1重症肺炎的概念和发病机制

1重症肺炎的概念和发病机制

1.1关于重症肺炎的概念

重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语,发达国家儿科教科书和I CD10版关于诊断分类并无此说,因此它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。

总结“小儿重症肺炎”所指的涵义有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症;(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿;(3)狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎,包括毛细支气管(肺)炎和一般支气管肺炎;(4)肺炎引起s ep s is、严重se p s is、感染性休克和M OD S(多器官功能障碍) [以下称se p s is 及其序贯状态( s ep s is and its seq ue ls) ]; (5)急性肺损伤(A L I)和急性呼吸窘迫综合征(A R DS) ,可视为重症肺炎的特殊类型或严重s ep si s靶器官的损伤;(6)重症患儿的肺炎,主要指住P I CU、N I CU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。

重症肺炎按临床过程可分为以下3种临床状态:(1)急性过程重者数小时至数天内可死亡,多死于急性呼吸衰竭、肺炎休克/心衰,甚至因气道梗阻直接发生心跳呼吸骤停或急性心肺功能衰竭。(2)危重状态包括A L I和A RDS。常见于社区获得性肺炎治疗后继续加重和有既存疾病的院内获得性重症肺炎,在I CU内呼吸循环支持下存活,经二次打击,引起全身炎症反应综合征(S I RS)和肺部/全身的微循环障碍所致。严格来讲,此时患儿已从肺部局部疾病转变为se p s is全身性疾病。(3)恶性病和慢性病基础上的肺部感染状态可反复发生肺炎伴呼衰、心衰或s ep si s及其序贯状态。肺炎伴随各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。*

1.2关于重症肺炎发病机制

发病机制包括:(1)感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物－宿主相互作用。包括感染、感染免疫以及感染诱发的自身免疫。从微生态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微生态环境的一个特定的空腔脏器,而呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。(2)以呼吸系统为主的各系统病理生理机制,如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。(3)以肺部为原发病灶引起的S I RS/ se p si s及其序贯状态的发病机制。(4)A L I/A RD S的病理生理机制。以下就应用s ep si s的P I R O评估系统分析小儿重症肺炎发病机制及临床中遇到的一些问题谈谈个人的看法。借用s ep s is的P I R O分级评估系统,并适当补充或修改其某些涵义,可以全面综合分析重症肺炎的发病机制,再找出主要矛盾。其目的是更全面地理解小儿重症肺炎的疾病本质并指导治疗。小儿重症肺炎P IR O分析思路,即是从内因、外因、机体反应性和脏器功能状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。

(1)机体易感性(P,p red is pos itio n):即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% ～85%。不同年龄组的呼吸循环生理解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义(如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎)。其次是既存疾病,包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性

心脏病、先天性代谢遗传性疾病和营养不良等重症感染危险因素。相反,过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。更为重要的是目前已有证据显示,某些重症肺炎患儿对其所感染的病原体或S I RS/ s ep si s序贯状态存在着遗传的基因多态性。如某些小儿存在对特殊细菌的易感性和发生sep s is/A RD S的遗传多态性。(2)感染/打击(I,i nsu lt/ i n fec tio n) ,即外因:要根据年龄、起病场所(社区或院内) ,当时/当地流行病学资料对肺炎的病原体作经验性和循证医学判断。并注意呛奶、反流误吸等非感染刺激因素。根据病原体的基本判断分析其感染是侵袭性、内/外毒素作用还是过敏/变应性(如支原体、曲霉菌可以是侵袭性感染,也可以是过敏性感染)的肺部致病机制。某些病毒、军团菌、支原体等细胞(内)寄生导致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发生A RDS和全身多脏器受累的原因。另外,对实验室的病原学阳性培养结果进行全面分析,如气管内痰标本和置入体内导管血标本培养出的细菌可以是当前患儿的致病菌,也可以是定植( co lon it at ion)或局部气道菌群紊乱结果。(3)机体反应性(R,re spon se):思考和鉴别该患儿的症状体征哪些是微生物感染对组织侵入性破坏所致反应,哪些是过度的炎症反应(感染免疫紊乱) 、变应性反应(自身免疫) 。从全身炎症反应角度,分析是S IR S(狭义)为主,还是CA R S(代偿性抗炎反应综合征)或M A RS(混合性炎症反应),是否存在免疫麻痹状态(目前常监测CD4 /CD8、CD14、N K和H LA2D R抗原等)。这些细胞免疫机制监测和分析是进行准确免疫调节治疗的基础。(4)器官功能状态(O,o rg an):这是目前临床医师实用性和操作性最强的分析思路和治疗方法。*

1.3 小儿重症肺炎与SI RS/ se p s is的关系

肺是儿科s ep si s最常见的感染起始部位,也是sep s is最易受损伤的靶器官。而且s ep s is及其序贯综合征也是重症肺炎最常见并发症,是理解重症肺炎及其他并发症机制和重症肺炎综合性治疗的关键点。

