医师多点执业注册申请审核表

附件

医师多点执业注册申请审核表

姓名：________________________

医师资格类别：_____________________________

医师资格证书编码：_________________________

医师执业证书编码：_________________________

填表时间：年月日

河北省卫生计生委监制

填表说明

1、本表供医师申请多点执业注册时使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

河北省医师多点执业聘用证明

（参考样式）

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计

生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘用 _______________________ 身份证号，第一执业地

点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关

治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限从年月日到

年月日。

特此证明。

机构法定代表人（主要负责人）签字：

（单位公章）

年月日

注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。

2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供

相应说明材料。

医师取消多点执业注册申请表姓名：________________________