 Ⅲ/甲：感染切口/切口愈合良好。 Ⅲ/乙：感染切口/切口愈合欠佳。 Ⅲ/丙：感染切口/切口愈合化脓。 21：做病理住院切片的，一定要填写病理诊断。 22：诊断符合情况：门诊与住院，入院与出院，不能为空；有手术的要填写手术前与手术后符合情况做病理的要有临床与病理符合情况。 23、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡的，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 24、出院费用不能为0。

病案首页填写存在的问题及对策探讨

内容摘要：作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜【关键词】病案首页 ; 问题 ; 对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容[1]。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四部分，本文对我院2010年1～3月病案首页填写中存在的问题进行了分析，并针对问题提出相应的对策。 1 常见问题分析 1.1 基本信息栏存在的问题 1.1.1 由门诊住院登记处填写的基本信息错误包括姓名填写错误，同音不同字或完全错误的姓名;出生年月日录入错误造成年龄与实际情况出入大;婚姻状况、职业填错;身份证多数未填写;工作单位及地址常写“无”，户口/常住地址未按实际情况填写。 1.1.2 医生填写新版首页增加的医疗付款方式未对应费别或对应关系掌握不准确是否军事训练伤未按规定填写，如军队伤病员军事训练伤未与损伤与中毒的外部原因相对应。 1.2 诊断信息栏中存在的问题 1.2.1 主要诊断选择不准确新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。 1.2.2 诊断名称不规范规范的疾病名应为病因 + 部位 + 病理 + 临床表现，如结核性脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。 1.2.3 诊断栏填写不规范常见问题：一是将数个诊断并列在一排;二是所有诊断均追加填写在主要诊断，其他诊断为空;三是首页出院诊断与最后诊断及出院记录出院诊断不一致或不全一致，少写次要诊断;四是首页确诊日期通常错误默认入院日期，有的疾病由手术或病理结果明确诊断的仍默认为入院日期，造成科室三日确诊率100%。五是出院方式全部为治愈，未严格按照总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》的规定进行疗效判定。将出院方式为好转或未治的填为治愈，将出院方式为其他如分娩、人工流产、计划生育、各种术后状态、整容和体检等填写为治愈，人为提高了治愈好转率。 1.2.4 病理诊断栏中存在的问题病历中有病理报告，首页病理诊断栏未填写。而规范化的填写应为：指活体组织检查或外科手术切除的脏器，或尸体所进行的病理组织学诊断[2]。 1.2.5 损伤与中毒的外部原因栏中存在的问题在icd-10编码中s00.001—t98.311的疾病，损伤与中毒的外部原因未填写或填写原因笼统均为“意外损伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行icd-10编码。分为六类：(1)运输事故;(2)意外中毒;(3)意外跌落;(4)意外的机械窒息;(5)自杀;(6)其他意外等，都应与病程记录的损伤中毒原因一致，详细到具

住院病案首页数据质量管理与控制指标

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和 n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100% 意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100% 意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100% 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。五、主要诊断编码正确率定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：主要诊断编码正确率= 主要诊断编码正确的病案数检查出院病案总数×100% 意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。六、其他诊断编码正确率定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：其他诊断编码正确率= 其他诊断编码正确的病案数检

新病案首页填写范例及填写说明

大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在

病案首页填写存在的问题及对策探讨

病案首页填写存在的问题及对策探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜【关键词】病案首页 ; 问题 ; 对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容[1]。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四部分，本文对我院2010年1～3月病案首页填写中存在的问题进行了分析，并针对问题提出相应的对策。 1 常见问题分析 1.1 基本信息栏存在的问题 1.1.1 由门诊住院登记处填写的基本信息错误包括姓名填写错误，同音不同字或完全错误的姓名;出生年月日录入错误造成年龄与实际情况出入大;婚姻状况、职业填错;身份证多数未填写;工作单位

及地址常写“无”，户口/常住地址未按实际情况填写。 1.1.2 医生填写新版首页增加的医疗付款方式未对应费别或对应关系掌握不准确是否军事训练伤未按规定填写，如军队伤病员军事训练伤未与损伤与中毒的外部原因相对应。 1.2 诊断信息栏中存在的问题 1.2.1 主要诊断选择不准确新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。 1.2.2 诊断名称不规范规范的疾病名应为病因 + 部位 + 病理+ 临床表现，如结核性脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。 1.2.3 诊断栏填写不规范常见问题：一是将数个诊断并列在一排;二是所有诊断均追加填写在主要诊断，其他诊断为空;三是首页出

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率

定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病

病案首页填写要求

病案首页填写要求病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统操作指南（数据上报员适用）中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统产品文档文档名称：数据上报员操作指南文档版本：程序版本：完成时间：2015年8月说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。中国中医科学院中医药数据中心

地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0

目录国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。在线交流............................................ 错误!未定义书签。通知................................................ 错误!未定义书签。