重症肝病患者营养治疗中的几点思考

·述评·重症肝病患者营养治疗中的几点思考

孟庆华

随着临床营养学的发展，对危重患者的营养支持并非是单纯地提供营养，更为重要的是使细胞获得所需的营养底物，以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能。但由于缺乏正确的理解及未能给予恰当的营养干预，结果导致患者的病情加重，而危及生命。因此,针对重症肝病患者不同的疾病程度进行综合性的营养状况及能量代谢评估，个体化给予最适当的营养干预方式及三大营养底物的摄入量，应受到临床医师的高度重视,并应逐渐成为肝病治疗中不可缺少的部分。

一、如何早期发现营养不足

什么样的患者需要进行营养支持？Kondrup等[1]提出的基于128个RCT（n=8944）研究报告的营养风险筛查工具（NRS-2002）认为，首先对住院患者进行营养风险筛查，判定是否存在营养风险，再评定营养不足程度，继而制定营养干预方案。营养风险指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险，不是发生营养不良的风险，营养风险发生率高于营养不足发生率。一项对肠外肠内营养支持有营养风险的患者临床结局的影响研究发现，营养支持组感染性并发症的发生率降低，无营养风险的患者接受营养支持对并发症发生率减少无明显影响。国内蒋朱明等[2]应用NRS-2002营养风险筛查对我国东、中、西部13个大城市15098例三级甲等医院住院患者的调查显示，近1/3的患者存在营养风险需要制订营养支持计划。内科患者存在明显的营养支持应用不足，而外科则存在营养支持过度。

在前期研究中，我们发现既往评价营养不足的指标并不完全适合于重症肝病患者，如血清白蛋白、体质指数（BMI）、淋巴细胞计数等。评价肝病患者的营养不足程度，不仅仅是应用SGA （主观全面评定法），还要结合BIA（身体组成测定法）、生化指标等综合评价。对于NRS-2002年营养不良风险筛查，虽用于住院患者，但其营养状况评分中包括BMI、体重变化及膳食摄入改变，对重症肝病患者，特别是出现腹水的患者是否适宜有待进一步研究。

二、重症肝病患者的能量代谢特点给我们的提示

重症肝病患者由于肝功能损害严重，出现物质代谢的异常，影响机体能量代谢，从而引起肝功能进一步恶化。营养和代谢的损害是终末期肝病患者的主要并发症，已成为影响患者预后的一个明确危险因素。影响重症肝病患者的众多预后因素中，糖代谢紊乱已成为其重要因素之一，空腹血糖水平越低，病死率越高[3]。于红卫等[4]研究发现，慢性重型肝炎低血糖的发生与血清IGF-1（insulin-like growth factor-1）值、胰岛素水平密切相关，且空腹血糖水平与糖的氧化利用率呈正相关。Walsh等[5]对16例对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭患者的能量代谢研究发现，尽管出现大量肝细胞坏死，急性肝衰竭的能量消耗仍增加18%，处于高代谢状态，这可能与肝衰竭伴随的全身炎症反应相关。我们对慢性重型肝炎患者能量代谢测定中发现，慢性重型肝炎患者能量代谢主要呈低代谢状态，以脂肪分解为主，糖的氧化利用率与糖摄入量并不呈正相关[6]。虽然胰岛素的分泌量正常或增高，然而葡萄糖转运蛋白或胰岛素受体的作用受到抑制，糖的氧

首都医科大学附属北京佑安医院（邮编100069）

化代谢发生障碍，糖的利用受限，而脂肪氧化的速度为之增快，可达正常速度的200%。还有研究发现，慢性重型肝炎患者夜间禁食晨起空腹时呼吸商（RQ）为全天中最低，三大营养素的氧化率依次为脂肪、蛋白质、碳水化合物[7]。这些研究资料表明，慢性重症肝病患者以脂肪分解为主，此点有别于肝硬化患者的代谢特点。

RQ值反映三大营养底物氧化代谢比例，代谢比例的失衡程度与重症肝病患者的预后密切相关，这是静息能量消耗测定值（REE）所不能替代的。所以，通过大样本、不同病因的重症肝病患者能量代谢特点的研究，形成操作性强的临床评价指标，将对临床医师的指导意义更大。