1. 3. 1重症肺炎与se p s is及其序贯综合征的关系和发展过程重症肺炎与sep s is及其序贯综合征的发展过程根据起病情况和发展过程可以分为原发性和继发性,或者称简单型和复杂型,即一次打击和二次打击两种类型。原发性多见于农村地区小婴儿,可以是家庭呼吸道感染起病,常由于就诊过晚,或路途中发生气道不畅、呼吸动力不足等窒息缺氧原因直接导致心肺功能衰竭,为原发型M OD S,多在急诊室就诊和抢救。继发性sep s is序贯综合征以院内获得性肺炎、耐药性条件致病菌多见,常有既存慢性疾病或医源性致病因素。

重症肺炎并发症分析与诊断:重症肺炎从局部气道、肺实质感染发生炎症反应,发展到远隔器官或全身性炎症反应是一个连贯的动态过程。同样,重症肺炎和并发症的诊断,以及sep s is序贯综合征的诊断,既不相同又不矛盾,且不能互相代替。在我们的临床实践中,两者同时诊断,在指导治疗策略制定和疗效上显示出明显益处,对预后估计和医患沟通也大有帮助。

1. 3.2当前我国儿科临床在重症肺炎诊治中需要深入探讨的问题我国幅员辽阔,城乡差别较大,因此,基层医院和城市三级甲等医院接受患儿的具体情况差别很大,包括常见病原体、发病机制、抢救和治疗的关键点等。重症肺炎诊断概念过于笼统: I CD10版的诊断术语,以临床分型为主,具有可操作性,在结合国内具体情况下应用值得推广。在病历首页以重症肺炎为主要

诊断时应进一步细化分类,如婴幼儿重症支气管肺炎、A LI/A RD S、肺炎休克、重症毛细支气管(肺)炎(或重症婴幼儿支气管肺炎)见表1。当然I CD的新版可望近年更新,国内也可结合国情重新制定相关诊疗指南。

1. 3.3目前存在的理论性问题和有待解决的临床操作性问题理论性问题:如重症肺炎合并se p s is的免疫机制分型;非复杂性sep si s与严重se p s is 是否属于同一综合征的概念范畴。

临床实践问题:(1)学术名词与国际接轨:如“肺炎合并s ep s is”、“s ep ti c p neu mo ni a”如何进行中文翻译,或在临床查房和与家长沟通中如何表达。

(2)诊治标准制定:如有必要重新更新小儿重症肺炎合并呼吸衰竭、休克、心力衰竭的诊断标准;小儿重症肺炎的临床分型等。

1.4婴幼儿重症肺炎发病机制分析中的几个问题

根据婴幼儿重症肺炎发生和发展过程,对发病机制需要全面动态分析。(1)以小气道梗阻性机制为主。如小婴儿毛细支气管炎、痰堵、气管和支气管软化等。由于严重通气功能障碍导致CO2潴留和严重缺氧,使肺炎病情恶化,发展为重症肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭。(2)患儿是否存在过敏体质、气道高反应性,并分析导致气道高反应性的诱因,如婴儿胃食管反流、雾化气体过凉等相关刺激因素。( 3)注意机体内环境紊乱造成肺炎病情恶化。包括有效循环血量、酸碱平衡、水电解质、血糖等状态有无异常。如重症肺炎合并休克时,常存在有效循环血量不足、代谢性酸中毒、电解质紊乱等,加之呕吐、腹泻,循环状态更加严重。治疗应扩充血容量,改善循环状态。而非只用强心药和利尿剂。小婴儿有效血容量不足时,需要从病史、体征和辅助检查等方面综合判断,对扩容治疗的反应是重要的验证手段。( 4)心率和呼吸增快机制的分析:应避免静止、简单地只用呼吸、心率绝对值作为判断呼衰和心衰主要指标,也要避免以单次的血气或床边多普勒超声心动测定数值作为呼衰、心衰的惟一判断指标。应结合整体情况全面分析、动态评价。婴幼儿肺炎患儿

存在着多种非特异性(有时尚不能完全解释)的心率增快因素。包括:轻度缺氧、发热、气道不通畅、液体摄入量不足、炎症刺激、各种机制的心动过速、医源性因素和心理因素等。目前临床上存在较普遍的肺炎合并心力衰竭诊断过度和忽视肺炎合并呼吸衰竭、肺炎合并休克的早期诊断倾向。应该说缺氧、气道不通畅、呼吸衰竭、休克和全身衰竭状态等是基层急诊遇到的婴儿重症肺炎心力衰竭的主要原因或诱因。肺炎休克是院内重症肺炎心力衰竭的常见原因。*

2肺炎病原学的变迁

社区获得性肺炎(CA P)和院内获得性肺炎(HA P)病原学的差异很大,了解这种差别对合理选用抗生素尤其对初始经验治疗有指导意义。CA P常见病原包括细菌、病毒、非典型微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等)、真菌和原虫等。

