健康评估第六章辅导

健康评估第六章辅导

第六章社会评估

第一节概述

[学习要求] 通过本节学习，掌握社会评估的内容和方法，熟悉社会评估的目的。社会是人类存在和发展的必然条件。从构成上看，社会主要由环境、人口和文化等要素组成。环境是人类赖以生存和发展的物质条件的总和，包括物理环境和社会环境。文化是人类活动所创造的非自然状态的一切物质和精神财富的总和，包括语言、习俗、规范、价值观、信念和信仰等。从规模上看，社会可小至一个家庭，大至一座城市、一个国家。当然，人类绝非孤立静止地存在于社会，而是多种社会关系的连接点，通过承担各种社会角色参与社会互动。对个体社会属性的评估应该包括其社会角色、文化、所属家庭以及所处的环境。心理评估中的交谈、观察、量表评定等方法均可用于社会评估。

第二节角色与角色适应评估

[学习要求] 通过本节学习，要求掌握角色与角色适应的评估内容和方法；熟悉角色的定义和分类，角色适应不良的定义、类型和表现，病人角色的特点、病人角色适应不良的类型及影响因素。了解角色与互补角色，角色的形成，与角色与角色适应相关的护理诊断。

一、角色适应不良角色适应不良发生于个体的角色表现与角色期望不协调或无法达到角色期望的要求时，是由来自社会系统的外在压力所引起的主观情绪反应。

（一）角色适应不良的类型

1.角色冲突为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾。

2.角色模糊是指个体对角色期望不明确而知道承担这个角色所致的不适应反应。

3.角色负荷过重和角色负荷不足角色负荷过重是指个体角色行为难以达到过高的角色期望。角色负荷不足则是对个体的角色期望过低，不能完全发挥其能力。角色负荷过重或不足是相对的，与个体的知识、技能、经历、观念以及动机是否与角色需求吻合有关。

4.角色匹配不当是指个体的自我概念、自我价值观或自我能力与其角色期望不匹配。

（二）角色适应不良的表现角色适应不良时可发生角色紧张，在生理方面表现为疲乏、头痛、头晕、睡眠障碍、心率加快、心律异常、血压升高等症状和体征；在心理方面表现为焦虑、紧张、易激惹、抑郁、自责或绝望等不良情绪。

二、病人角色患病后的个体以病人的行为要求约束自己，从而无可选择地进入病人角色，原有的社会角色被部分或全部替代。

（一）病人角色的特征

1．脱离或部分脱离日常生活中的其他角色，减轻或免除相应的责任和义务。其程度取决于病人的病情、责任心及其支持系统的帮助水平。

2．病人处于一种需要照顾的状态，对自身疾病不负责任。

3．有积极配合治疗护理和恢复健康的义务，如病人应根据要求休息、禁食、服药或注射等。

4．有寻求健康保健信息、享受健康服务、知情同意和要求保密的权利。

（二）病人角色适应不良的类型由于病人角色的不可选择性，个体在进入或脱离病人角色过程中，常发生角色适应不良，常见的类型有：1．病人角色冲突指个体在适应病人角色过程中与其常态下的各种角色发生的心理和行为上的冲突与矛盾。如某科研工作者住院期间因担心工作不能完成而擅自回单位工作，致使其得不到应有的休息而影响康复，就是典型的病人角色冲突。

2．病人角色缺如指个体患病后未能进入病人角色，不能正视自己的疾病或不承认自己有病，以致不能很好地配合治疗和护理。多见于年轻人、初诊为癌症或其他预后不良疾病的病人。

3．病人角色强化指当个体已恢复健康，需从病人角色向常态角色转变时，仍沉溺于病人角色，对自我能力怀疑，对常态下承担的角色感到恐惧。表现为多疑、依赖、退缩，对恢复正常生活缺乏信心。

4．病人角色消退指某种原因迫使已适应病人角色的个体转入常态角色，在承担相应的义务和责任时，使已具有的病人角色行为退化，甚至消失。如患病的母亲，因孩子突然患病住院而承担起照顾孩子的责任，此时其母亲角色上升为第一位，原有的病人角色则消退。