三、肠黏膜屏障功能在营养支持中的重要性

近年来，有关肠道屏障与肝脏疾病的关系是一个研究热点。缺血/再灌注损伤是肠上皮细胞屏障损伤的主要原因，在肝功能衰竭时，内毒素血症则是导致缺血/再灌注损伤的一个常见原因。研究证明，肝衰竭时产生的TNF-α、TNF-β和IL-4均可影响细菌粘附于肠上皮细胞，其中TNF可增加肠道细菌在肠道上皮的黏附，IL-4作为屏障支持因子减少细菌跨肠上皮的迁移，因此不利于细菌在肠蠕动时的清除[9]。因此，肝衰竭与肠道屏障功能的破坏常互为因果，形成恶性循环，加重机体的病理过程[8~10]。黎介寿等[11]研究显示，肠内营养有利于防止肠道黏膜萎缩、保护肠屏障功能，使营养物质首先经门静脉入肝，在肝内被解毒或被合成，不造成肝功能损害，抑制肠道产生炎性细胞因子，减轻创伤和应激后的全身炎性反应，提示肠内营养的摄入增加有利于肝脏能量代谢的好转。

近年来研究发现，ω-3系列脂肪酸也是肠内营养的重要组成部分。ω-3脂肪酸在人体代谢过程是，人体将摄入的α-亚麻酸（LNA）转化为二十碳五烯酸（EPA），又将EPA转化为二十二六烯酸DHA。α-亚麻酸、EPA、DHA在体内分别发挥着不同的作用。谷氨酰胺(Gln)作为体内最丰富的游离氨基酸，在肠内营养中占有重要位置，有研究将静脉谷氨酰胺增强的肠内营养作为一种新的术后营养治疗方式，应用于肝脏移植术后患者能减少住院时间，降低术后住院费用，有降低术后感染的倾向性[12]。但是Gln不适用于重症肝病患者，因其分解后产生NH3，衰竭的肝脏不足以将其代谢。

四、营养干预的方式及摄入量

目前的临床营养支持，不再局限于为患者提供足量（超量）的营养底物，而是更加关注各种营养物质对机体组织器官代谢的影响及病理生理过程的影响，提倡按照患者的代谢需求与代谢能力提供适当的能量，危重患者可给予“允许性低热卡摄入”。营养干预的方式上，已从传统的静脉高营养，向肠内营养转变，提出了以“免疫营养”为代表的代谢调理营养治疗的新理论。

Owen等[13]报道肝病患者禁食一夜的营养物质底物氧化率与正常人禁食3d的营养物质底物氧化率是相似的，即以脂肪氧化为主。研究表明，夜间加餐可以降低脂肪、蛋白质的氧化率，提高呼吸商[14~17]。我们前期的基础研究发现，慢性重型肝炎死亡组患者碳水化合物氧化率明显低于存活组，而脂肪和蛋白氧化率高于存活组，通过pearson相关分析发现，慢重肝患者疾病的转归与脂肪和蛋白质的氧化率增加相关，脂肪氧化率越高，则预后越差。对慢性重型肝炎患者进行营养干预，给予患者夜间睡前进食富含碳水化合物40～50g的食物，比较睡前进餐和不进餐两组患者物质能量代谢特点的变化，发现睡前进食40～50g富含碳水化合物的食物能够提高糖的氧化利用率，减少脂肪和蛋白的氧化分解。

因此，重症肝病患者睡前进食应以碳水化合物为主或全部，以夜间供能为目的，尽量减少肝脏的合成和（或）分解代谢，剂量40~50g为宜。

营养治疗是治疗重症肝病非常重要的环节之一，患者的合理营养与治疗效果密切相关，对患者进行适当的营养干预，对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高药物疗效和缩短病程均具有积极意义。虽有ASPEN及危重患者营养指导意见[18,19]，但目前国内尚缺少关于重症肝病患者营养支持的指南，重症肝病患者常合并有腹水、双下肢浮肿等现象，对估算摄入量以及计算营养供给均带来问题，营养干预的摄入量及方式等尚需进一步深入研究[20]。但是重视肝病特别是重症肝病患者的营养治疗，其重要的责任之一是让患者将营养支持的理念和方法引入家庭生活，提高生活质量。

参考文献

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[20]于淑清，孟庆华.慢性重型病毒性肝炎患者营养状况分析及营养干预.中国临床营养杂志,2006,14:360-364.

（收稿：2010-05-18）