医院护理核心制度汇总

护理核心制度

目录

一、护士注册、执业管理制度

二、护理质量管理制度

三、查对制度

四、分级护理制度

五、抢救工作制度

六、护理安全管理制度

七、值班、交接班制度

八、护理文件书写与医疗文件管理制度

九、医嘱执行制度

十、消毒灭菌隔离制度

十一、护理缺陷管理制度

十二、护理查房制度

十三、护理会诊制度

十四、护理病例讨论制度

十五、护理新业务、新技术准入制度

护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1、护士首次注册每年一次：

（1）在中等职业学校、普通高校护理助产专业毕业，取得相应学历证书。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士延续注册每五年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查，严禁非注册护士独立执业和书写护理记录。

护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率100%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥95%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥95%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考

核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、产房、手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

查对制度

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名，并暂时保留用过的空安瓿，抢救结束后经双人核对无误后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对并签名。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不

清楚、不完整者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。使用高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核对并双签字，用后保留安瓿备查；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋（瓶）号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查十对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术安全核查制度

严格执行卫生部《手术安全核查制度》，确保医疗安全。

1、核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）麻醉实施前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同查对并在《手术安全核查表》上签字。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、完整、适用。

3、手术物品查对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）供应室查对制度

1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2、器械、敷料消毒灭菌前，查对包装是否符合要求，标签是否填写规范、完整。

3、器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌指示卡变色情况，并固定位置放置。

4、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

5、收器械时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

6、一次性医疗用品入室时应查对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。

（六）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

分级护理制度

患者入院后，医护人员应根据病情和生活自理能力确定护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

一、特级护理

（一）适用对象

1．对病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂及大手术后的患者；

4.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；

5.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求

1．设专人守护，严密观察病情变化，监测生命体征。

2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.急救药品、器材齐备完好，随时准备抢救。

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.根据医嘱，准确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。护理记录至少1小时记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

6.保持患者舒适和功能体位。

7. 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。

二、一级护理常规

（一）适用对象

1．对病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

（二）护理要求

1．每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2．根据患者病情，测量生命体征。

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.根据患者病情做好护理记录。病情危重的一级护理患者根据医嘱记录出入量，病情记录日间至少2小时一次，夜间至少 4

小时一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。手术患者术后2小时内每30分钟记录一次，术后2——6小时之间每小时记录一次，术后6——12小时之间每2小时记录一次，12小时后记录同其他一级护理病人。自然分娩后产妇2小时内每30分钟记录一次，回病房后6小时内至少有一次记录，有特殊情况随时记录。母婴同室区新生儿按照一级护理记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。

6.提供护理相关的健康指导。

7. 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。

三、二级护理常规

（一）适用对象

对病情稳定，仍需卧床休息的患者；生活部分自理的患者（二）护理要求

1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2．根据患者病情，测量生命体征。

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5．根据病情做好护理记录。病情稳定患者入院当班内完成首次护理记录；以后每3天至少记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。

6.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理常规

（一）适用对象

对生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要求

1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2．根据患者病情，测量生命体征。

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4．提供护理相关的健康指导。

抢救工作制度

（一）抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生

应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

护理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

（二）将安全管理纳人三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

（五）注意职业安全防护。

（六）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定，高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）加锁专柜专人保管，麻醉、一类精神药品每班交接，做好登记。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（九）定期检查非医疗护理的不安全因素，落实“四防”(防坠床、防跌倒、防压疮、防烫伤)措施。

（十）对病人和家属实施安全知识宣教。

值班、交接班制度

（一）坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）正确书写交班报告，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。

（五）交班

1、集体交接班：

（1）每日早晨医护集体交接班，应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

（2）科主任、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。

（3）医护分别进行床旁交接班。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行书面、口头、危重病人床旁交接班。

（六）交接班内容

1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；

有无压疮、各种导管固定和通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、麻醉、一类精神药品交接清楚并签名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）交接班的要求

1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。

2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）体温单、医嘱单、住院病人评估表、临床护理记录单、手术病人交接记录表、手术安全核查表、手术护理记录单归入病历保存。

（四）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

（五）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

（七）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（八）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，病历封面有护士长和质控护士双签名。

（九）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按

规定程序办理。

（十）病人及家属提出封存病历时，医护人员应立即报告医务科，在医务科指导下严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名，并暂时保留用过的空安瓿，抢救结束经双人核对无误后再弃去。

抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

3、对有疑问的医嘱，护土须核实无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。

（二）长期医嘱

1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

（三）临时医嘱

1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并双签名。