病毒病原:在儿童CA P病原学中占有重要地位,尤其在婴幼儿、在肺炎初始阶段,这也是小儿CA P病原学有别于**的一个重要特征。常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、E B病毒、人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、肠道病毒等。病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征。首位病原依然是呼吸道合胞病毒,其次是副流感病毒1,2, 3型和流感病毒甲型,乙

型。鼻病毒是小儿普通感冒的主要病原,也是年长儿CA P和诱发哮喘的重要病原。病毒病原可以混合细菌、非典型微生物,免疫功能低下者还可能混合真菌病原。单纯病毒感染可占小儿CA P病原的14%～35%。病毒病原的重要性随年龄增长而下降,但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CA P的可能,如SA R S病毒、人禽流感病毒等。

细菌病原:儿童CA P血细菌培养阳性率仅5% ～15% ,获得合格的痰标本困难,又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊断,因此较难估计细菌性CA P所占的比例。一般认为,发展中国家小儿CA P以细菌病原为重要,但我国幅员辽阔,地区间、城乡间经济卫生条件的差异必然影响CA P病原的构成比。发展中国家可以借鉴发达国家小儿CA P细菌病原谱,常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(包括b型和未分型流感嗜血杆菌)、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌,此外还有表皮葡萄球菌、结核分支杆菌、肠杆菌属细菌等。肺炎链球菌是各年龄段小儿CA P的首位病原菌,不受年龄的影响;流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁小儿;而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。

非典型微生物病原:肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体是小儿CA P的重要病原,其中前两者是学龄期和青少年CA P的重要病原。肺炎支原体是5～15岁儿童CA P常见病原,约占儿童CA P病原10%～30%或以上。M P感染每隔3～8年可发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CA P的常见病原之一,而肺炎衣原体肺炎在5岁以上多见,约占病原3% ～15%;嗜肺军团菌是小儿重症肺炎或混合性肺炎的病原。肺炎支原体感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿,但发病高峰年龄依然是学龄前和学龄儿。

混合感染:儿童CA P混合感染率约8%～40% ,年龄越小,混合感染的几率越高。< 2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌,而年长儿则多是细菌与非典型微生物的混合感染。约20%～60%的CA P病例无法作出病原学诊断,检测技术的改进有可能改变这种状况。就我国目前小儿CA P管理现状,我们仍应该提倡多病原学联合检测,明确病原是合理使用抗生素基础。从发达国家经验看,这是一条必经之路,一旦有充足病原学资料的循证依据后,对每一位具体患者才可能不必十分强调病原学检查。事实上,无论发达国家或发展中国家,CA P治疗均起始于经验治疗。

进入21世纪后,肺炎仍是小儿的一种常见病,多见于婴幼儿,仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。近50年来,肺炎的病原学发生了很大的变化,概括如下。

腺病毒肺炎: 20世纪50年代初期,发现此病毒。只要是3、7型，11型、21型次之。

麻疹肺炎:麻疹肺炎是麻疹最常见的并发症,也是麻疹患儿死亡的主要原因,以婴幼儿多见,尤其是佝偻病或营养不良者更易并发肺炎。肺炎可发生在麻疹的各个时期,以出疹后1 周内最常见。发疹期合并肺炎最多见,约65.6% ,疹后期降至34.0%。由麻疹病毒本身引起的肺炎较少见,多由病毒或细菌继发感染所引起,特别是腺病毒流行时较多见。我国自从20世纪60年代应用麻疹疫苗后,发病率明显下降。

非典型肺炎:包括以下4种病原。肺炎支原体肺炎、沙眼衣原体肺炎(CT)、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎。

呼吸道合胞病毒肺炎: 20世纪60年代在1岁以内的婴儿的毛细支气管炎、喉炎、肺炎、支气管炎中分离出呼吸道合胞病毒(RSV)。在20世纪60～80年代,它的流行规模仅次于腺病毒肺炎,进入90年代后,呼吸道合胞病毒肺炎居于第一位,是婴幼儿肺炎的首位病原。

真菌性肺炎:真菌感染是一种深部组织真菌感染,虽然比细菌或病毒感染少见,但近年来发病率有逐渐增加的趋势,主要原因是对真菌培养的重视,更因广泛使用抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等,白血病、恶性肿瘤发病率增加;器官移植等。*

3肺炎胸部X线摄片的变化及其在诊断中的价值

肺炎诊断多年来依靠临床症状和胸部听诊,近年来发现很多肺炎临床症状轻微,胸部也无特异体征,尤其是新生儿肺炎和肺部间质性炎性病变,这些病例单纯依靠症状和体征很难确诊。胸部X线摄片对肺炎的诊断有极重要意义, X线摄片对肺部病变的确诊有重要价值。一般X线摄片观察胸部病变以清楚显示第四胸椎以上胸椎,第四胸椎以下胸椎为心脏阴影所覆盖而不能显示为最佳。胸片条件过高,曝光过度会使肺部病变显得比实际病变轻;胸片条件太低,曝光不足则使肺部病变显得比实际病变重。大多数新生儿胸部X线摄片都有曝光过度的缺点,使有些新生儿肺炎被漏诊。

