2020年组织结构分离技术规范化操作中国专家共识(完整版)

2020年组织结构分离技术规范化操作中国专家共识

（完整版）

复杂腹壁缺损的修复与重建是困扰腹壁外科医师的难题，理想的治疗效果不仅是要恢复腹壁的解剖完整性与外观，更要恢复腹壁的功能，通过腹壁重建达到治疗腹壁缺损的目的。腹壁重建的核心是关闭腹壁缺损，而如何关闭各种大或巨大腹壁缺损，并在此基础上进行腹壁缺损的修复重建是腹壁外科医师必须面对的重大挑战［1］。自20世纪90年代以来，在基于对腹壁解剖、生理及功能深入认识的基础上出现的组织结构分离（component separation，CS）技术为解决此问题提供了一种有效方案，由于其能够帮助实现各种大或巨大腹壁缺损的关闭，因此，该术式及其各种改进技术得到越来越广泛的应用与推广［2-3］。我国于2010年左右开始应用CS技术治疗各种大或巨大腹壁缺损［4］，目前开展此技术的医院和例数明显增多，但尚缺乏相应的手术操作规范。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组在参照国内外最新技术进展与指南基础上，结合国内专家的临床经验，经过多次深入讨论并广泛听取意见，组织编写制定本专家共识，以期为临床医师规范化实施CS技术提供帮助。

1 CS技术原理

大量临床研究表明，肌肉及其腱膜组织的存在是保证腹壁解剖与功能完整的重要条件，采用具有收缩性的肌组织及其腱膜对腹壁缺损进行功能性修复是腹壁重建的理想选择［2］。腹壁的肌腱膜结构主要是由中央两条纵行的腹直

肌和两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其腱膜构成，肌肉间的筋膜与腱膜相互交叉融合形成腹白线和半月线，共同构成腹直肌-腹外斜肌-腹内斜肌-腹横肌复合体，在保护腹腔内容物，发挥正常呼吸、消化、分娩等功能及在维持姿势、站立、弯腰等运动中起重要作用。通过对复合体某一层肌肉或腱膜的松解，可使肌肉或腱膜层相互间产生滑移、延伸，进而达到降低腹壁缺损关闭时的张力，实现腹腔重新由具有正常神经血管所支配的肌腱膜组织所包绕，即腹壁重建的目的［2,5-6］。

CS技术根据入路的不同可分为前入路CS（anterior component separation，ACS）与后入路CS（posterior component separation，PCS）两种方式，传统开放组织结构分离技术（component separation technique，CST）与内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）均属于ACS技术，而腹横肌分离（transversus abdominis release，TAR）技术属PCS技术，CS技术可通过开放、腹腔镜、机器人辅助等方式实施［7］。化学性组织结构分离（chemical component separation，CCS）技术是一种通过注射肉毒杆菌毒素A（botulinum toxin A，BTA）产生暂时性、可逆性的肌肉驰缓，达到类似机械性CS效果的一种技术［8］。本共识主要介绍目前临床常用的针对各种大或巨大腹壁疝的双侧CST、ECST、TAR技术及CCS技术。

2 传统开放CST

2.1 主要手术适应证与禁忌证［2-3,9-10］

2.1.1 适应证（1）缺损位于前腹壁中央区域，即M区。（2）缺损宽度>8 cm，预判缺损不能在生理张力情况下关闭或关闭后张力过高。（3）侧腹壁肌筋膜结构相对完整。

2.1.2 禁忌证（1）伴有全身性严重基础疾病尚未控制，或处于不稳定状态，或心肺等重要脏器功能障碍无法耐受全身麻醉的病人。（2）既往曾行延伸至侧腹壁的横切口、侧腹壁结构破坏或已实施过开放CST或ECST的病人。（3）术前预判腹壁缺损过于巨大，CST实施不能解决腹壁缺损的关闭。