（三）病人角色适应的影响因素

1.年龄年龄是影响病人角色适应的重要因素。年轻人对病人角色相对淡漠，而老年人则容易发生病人角色强化。

2.性别女性病人比男性病人更容易发生病人角色冲突、病人角色消退等角色适应不良。

3.经济状况经济状况差的病人容易出现病人角色缺如或病人角色消退。

4.家庭、社会支持系统家庭、社会支持系统强的病人多能较快地适应病人角色。

5.其他病人角色适应还与环境、人际关系、病室气氛等有关。良好、融洽的护患关系是病人角色适应的有利因素。

三、角色功能的评估角色与角色适应的评估以问诊和观察为主，必要时辅以体格检查。

（一）问诊通过问诊了解个体在家庭、工作和社会生活中所承担的角色、对角色的感知与满意情况，以及有无角色适应不良。

1.角色数量与任务从事什么职业及担任什么职务?目前在家庭单位或社会中所承担的角色与任务有哪些?

2.角色感知询问个体对自己所承担的角色数量与责任是否适当的评价可了解其的角色感知。是否清楚自己的角色权利和义务？觉得自己所承担的角色数量和责任是否合适？

3.角色满意度询问个体对自己的角色的满意情况，与自己的角色期望是否相符等，以了解有否角色适应不良。对自己的角色表现是否满意？与自己的角色期望是否相符？

4.角色紧张询问患者有无角色紧张的心理和生理表现。是否感到压力很大、不能胜任？是否感到紧张、焦虑和抑郁？是否感到疲劳、经常性头痛和失眠？问诊过程中应注意患者有关角色适应不良的叙述，并判断其类型，如“我觉得我的时间不够用”、“我感到很疲劳”等多提示角色负荷过重，“我因为工作而没有很好地照料患病的孩子”常提示角色冲突。

（二）观察主要观察内容为患者有无角色适应不良的心理、生理反应。如是否经常感到疲乏、头痛和失眠等，或出现焦虑、紧张、愤怒、沮丧失望等表情。

第三节文化评估

[学习要求] 通过本节学习，要求掌握文化的评估内容和方法；熟悉文化的定义、特性，文化要素的组成、定义及与健康的关系，文化休克的定义、分期与表现。了解文化评估在健康评估中的重要性，及相关的护理诊断。

一、病人文化休克

（一）文化休克的定义文化休克指人们生活在陌生文化环境中所产生的迷惑与失落的经历。常发生于个体从熟悉的环境到陌生的环境，由于沟通障碍、日常活动改变、风俗习惯及态度、信仰的差异而产生的生理、心理适应不良。对于住院病人，医院就是一个陌生的环境。与家人分离、缺乏沟通、日常活动改变、对疾病和治疗的恐惧等可导致住院病人发生文化休克。

（二）文化休克的分期与表现

1.陌生期病人刚入院，对医生、护士、环境、自己将要接受的检查或治疗都很陌生，还可能会一下接触许多新名词，如备皮、X线胸部透视，核磁共振等，都会使病人感到迷茫。

2.觉醒期病人开始意识到自己将住院一段时间，对疾病和治疗转为担忧，因思念家人而焦虑，因不得不改变自己的生活习惯而产生受挫折感。此期住院病人文化休克表现最突出，可有失眠、食欲下降、焦虑、恐惧、沮丧、绝望等反应。

3.适应期经过调整，病人开始从生理、心理、精神上适应医院环境。

二、文化的评估文化的评估可通过问诊、观察等方法进行。

（一）问诊

1.价值观价值观存在于潜意识中，其评估比较困难，目前尚无现成评估工具。可通过以下问题获取有关患者价值观的信息。通常情况下，什么对你最重要?遇到困难时你是如何看待的?一般从何处寻求力量和帮助?你参加什么组织吗?

2.健康信念与信仰

（1）健康信念Kleinman等人提出的健康信念评估模式是应用最为广泛模式之一，包括十个问题：对你来说，健康指什么?不健康又指什么?通常你在什么情况下才认为自己有病并就医? 你认为导致你健康问题的原因是什么?你怎样、何时发现你有该健康问题的?该健康问题对你的身心造成了哪些影响?严重程度如何?发作时持续时间长还是短?你认为你该接受何种治疗? 你希望通过治疗达到哪些效果?你的病给你带来的主要问题有哪些?对这种病你最害怕什么?