肺炎控制后,病变吸收需要依靠血液中的吞噬细胞。因而肺炎治愈后胸部X 线表现恢复正常还需要2周以上。所以肺炎治愈的标准以症状与体征是否消失为主,不以胸部X线表现是否正常为标准。

由于肺炎患儿早期和广泛使用抗生素,因此近年来已很难见到真正的大叶性肺炎。临床上见到的大叶性肺炎实际上都是节段性肺炎,就是说病变只有肺的1个或2个节段受累,而非整个的一叶都受累。小儿节段性肺炎以上叶的二段和下叶的六段或十段肺炎为最多见,即肺部靠后的节段容易得肺炎。节段性肺炎的临床特点是多见于年长儿,症状重、体征少,即发热、咳嗽重;肺部呼吸音低,叩浊少,因此早期较难发现,必须依靠胸部X线摄片,并且必须同时摄正位与侧位2张X线片,才能正确定位。胸部X线正位片中的中野不等于中叶,中野是指胸部正位片病变在中间视野,而常见的下叶六段肺炎正位片病变也在中野,只有在侧位片才能显示下叶病变。节段性肺炎病变吸收慢,必须彻底治疗,否则容易并发肺脓肿。*

4肺炎分类的变化

传统的分类有病原分类法(非感染性肺炎和感染性肺炎两大类,前者包括吸入性、过敏性、化学性、放射性、风湿性、尿毒症性和嗜酸细胞性肺炎等,后者则包括病毒性、细菌性、非典型微生物性、真菌性、原虫性、混合性等),病理分类法(大叶性、支气管性、间质性、混合性等),病程分类法(急性、迁延性、慢性),病情分类法(轻度、中度、重度)。

从病原学和抗生素合理使用角度,有必要将小儿肺炎分成社区获得性肺炎(CA P)和院内获得性肺炎(HA P)两大类。CA P是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院后48h内发生的肺炎,更严格地讲,CA P患儿应该是未使用过抗生素的。因此这类肺炎主要发生在初级卫生机构中。而HA P则指住院48h 后发生的肺炎,又称医院内肺炎(NP)。

国内目前将病情分类的标准简化为以有无呼吸系统以外受累作为依据,有者为重度肺炎,无者为轻度肺炎,介于两者之间的为中度肺炎。这种分类的标准有欠科学性:重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统,而轻

型肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状,例如呕吐、腹泻等。20世纪90年代W H O病情分类:重度肺炎标准为确诊肺炎患儿出现了胸部吸气性凹陷,如果同时再出现中央性紫绀就要考虑极重度肺炎。

我们参考英国胸科学会(**S)指南,结合我国实情,拟定以下住院指征和收住I CU指征:

住院指征:具备下列1项者

(1)S aO2 ≤0.92,紫绀;

(2)R R> 70 /min(婴儿)或> 50 /mi n (年长儿);

(3)呼吸困难;

(4)间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟(哼哼声呼吸);

(5)拒食或脱水征;

(6)家庭不能提供恰当充分的观察和监护者。

收住或转至I CU的指征:具备下列1项者

(1)Fi O2 ≥0.6条件下,不能维持S aO2 ≥0. 92;

(2)休克;

(3)R R增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭,伴或

不伴PaCO2升高;

(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。*

5肺炎的临床表现和治疗

5.1重症社区获得性肺炎的临床新特点

近年来,重症社区获得性肺炎在临床特点上发生了变化,主要表现在以下方面:(1)由于病原体的改变,临床表现随之发生变化,既往腺病毒等引起的重症肺炎易发生SI RS,导致严重的肺外并发症。而目前一些重症肺炎肺部病变广泛,进展迅速,以严重影响肺部通换气功能为主,如高致病性禽流感病毒肺炎、真菌性肺炎;或二者兼有,如军团菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎;或治疗困难,易合并肺部并发症,如重症支原体肺炎和耐青霉素的肺炎链球菌;(2) 出现新的肺部和肺外并发症。现简述如下。