2.2 麻醉与手术步骤气管插管全身麻醉，仰卧位，术前标记腹壁解剖标志与腹壁缺损范围，常规腹部消毒铺巾。

2.2.1 显露与探查疝环沿原切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，充分暴露疝环，准确测量腹壁缺损大小，见图1。松解腹腔内粘连，注意保护肠管。

2.2.2 分离皮下组织自缺损边缘沿腹直肌前鞘及腹外斜肌表面将皮肤和皮下组织分别向腹壁外侧分离，根据需要达腋前线或腋中、后线，充分显露腹直肌前鞘与腹外斜肌及其腱膜。术中应仔细辨识并尽可能保护供应腹壁皮肤及皮下组织的经腹直肌肌皮穿支血管的完整性，其分布范围主要在脐周3 cm的区域内。

2.2.3 腹外斜肌及腱膜切开分别于腹直肌前鞘半月线外侧1～2 cm处纵行切开腹外斜肌腱膜与腹外斜肌，上可至肋缘上3～5 cm，下可达腹股沟韧带。显露腹外斜肌及其腱膜与其下方的腹内斜肌间的间隙，使两层组织充分分离，向外侧达腋前线以外，充分松解侧腹壁肌筋膜组织。此操作过程中须注意避免切开过深而伤及下方的腹内斜肌等组织，见图2。术中如发现腹

壁缺损仍不能拉拢关闭，还可将腹直肌后鞘纵行切开，通过进一步松解后鞘帮助关闭腹壁缺损。

2.2.4 关闭腹壁缺损在维持生理张力的情况下将腹壁缺损两侧肌筋膜拉拢，用单股缓慢吸收或不吸收线缝合，重建腹白线，见图3、4。根据腹壁缺损的分级选择补片，采用Onlay、Subaly或腹腔内补片修补（IPOM）方式加强修补腹壁缺损。若行IPOM加强修补，应选择防粘连或组织隔离复合补片、可吸收生物合成补片或生物补片［3］。另外，须注意确保补片覆盖范围的足够及放置的可靠与平整，并监测术中腹腔压力变化。最后，皮下放置闭式引流，逐层缝合至皮肤。

2.3 优点与不足开放前入路CST为关闭各种大或巨大腹壁缺损提供了可能。理论上，单侧CST可使一侧腹直肌-腹内斜肌-腹横肌复合体向内侧推进5 cm（M1区）、8～10 cm（M2区）和3 cm（M3区）［2］，即在脐水平横径达20 cm的腹壁缺损也有可能获得关闭。但其缺点也比较明显，CST 需要进行广泛的腹壁皮下组织分离，这将破坏供应腹壁皮肤与皮下组织的腹壁穿支血管，造成切口血清肿、血肿、感染、切口裂开等发生率增高，其切口不良事件（surgical site occurrence, SSO）的发生率可达30%~50%。且腹外斜肌及其腱膜切开本身就是一种新的创伤，有可能导致该部位出现疝、膨出，甚至破裂。由于单纯采用CST修复腹壁缺损的术后复发率可达

7%~30%，因此，若无特殊情况，在CST的实施中应尽可能保护穿支血管并同时采用补片加强修复腹壁缺损和薄弱区域［4,10］。

3 ECST

3.1 主要手术适应证与禁忌证［9,11］同传统开放CST。

3.2 麻醉与手术步骤气管插管全身麻醉，仰卧位，术前确定并准确标记腹壁解剖标志（特别是腹直肌外缘）与腹壁缺损边缘，见图5。常规腹部消毒铺巾。

3.2.1 戳孔穿刺器放置经典ECST手术需要在侧腹壁放置3枚戳孔穿刺器。首先在肋缘下约1.5 cm腋前线与腹直肌外缘间做一小切口，分离皮下组织，暴露其下方的腹外斜肌并予切开，建立至腹外斜肌和腹内斜肌间的通道，放置第1枚10～12 mm戳孔穿刺器，连接气腹管，充气建腔，压力设置为12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），见图6。直视下在腋前线与髂棘至肋缘连线间平脐水平置入第2枚戳孔穿刺器，在腋前线与腹直肌外缘间髂棘水平置入第3枚戳孔穿刺器，见图7。戳孔穿刺器的放置并非一成不变，可根据需要采用“双孔法”等改进方式。手术过程中，操作器械和内镜可以互相交换位置，便于观察和分离，达到方便手术实施目的即可。