（2）宗教信仰可通过询问患者以下问题对宗教信仰的评估：你有宗教信仰吗?何种类型的宗教信仰?平日你参加哪些宗教活动?住院对你在以上宗教活动参与方面有何影响?内心感受如何?你的宗教信仰对你在住院、检查、治疗、饮食等方面有否特殊限制?

3.习俗

（1）饮食评估者可通过交谈的方式，了解个体的饮食习俗。你平常进食哪些食物?主食为哪些?喜欢的食物又有哪些?有何食物禁忌?你常采用的食物烹调方式有哪些?常用的调味品是什么?每日进几餐?都在哪些时间?你认为哪些食物对健康有益?哪些食物对健康有害?

（2）沟通你讲何种语言?你喜欢的称谓是什么?语言禁忌有哪些?

（3）传统医药：与病人和家属交谈，问其常采用的民间疗法有哪些以及效果如何。

（二）观察评估者可通过观察对个体的饮食习俗进行评估；观察患者与他人交流时的表情、眼神、手势、坐姿等，对其非语言沟通文化进行评估；通过观察病人在医院期间的表现，了解病人有无文化休克的表现。通过观察个体的外表、服饰，有否宗教信仰活动改变或宗教信仰改变，可获取有关个体文化和宗教信仰的信息。宗教信仰活动改变或宗教信仰改变多提示个体存在精神困扰。第四节家庭评估[学习要求] 通过本节学习，要求掌握家庭的评估内容和方法；熟悉家庭结构、家庭功能、家庭资源和家庭压力的定义及组成。了解家庭的定义，常见的家庭类型，家庭生活周期，相关的护理诊断。家庭是个体最重要的生活环境和关系网络，家庭中的许多问题直接或间接地影响着家庭成员的健康。因而家庭评估是了解影响个体健康因素的有效途径之一。

一、家庭结构家庭结构包括家庭人口结构、家庭权力结构、家庭角色结构、家庭沟通过程和家庭价值观。

（一）家庭人口结构也称家庭规模，指家庭的人口组成。按规模和人口特征可分为七类。表---家庭类型及人口特征类型人口特征核心家庭夫妻和其婚生或领养的子女主干家庭核心家庭成员加上夫妻任何一方的直系亲属，如祖父母、外祖父母、叔姑姨舅单亲家庭夫或妻单独一方和其婚生或领养的子女重组家庭再婚夫妻和前夫或(和)前妻的子女，以及婚生或领养的子女无子女家庭仅夫妻两人同居家庭无婚姻关系而长期居住在一起的夫妻和其婚生或领养的子女老年家庭仅老年夫妻

（二）家庭权力结构家庭权利结构指家庭中夫妻间、父母与子女间在影响力、控制力和支配权方面的相互关系。家庭权利结构的一般类型有：①传统权威型②工具权威型③分享权威型④感情权威型。家庭的权利结构并非固定不变，随着家庭生活周期的改变、家庭变故、社会价值观的变化等家庭内外因素的变化，一种家庭权利结构可转化为另一种家庭权利结构。家庭权利结构是护士进行家庭评估后采取家庭干预措施的重要参考资料，必须能确定谁是家庭中的决策者，与之协商，才能有效地提出建议，实施护理干预。

（三）家庭角色结构家庭角色结构是指家庭对每个占有特定位置的家庭成员所期待的行为和规定的家庭权利与义务。每个角色都有特定的权利与义务，如父母有抚养未成年子女的义务，父母也有要求成年子女赡养的权利。家庭中每一个成员承担一个以上角色，如妻子角色，同时也可以承担母亲角色、女儿角色。家庭角色结构受家庭人口结构和价值观的影响，如在单亲家庭，父亲除承担本身角色外，还必须承担母亲角色；一些家庭认为母亲应承担看护孩子的角色，而另一些家庭则认为父亲应承担看护孩子的角色。

（四）家庭沟通过程家庭沟通过程能反映家庭成员间的相互作用与关系，家庭内部沟通良好是家庭和睦和家庭功能正常的保证。家庭内部沟通过程良好一般具有家庭成员间能进行广泛的情感交流；互相尊重对方的感受和信念；能坦诚地讨论个人和社会问题；极少有不宜沟通的领域；家庭根据个体的成长发育水平和需求分配权利等特征。家庭内部沟通过程障碍的特征为：家庭成员自卑；家庭成员以自我为中心，不能理解他人的需求；家庭成员在交流时采用间接和掩饰的方式；家庭内信息的传递是不直接的、含糊的、有矛盾或防御性的。