5. 1.1重症社区获得性肺炎病原体的变化腺病毒、麻疹病毒、金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎主要发生于20世纪60 ～70 年代, 80 年代以后明显减少,但重症麻疹病毒肺炎近年来呈反弹趋势。非典型病原体如肺炎支原体、军团菌以及真菌感染于20 世纪80 年代逐渐增多,尤其是肺炎支原体感染。进入21世纪以后,一些新的病原体如高致病性禽流感病毒(H5N1 )、SA RS病毒出现。随着抗生素的广泛使用,细菌耐药的问题也有了新的变化,出现了产生E SB L酶和A mp C酶、对头孢菌素高度耐药的革兰阴性杆菌感染。根据临床观察,这些高耐药细菌引起的重症社区获得性肺炎有增多的端倪。另外,在重症社区获得性肺炎中,我们也发现了耐青霉素和三代头孢菌素的肺炎链球菌,表现为大叶肺实变和脓胸,需要万古霉素治疗,即使早期进行胸腔引流,感染也难于控制,易发生脓毒血症和肺脓肿,常有后遗症。既往认为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R SA)是医院获得性重症肺炎的病原体,但1997年纽约首先发现了社区流行的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA－M R SA),CA－M RSA能引起严重的社区获得性肺炎,甚至死亡。

5. 1.2临床表现高致病性禽流感病毒、SA RS病毒肺炎:两者的表现相似,表现为持续高热,中毒症状重,咳嗽,呼吸困难,肺部病变广泛,迅速进展为双肺多叶实变,易发生S I RS、A L I、A R DS、肺纤维化、M ODS,病情凶险,病

死率高。

真菌性肺炎:白色念珠菌、曲霉菌性肺炎等可发生于正常儿童,引起持续高热、咳嗽,呼吸困难,咯血,双肺广泛实变和空洞。如患儿无基础疾病或免疫功能缺陷,病情进展较金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎缓慢,中毒症状与高热可不一致。如不及时诊治,晚期病情可在短期内迅速恶化,发生A L I、A RDS,并引起肺外脏器播散或SI RS,导致多器官功能障碍,危及生命。

重症支原体肺炎:大多数发生于5岁以上儿童,婴幼儿也可发生。表现为持续高热,剧烈咳嗽,早期干咳,晚期痰多而粘稠。胸部影像学表现为单发或多发大叶肺实变,同时合并中－大量胸腔积液或双侧弥漫性肺间质浸润。支气管镜下见分泌物黏稠,腺体明显增生。重症支原体肺炎单用大环内酯类抗生素治疗高热不退,肺部病变无变化甚至加重,急性期可发生A L I或A R DS,可导致死亡。肺大叶实变者易发生局部闭塞性支气管炎(B O)而遗留长期肺不张,间质浸润者易诱发B O、非特异性间质性肺炎(NS IP)、肺纤维化等。通过临床研究发现,在重症支原体肺炎急性期加用糖皮质激素治疗有助于控制病情,减少肺部并发症。另外,支原体可与细菌、病毒混合感染导致病情加重。

军团菌肺炎:表现为持续高热,咳嗽和中毒症状重,肺部病变可较快进展成多叶肺实变,多合并低钠血症、神经系统、肾脏、消化系统、肝脏等损害、循环衰竭等。

革兰阴性杆菌肺炎:起病可隐匿,表现为持续高热,明显的中毒症状,咳嗽,呼吸衰竭,典型的胸部X线片表现为右上肺实变,早期即有脓肿形成,或表现为双肺多发性小脓肿,由于细菌耐多药,治疗较困难,恶化过程较迅速,可很快进展为多叶实变并发生严重脓毒血症,合并A L I、A RDS、多脏器功能衰竭、

D IC,病死率高。

5. 1.3并发症的变化重症肺炎原有的一些肺外并发症明显减少,而出现另一些新的肺外和肺部并发症。如重症肺炎引起的中毒性脑病、中毒性肠麻痹明显减少,有关重症肺炎是否合并急性心力衰竭仍有争议,由于缺氧、酸中毒、肺动脉高压,病原体和毒素以及炎症介质对心肌的损害,多数人倾向于重症肺炎可合并急性心力衰竭,但发生率也逐渐下降。重症肺炎引起的高凝状态、S IR S、M ODS等已被人们认识和接受,这是重症肺炎发生肺外并发症的重要机制。新近我们在临床观察到肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合征,如不及时诊断和处理,这一并发症可导致患儿死亡。一些重症肺炎引起的肺部并发症如A L L, A RDS,目前已引起广泛的重视和研究。这是目前重症肺炎发生呼吸衰竭,导致死亡的重要原因。另外,支原体、军团菌、肺炎链球菌等引起的重症肺炎,可诱发B O、机化性肺炎伴闭塞性支气管炎(B OOP)、N SI P、肺纤维化等。

总之,目前重症社区获得性肺炎的表现为3个方面:(1)发生严重的全身炎症反应;(2)严重影响肺部通换气功能;(3)治疗困难,易合并肺部并发症。* 5.2重症肺炎并发呼吸衰竭

重症肺炎并发呼吸衰竭是导致肺炎死亡的主要原因之一。小儿重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率达23.0% ～38.5%。反复上呼吸道感染、营养状态不良(贫血和佝偻病)及先天性心脏病是婴幼儿重症肺炎并发呼吸衰竭的危险因素。在年长儿重症肺炎呼吸衰竭的发生与其基础疾病和病原体的关系更