3.2.2 建立肌层组织间操作空间有条件者可以用气囊扩张器分离，也可采用镜推法直接进行分离来建立腹外、腹内斜肌间的操作空间。在向下分离腹外斜肌与腹内斜肌间隙时，可采用钝锐性相结合方法进行分离，此间隙基本为无血管区域，内镜直视下所见为白色透亮絮状海绵样结构，如出现红色肌纤维结构则表明进入了错误层次，需要确定进入正确层次后再进一步拓展空间范围。建立的操作空间呈平行于腹直肌鞘外侧的头尾向隧道状，范围向上可至肋缘上，向下达腹股沟韧带，上方为腹外斜肌及其腱膜，下方为腹内斜肌，内侧为腹直肌外缘的半月线，外侧可达腋后线，见图8。

3.2.3 切开腹外斜肌及其腱膜建立操作空间后，准确辨识并保护半月线不受损伤，以电凝钩或超声刀于半月线外1～2 cm处切开“天花板”处的腹外斜肌及其腱膜。一般可先从中间部位向腹股沟韧带方向切开，然后将内镜移至下方观察孔，再向肋缘方向切开腹外斜肌及其腱膜，向上切开范围可达肋缘上3～5 cm。腹外斜肌及其腱膜切开成功的标志是见到“天花板”上黄色的皮下脂肪组织，适当分离皮下组织有助于进一步降低腹壁缺损关闭时的张力，见图9。一侧操作完成后可以同样方法施行另一侧手术，即可完成双侧ECST。

3.2.4 腹壁缺损关闭与补片加强修复腹壁缺损的关闭方式可以根据病人情况选择，可采用全腹腔镜或开放、腹腔镜杂交方法以单股缓慢吸收或不吸收线关闭腹壁缺损的肌筋膜层，重建腹白线。腹壁缺损的加强修补一般多采用IPOM方式进行，同样可选择各种防粘连或组织隔离复合补片、可吸收生物合成补片或生物补片。术中须注意腹腔压力的控制与监测。最后，撤除器械、排气、拔出戳孔器，逐层缝合至皮肤。

3.3 优点与不足ECST最主要的优点在于其可以更小的创伤实现开放CST的目的，由于保护了腹壁穿支血管，其术后SSO发生率显著下降。另外，由于ECST操作可避免累及中线部位及经腹直肌肠造口处腹壁，因此，可用于同时伴有经腹直肌肠造口及中线部位伴污染或感染病人的腹壁缺损修复重建。但ECST也存在不足：ECST对腹壁的松解程度约为CST的86%，且同样存在腹外斜肌及其腱膜切开后由于腹壁局部薄弱而导致复发、膨出、甚至破裂的风险［9,11-12］。特别是由于其手术操作不是在自然间隙中，故寻找

并进入正确的组织层次非常重要，因此，手术复杂程度增加，这在一定程度上限制了其推广与广泛应用。

4 TAR技术

4.1 主要手术适应证与禁忌证［9,13］

4.1.1 适应证（1）前腹壁中央区域（M区）及非中央区域（U、L区）的各种切口疝、造口旁疝、多部位疝、多次复发疝、ACST术后复发疝等各种复杂腹壁缺损。（2）腹壁缺损横径>8 cm，预判缺损不能在生理张力情况下关闭或强行关闭后张力过高。

4.1.2 禁忌证（1）伴有尚未控制的全身性严重基础疾病，或处于不稳定状态，或心肺等重要脏器功能障碍无法耐受全身麻醉的病人。（2）术前预判腹壁缺损过于巨大，行TAR不能解决腹壁缺损的关闭。