（五）家庭价值观家庭价值观是指家庭成员对家庭活动的行为准则和生活目标的共同态度和基本信念。它通常不被人们意识到，却影响着每个家庭成员的思维和行为方式。价值观也在有意无意中将家庭成员紧密联系在一起，指导家人的行为。

二、家庭的评估

（一）问诊重点为患者的家庭类型、生活周期与家庭结构。

1．家庭类型询问患者家庭的人口组成，确定其家庭类型。你的家庭有多少人？人口组成怎样？

2．家庭生活周期通过询问，确定家庭所处的生活周期。能否告诉我你结婚多久了？有孩子吗？多大了？然后根据家庭生活周期的不同阶段，按下列提纲进行问诊：新婚家庭：你与配偶关系如何？彼此适应，相处和睦吗？有婴幼儿家庭：初为人父/母感觉如何？在经济和照顾孩子方面有压力吗？有学龄前、学龄儿童家庭：孩子上幼儿园/小学了吗？在教育和培养孩子成长方面，作为家长，你们做了哪些，是如何做的？孩子在家里、幼儿园/学校表现如何？有青少年家庭：孩子处于青春期，你们经常与孩子沟通吗？在孩子与异性交往、学习、为人等方面你们做了哪些，是如何做的？有孩子离家创业及空巢期家庭：孩子长大了，离开家庭，作为父/母，你们有什么感受？适应吗？如感到不适应，你们采取了什么措施进行调节？老年期家庭：能否告诉我你退休了吗？退休几年了？习惯吗？平时都做些什么？爱人身体如何？

3．家庭结构（1）权利结构：询问家庭的决策过程。家里大事小事通常由谁做主?家里有麻烦时，通常由谁提出意见和解决办法? （2）角色结构：询问家庭中各成员所承担的角色。家庭中各成员所承担的角色是什么？家庭各成员的角色行为是否符合家庭的角色期望？是否有成员存在角色适应不良？(3)沟通过程：了解家庭内部沟通过程是否良好。评估时应结合对家庭成员间的语言和非语言沟通行为的观察加以综合分析。你的家庭和睦、快乐吗?大家有想法或要求是否直截了当地提出来?听者是否认真? (4)价值观：了解家庭成员日常生活的规范和行为方式。家庭最主要的日常生活规范有哪些？家庭成员的主要行为方式如何？如何看待吸烟、酗酒等生活行为？家庭是否倡导成员间相互支持、关爱、个人利益服从家庭整体利益？

（二）观察主要内容为观察和检查家庭沟通过程，了解家庭内部的关系，有无家庭关系不良的表现。在与家庭接触过程中，应观察是谁在回答问题，谁作决定，而谁一直保持沉默，以及家庭各成员的情绪。家庭关系不良可有以下现象：①在家庭成员交流过程中，频繁出现敌对性或伤害性语言；②家庭成员过于严肃，家庭规矩过于严格；③所有问题均是由某一家庭成员回答，而其他成员只是附和；④家庭成员间很少交流意见；⑤家庭内部有家庭成员被忽视。如果评估对象为家庭中某一成员，应重点观察其与其他家庭成员间的交往方式。如是否积极地表达自己的想法，是否与其他成员有充分的目光交流，是否允许他人发表意见等。

（三）量表评定可采用评定量表对患者家庭功能状况及其可从家庭中可获得的支持情况进行测评。常用的评定量表有Procidano与Heller的家庭支持量表和Smilkstein的家庭功能量表。

第五节环境评估

[学习要求] 通过本节学习，要求掌握环境的评估内容和方法；熟悉环境的定义和组成；了解相关的护理诊断。环境涉及围绕个体的物理环境和

社会环境，可影响个体的身心健康，是健康评估不可缺少的部分。

一、环境的评估通常采用问诊、实地考察和量表评定等方法对环境进行评估。

二、（一）问诊通过问诊了解是否存在影响患者健康的物理环境和社会环境因素。

1.物理环境（1）家庭环境请问你居住的是否整洁、明亮？空气是否流通、新鲜？家庭中有无影响健康的危险因素？（2）工作环境工作场所是否整洁、明亮？工作场所中有无影响健康的危险因素？是否采用防护措施？