密切,多见于化疗后免疫抑制和伴有先天性心脏病等慢性疾患者,而健康儿童社区获得性肺炎发生呼衰的危险度相对较小。危重患儿评分对于并发呼吸衰竭的预测有一定的帮助,危重患儿评分越高,并发呼吸衰竭的可能性越小(OR= 0.809)。

在小儿重症肺炎的治疗方面取得了一定的进展,如对于胎粪吸入性肺炎应用机械通气联合N O,肺泡表面活性物质联合应用机械通气和高频通气等治疗,部分液体通气的研究也已应用于临床,并获得了初步的成功。根据肺保护性通气策略理论,即:将呼吸机相关性肺损伤降低至最低程度为目标来进行通气,对重症肺炎并发呼衰婴幼儿运用压力调节容量控制通气(P RV C)模式进行机械通气,与常用的间歇指令通气( IM V)相比, P RV C使用较低的峰压和气道平均压可以达到更佳的通气效果。

对于并发肺炎呼衰的大型室间隔缺损者,进行早期带机手术矫治,可明显提高和改善其治疗效果和预后。重视对小儿重症肺炎的早期识别、病情监测和积极治疗,对防止重症肺炎时呼衰的发生十分重要。动态监测血气,观察PaO2 /Fi O2的动态变化,保持气道的通畅,改善通气,加强呼吸道管理,提供合适呼吸支持是阻断病情进一步恶化的关键。加强液体管理是治疗小儿肺炎并发呼衰的重要环节,要适当控制输液量和输液速度,以避免肺循环液体静压的增加。*

5.3重症肺炎和A RD S

重症肺炎患儿常有较重的全身症状,并有呼吸困难、三凹征、紫绀、呼吸节律或频率改变等呼吸系统症状,累及循环、中枢神经、消化、血液等系统而进一步发展为M ODS。在婴幼儿尤为常见,肺脏亦被认为是M ODS最早累及的器官之一,其发展过程往往较快,及时识别和干预十分重要。

A RD S是M OD S的一部分,虽然A RD S可由多种病因引起,但在小儿常见的病因是重症肺炎。

由于A RDS起病急,其症状与重症肺炎又相似,病程常为一连续发展的动态过程,难以确定A RDS的起始时间,如不在早期采取治疗措施,可因病情迅速进展而影响预后。因此,及时识别需注意以下临床表现。(1)高危人群:重症感染、各种病因引起的肺炎,病程中合并心功能衰竭、脑水肿、M OD S等肺外脏器功能受累或伴有败血症、感染性休克、吸入、溺水等,婴幼儿尤其是< 1岁的小儿均需严密监察。(2)重症肺炎患儿表现呻吟、呼吸困难、呼吸节律或频率改变,经呼吸道护理、头罩或鼻导管吸氧,缺氧仍无改善,需应用机械通气。应用人工呼吸机的患儿吸入较高氧浓度仍不能改善低氧血症。

(3)血气分析显示持续低氧血症、低碳酸血症,继之出现高碳酸血症、混合性酸中毒, Fi O2 0.5时,PaO2 仍低,此时需相应调节呼吸机参数,定时随访血气变化。(4)X线胸片:除了肺炎的局部表现外,可有肺纹理增粗、两肺间质或肺实质浸润影、晚期病变呈弥漫性浸润,大片融合即“白肺”改变。

(5)A RDS的诊断标准,目前较多采用1994年欧美联席会议发布的新定义:

①急性起病;②动脉血氧分压(PaO2 )/吸入氧浓度(Fi O2 )≤200mmH g;

③X线胸片提示两肺有浸润影;④肺动脉楔压(PA WP) ≤18mmH g或临床无左房压增高证据。实际应用中第4点较难做到,根据1、2、3条标准一般可以初步作出诊断。

重症肺炎合并A RDS,若能在早期采取治疗措施,包括常规通气的新策略(应用低潮气量和最佳PE EP)及其他对症、综合治疗,一般有可能转危为安,若发

现时已为“白肺”改变,往往预后较差。*

5.4重症肺炎并发胃肠功能衰竭

重症肺炎常伴有其他脏器功能受累,一旦出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡色样液体,则称为胃肠功能衰竭,预后不良。由于临床表现的不同,如腹胀症状显著者,称为中毒性肠麻痹;呕吐咖啡色样液体症状突出者,称为应激性溃疡。其实这些都是胃肠功能衰竭的表现。

近年来学者们认识到胃肠功能衰竭也是M OF的一部分。M OF是从M OD S发展而来的,M OD S代表病程的早期,病情较轻,及时治疗有较好的效果,M OF则提示病程的终末阶段,不能反映疾病的全过程,且治疗效果不满意。因此建议将M OF改称为M OD S,而胃肠功能衰竭的名称也应相应改变。目前临床上将病程处于早期、上述症状较轻、经一般治疗能够缓解者,称为胃肠功能障碍。将病程为晚期、病情较重、治疗效果不显著者称为胃肠功能衰竭。二者是一个疾病过程中的不同病理性阶段,无法截然分开。