4.2 麻醉与手术步骤气管插管全身麻醉，仰卧位，术前标记腹壁解剖标志与腹壁缺损范围，常规腹部消毒铺巾。

4.2.1 疝环显露与探查沿原切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，充分暴露疝环，准确测量腹壁缺损大小。可适当分离腹腔内容物与腹膜之间的粘连，以避免分离腹膜外间隙时由于分破腹膜而误伤肠管。

4.2.2 腹直肌后鞘切开距腹直肌内侧缘0.5～1.0 cm纵行切开腹直肌后鞘，向外侧分离腹直肌与腹直肌后鞘间隙至半月线，在腹直肌前后鞘交汇处，仔细显露并保护穿过腹直肌后鞘外侧进入腹直肌的穿支血管与神经束，避免损伤，见图10、11。

4.2.3 腹横肌离断与松解在距腹直肌前后鞘交汇处内侧0.5～1.0 cm纵行切开腹直肌后鞘，注意腹直肌后鞘的切缘一定要在穿支血管与神经束的内侧并给予保护，暴露其下方的腹横肌并予以纵行离断。由于腹横肌纤维在上腹部最为明显，因此，腹横肌的切开一般均由上至下进行。切断腹横肌后，行腹横肌与腹膜之间间隙的分离与拓展，见图12、13。此间隙与腹膜后间隙相通，向外侧可达腰大肌，向上可至肋缘下与剑突胸骨后间隙，向内下进入Retzius间隙。缺损对侧以同样方法施行相同操作。

4.2.4 关闭腹壁缺损与补片加强修复完成双侧腹横肌松解后，即可实现腹直肌后鞘的对拢缝合并关闭腹腔，见图14。在此基础上可进一步行腹壁缺损的Sublay补片加强修补，补片须足够大，应覆盖腹壁缺损并超过腹横肌切开外缘，适当固定，补片上方放置闭式负压引流。单股缓慢吸收或不吸收线关闭腹直肌前鞘，重建腹白线，术中注意监测腹腔压力变化。最后，逐层缝合至皮肤。

4.3 优点与不足TAR技术实际上是一种对Rives-Stoppa技术的拓展应用，切开腹横肌在一侧腹壁可实现约8～

12 cm的松解［14］，但在不同种族与体形人群中可能会有所不同。其所创建的肌后间隙可以向侧方极大扩展，克服了Rives-Stoppa技术肌后空间受限的不足，为Sublay放置大张补片提供了足够空间，可加强几乎整个内脏囊，因此，适用于各种大或巨大腹壁缺损的治疗，同时也有利于预防新疝的出现，与CST相比，复发率显著降低。此外，TAR技术保护了支配腹直肌与前腹壁的血管神经束使缺损重建后腹壁的功能得到更显著改善。补片置于肌后腹膜

前间隙，不仅可避免使用价格昂贵的组织隔离补片，同时由于避免了大范围皮下组织的分离，减少了表浅感染或腹腔内感染累及补片的机会，因此，切口并发症发生率显著降低［9,14-15］。但TAR的实施相对复杂，存在学习曲线，Sublay是其基础，需要由手术经验丰富的疝和腹壁专科医师实施。目前，TAR技术仍在发展完善中，尚需要更多研究来证实其临床疗效。

5 CCS技术

5.1 主要适应证与禁忌证［8］

5.1.1 适应证（1）位于前腹壁中央区域、缺损横径>8 cm的切口疝，预判缺损不能关闭或强行关闭后张力过高。（2）计划性大或巨大切口疝。（3）大量疝出的腹腔内容物回纳并修补缺损后可能造成腹腔高压的腹壁疝。（4）大量腹腔内容物疝入胸腔的膈疝［9］。