2.社会环境（1）经济能否告诉我你的经济来源有哪些?单位工资福利如何?你觉得你的收入够用吗？家庭经济来源有哪些?是否有失业、待业人员?医疗费用支付的形式是什么?有何困难? （2）教育水平你的文化程度是什么？是否具备健康照顾所需的知识与技能？（3）生活方式你在饮食、睡眠、活动、娱乐等方面有什么习惯和爱好？是否吸烟、酗酒？如果是，每天的量是多少？（4）社会关系与社会支持家庭成员间关系是否稳定？家庭成员是否彼此尊重？与同事、领导的关系如何？家庭成员及同事是否能提供患者所需的支持与帮助？对住院病人还应询问以下问题：同病室的人员数有多少？你与病友、医生、护士的关系如何？是否获得及时有效的治疗？是否得到应有的尊重与关怀？各种合理需求是否被及时满足？病室医生、护士的数量与质量是否能保证所提供的服务安全有效？

（二）实地考察通过实地考察可补充问诊的不足，全面了解个体所处的工作、家庭或医院环境中是否存在健康危险因素。主要评估内容包括：

1.家庭环境包括：①居住环境：住宅的种类、居住面积、是否整洁、明亮，室内空气是否流通、新鲜，卫生情况如有无蜘蛛网、昆虫等，室内是否有噪音及其强度、家中是否备置冰箱保存食物、有无致敏物质存在等。②家庭安全：电器设备使用是否安全，家庭中清洁剂、杀虫剂、油漆等化学物品贮藏是否妥当，药品有无标记，使用者是否熟悉药物的剂量、用途，有无其他不安全因素存在如楼梯窄小、门窗破损、墙面剥落、开裂、光线昏暗等。

2.工作环境工作场所是否整洁、明亮，有无烟雾、粉尘、化学物、石棉等刺激物，有无废水、废气等污染源，是否存在强噪声、放射线、高温、高压电、裸露电源、电线等危害因素，有否安全作业条例以及是否被理解执行，工作中是否采用防护措施。

3.病室环境病室是否光线明亮、温度和湿度适宜、干净、整洁，无尘、无异味、无臭味，噪声控制是否在允许范围内，地面是否干燥、平整、防滑，有无空调或其他取暖设备，婴儿室有无恒温设备，电源是否妥善安置及使用安全与否，用氧时有无防火、防油、防震标记，药物储藏是否安全可靠等。

（三）量表评定通过跌倒危险因素评估表评估病室中有无引起病人跌倒的危险因素。量表填写以“√”表示存在，“×”表示没有或不适用，“不详”表示资料待查，必要时注明脚注编号。当病人有表中所列的跌倒危险因素时，请填写此表并每周评估1次，直到出院。

表---

跌倒危险因素评估表

科室病室床号姓名住院号医疗诊断项目日期

1 年龄﹥65岁

2 意识障碍（记忆丧失，无方向感，意识混乱）

3 感官视

觉、听觉退化 4 语言障碍 5 过去一年曾经跌倒（共1，2，3次） 6 使用药物（镇静安眠药1，降压药2，降血糖药3，利尿药4，轻泻药5）7 主诉眩晕或有虚弱感8 排泄障碍（需协助如厕）9 活动障碍（需使用助行器1，步态不稳或平衡感差2）10 顺从性差（不听从医护劝告，不寻求他人帮助）护士签名：练习：

1.什么是角色冲突？

答：角色冲突为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾。

2.什么是角色负荷过重？

答：角色负荷过重是指个体角色行为难以达到过高的角色期望。

3.病人角色适应不良的类型及影响因素。

答：（1）病人常见的类型有：病人角色冲突、病人角色缺如、病人角色强化、病人角色消退。（2）病人角色适应的影响因素：年龄、性别、经济状况、家庭、社会支持系统、其他如环境、人际关系、病室气氛等。

4.角色适应不良的定义、常见类型有哪些？

答：（1）角色适应不良是指当个体的角色表现与角色期望不协调或无法达到角色期望的要求时，来自社会系统的外在压力所引起的主观情绪反应。（2）常见类型包括：角色冲突、角色模糊、角色负荷过重和角色负荷不足、角色匹配不当。