5. 4.1重症肺炎易发生胃肠功能衰竭的原因胃肠道黏膜覆盖面广,是黏膜毛细血管网最丰富、血液供应最充足的部位,同时也是对缺血缺氧最敏感的部位。重症肺炎时常有缺血缺氧症状出现,肠黏膜是最先遭受缺血缺氧损害的部位,因此有学者称“胃肠道是M OF的始动器官”,外科医师也把胃肠道视为“外科打击后的中心器官”。由此可见胃肠道在M OF的发展过程中所起的重要作用。肠道内滋生着大量的细菌,一个健康的**肠腔内约有400多种细菌,其重量约有1kg,相当于肝脏的大小,肠腔内虽有如此多的细菌,但有完善的肠黏膜屏障功能,限制这些细菌及其毒素在肠腔内而不侵入血液及组织中,不引起疾病,当肠黏膜屏障功能遭受破坏后则有大量细菌移位,引起内源性感染。

肠黏膜的屏障功能由三大部分构成。(1)生物屏障功能:存在于胃肠道中的细菌,总体分为三大类。①益生菌:如双歧杆菌、消化球菌等,数量最多,对机体无毒害,紧紧贴近肠黏膜形成紧密相联的生物膜,能阻挡其他细菌入侵。

②有害菌:为过路菌,如葡萄球菌、假单胞球菌等,数量较少,被益生菌所抵抗,不易穿过益生菌所构成的生物膜,如数量剧增、比例失调,则可致病。③中间菌群:如大肠埃希菌、链球菌等,数量介于上述两者之间,是一种双向菌,一般不致病,当条件改变时也可成为致病菌。健康状态时,双歧杆菌等在肠道内占优势,在肠黏膜上起到占位性的保护作用,同时又能产生有机酸等,降低肠道内p H值,抑制致病菌及条件致病菌生长,维持肠道内生态平衡,从而维护了机体的健康。重症肺炎时机体内环境发生了变化,影响菌群生态平衡,而破坏了生物屏障的功能。(2)免疫屏障功能:小肠黏膜表面上覆盖的一层黏液,含有大量的免疫球蛋白I gA,能阻止病原菌在肠黏膜表面的粘附,并能中和其毒素,阻止有害抗原通过肠黏膜进入血液循环,起到良好的屏障作用。(3)肠壁组织结构的屏障功能:能阻止细菌入侵,同时按一定的规律自上而下地蠕动,将未消化掉的食物残渣及细菌,通过粪便排出体外,以免过路菌大量定植,从而维护微生态的平衡状态。

5. 4.2肠黏膜屏障功能遭受破坏的原因及后果机体供氧不足,肠黏膜遭受缺血缺氧的损害,从而失去了屏障的功能。其包括胃肠分泌功能降低、肠蠕动减慢、抑制细菌及排除肠道菌的能力降低,肠蠕动减慢还有利于肠道菌的过度生长;滥用抗生素可导致菌群比例失调;肝功能受累,则肝脏枯否细胞的清除功能降低。上述屏障功能遭受破坏后,则可致:(1)内毒素血症,由

革兰阴性菌所产生的内毒素被吸收入血,引起内毒素血症, 从而促使更多的炎性细胞( PM N)被激活,超常释放大量炎性介质,如T N F2α,I L s等,对机体造成更大的损害,可加重肺炎的过程,甚至发展成M OF。(2)内源性感染,由于菌群比例失调,以及空间位置发生移位,使一些正常菌群转化为条件致病菌,引起内源性感染,常为二重感染或多重感染,增加了病情的严重性和治疗的难度。

5. 4.3诊断标准及应采取的治疗措施目前对胃肠功能衰竭的诊断主要是依靠临床表现,如腹胀、肠鸣音减弱或消失,呕吐咖啡色样液体等,其中以腹胀最为重要,但对腹胀标准的认识不统一,因此对早期腹胀者误诊、漏诊的情况较多。实验室检测项目包括: (1)胃黏膜下p H值, p H值下降的程度,反映了胃黏膜缺氧损害的程度; (2)二胺氧化酶(DA O)的测定,是反映肠黏膜缺氧的指标,肠黏膜缺氧后DA O释放量增加; (3) D2乳酸,水平越高提示损害越严重;(4)肠通透性测定,肠黏膜缺氧损害后,通透性增加。上述测定因受实验条件限制,暂不能广泛开展,目前仍主要以临床症状、体征作为诊断依据。