5.1.2 禁忌证（1）处于妊娠、哺乳期。（2）对BTA及配方中任一成分过敏者。（3）同时使用氨基糖苷类抗生素。（4）伴有全身性严重基础疾病尚未控制或不稳定状态，或心肺等重要器官功能障碍无法耐受手术的病人。（5）神经肌肉传导受损性疾病（重症肌无力、Lambert-Eaton综合征）。（6）伴有麻痹性疾病（肌萎缩侧索硬化、肌病、运动性多发性神经病变）。（7）侧腹壁肌肉感染、坏死或纤维化。重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）是CCS相对禁忌证。

5.2 麻醉与操作步骤

5.2.1 操作前应常规腹部CT检查，测量腹壁缺损宽度、腹壁各扁平肌的厚度、水平长度及腹腔内径。

5.2.2 体表定位标记注射点一般在腋后线与锁骨中线、肋缘下与髂前上棘之间的范围内，每侧3个点共6个注射点（左右肋缘下、腋后线、近髂前上棘），其原则为能够完成三层扁平肌内均匀浸润性注射BTA，见图15。

5.2.3 BTA药物配制根据病人的体重和腹壁肌肉强度，使用的BTA总剂量300～400U。采用0.9%生理盐水与BTA混合，轻微摇晃，否则会引起效价降低。生理盐水溶解稀释的最佳浓度目前尚无统一，一般稀释至2kU/L。配置后须即刻使用，或低温保存（2～8 ℃）并在4 h内使用。不同厂家的BTA单位剂量效价不完全相同。

5.2.4 局部浸润麻醉用1%利多卡因分别于各定位标记注射点进行局部浸润麻醉。

5.2.5 超声引导下穿刺注射BTA B超显示腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，见图16。B超引导下在各定位标记注射点穿刺至肌层，见图17。建议从腹横肌开始，逐层退针至腹内斜肌、腹外斜肌分别等量注射，使BTA稀释液在各三层扁平肌内充分浸润，见图18，每个注射点每层肌肉注射BTA稀释液8～11 mL（BTA 16～22 U）,每侧腹壁注射BTA 150～200 U，勿注入血管。

5.2.6 BTA注射后效应BTA注射后3 d左右产生肌肉麻痹效果，3周左右达到最佳效果，11～12周后作用下降，24周后作用基本消失。故通常注射BTA 3周后行切口疝修补重建手术。手术前应再次复查腹部CT，测量腹壁缺损宽度、腹壁各扁平肌水平长度、厚度及腹腔内径的变化，以评估CCS 的效果。

5.3 优点与不足CCS可使腹部肌肉产生暂时性、可逆性麻痹松弛，有效减少侧腹壁扁平肌的向外收缩力，降低关闭腹壁缺损的难度，并减少术后发生腹腔高压、腹腔间隙综合征的风险。由于BTA作用维持时间为4～6个月，而切口愈合最关键的时间段是在术后3个月内，因而BTA的应用有助于降低切口愈合不良、裂开及疝复发的风险，并可减轻术后疼痛程度和缩短疼痛时间［16-17］。注射BTA获得的腹壁松驰程度因个体差异有所不同，有时须结合开放或腹腔镜CS技术以取得更好的手术效果。

注射BTA后须特别注意局部或全身性不良反应的发生，如有无局部穿刺部位出血、肝功能损害、腹壁肌肉无力（腹胀、咳嗽和打喷嚏无力）、全身肌肉无力（全身疲乏感，严重时出现吞咽和呼吸困难）及出现过敏反应等，应给予及时的相应处理。BTA属特殊管理类药品，须经医院管理部门审批同意后使用［4］。

总之，虽然临床治疗复杂腹壁缺损，特别是大或巨大腹壁缺损困难，但基于补片加强的CS技术已成为其有效治疗的重要组成部分。目前，CS技术还在不断地发展与完善，相信随着新的理念与医疗技术的进步，作为腹壁重建重要手段的CS技术还将会得到改进，并获得更广泛的推广与普及。