治疗措施:原则是积极治疗原发病,对胃肠功能衰竭要及早诊断及早治疗,具体措施如下。(1)胃肠减压,缓解腹胀。可插胃管抽气或肛管排气,但对重症者效果并不理想。补充电解质,对缺钾者适量补钾。常用的药物有新斯的明,每次0.045 ～0.060mg/k g,皮下注射。或酚妥拉明,每次0.2～0.5mg/kg,肌注或静脉滴注,每2～6h 1次。中药大黄对消除腹胀有一定效果,实验研究证明大黄具有保护肠黏膜,促进代谢,改善血液灌注,增强肠蠕动等作用。方法:用生大黄粉6～12g(**量,儿童酌减)溶解后,经胃管注入胃内,或灌肠, 6h后可重复。(2)制止消化道出血:先用等渗(1.4% )碳酸氢钠溶液洗胃,至洗出液清亮为止,然后用甲氰咪呱10～20mg/k g注入胃内,保留3～4h,一般可用1～2次。如有大出血时应及时输血,常用止血剂有云南白药、凝血酶、止血环酸等。(3)纠正内毒素血症:清除内毒素血症,是重要的治疗措施,常用抗脂多糖抗体(抗LPS抗体) ,以中和内毒素毒性,并促其清除,一些中成药如“热毒清”、“血必净”都有降解内毒素的作用。(4)控制内源性感染:内源性感染的病原体来自宿主体内,流行环节无法切断,故难以控制,常常成为致死的主要原因,治疗措施为:提高机体免疫力,可输注血浆或丙种球蛋白。加强营养补充,避免较长期肠道外营养;合理用药,不滥用抗生素,有针对性地选择窄谱抗生素,适当剂量,胃肠道外途经给药,尽量不干扰肠道菌群的正常比例。根据机体对致病菌定植抵抗力的影响,可将抗生素分成两大类:干扰定植抗力的抗生素,包括青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢氨苄、头孢哌酮等。不干扰定植抗力的抗生素有红霉素、多粘菌素、强力霉素、泰能等。微生态疗法:保持和恢复微生态平衡,适当补充益生菌群,恢复微生态正常比例,以抑抗致病菌入侵,常用含有乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等菌株的制剂。需注意的问题:(1)不滥用抗生素强调适当的选药、适当的剂量、适当的给药途经、适当的疗程。(2)选择性的清洁肠道疗法口服不经肠道吸收的抗生素,如多粘菌素、妥布霉素、新霉素等,选择性的抑制肠道致病菌,而保留专性厌氧菌,以减少或避免内源菌感染; (3)防止损伤胃肠黏膜如有长期保留胃管者应按时变换体位定期交换,以免压迫损伤黏膜。(4)慎用抑酸剂正常胃液p H低,以抑制肠道菌道行移位。当采用抗酸治疗时,虽达到了抑酸止血的效果,但也利于肠道菌道逆行移位。(5)及早使用肠黏

膜保护剂如思密达等,保护肠黏膜的屏障功能。*

5.5重症肺炎并发心力衰竭

重症肺炎时,由于存在通气和换气障碍,患儿常出现低氧血症和高碳酸血症,同时多伴有水电解质紊乱和酸碱失衡,再加上感染中毒、免疫反应等因素,患儿可出现多脏器受累,甚至发生功能衰竭。至于重症肺炎能否并发心力衰竭(以下简称心衰) ,国内外学者尚有不同的意见。对重症肺炎患儿出现的类似心衰的临床症候群有着各自的解释。就国内来说,多年来不少学者对这一问题的认识存在着分岐。中华儿科杂志编委会为活跃“百花齐放,百家争鸣”的学术气氛,进一步提高对小儿重症肺炎的诊治水平,曾组织国内部分专家就“重症肺炎能否并发心衰”的问题展开学术讨论,先后在《中华儿科杂志》2000年第4期、第10期和2001年第10期刊登了相关文章8篇。纵观这些讨论意见,多数专家认为重症肺炎可并发心衰,少数专家认为重症肺炎无或极少发生心衰。

目前我国有关“小儿支气管肺炎合并心衰”的诊断同其他病因引发的小儿心衰的诊断一样,都属于临床诊断,缺少客观的辅助检查指标。虽然有应用超声心动图等方法检测心功能及其他血流动力学参数的一些研究报告,但结果并不完全一致。应用床边漂浮导管检测重症肺炎患儿的血流动力学变化虽较准确,但因属于有创性检查,加上患儿处于病情危重状态及医疗条件等限制,在临床实际工作中很难实施。回顾近半个世纪的临床实践,笔者认为重症肺炎患儿可并发心衰,部分患儿经过吸氧、镇静、强心、利尿等常规处理,症状得到明显、迅速地改善,支持这一观点。但是重症肺炎患儿出现的呼吸明显增快(> 60 /min) ,心动过速(> 180 /min)、发绀、烦躁、肝脏肿大、尿少、水肿等症状和体征,并不全是由并发心衰引起,在临床上有时可见到疑似重症肺炎并发心衰的患儿经抗心衰治疗后临床表现并无改善、甚至加重。上述症候群也可能由缺氧、呼吸衰竭或抗利尿激素分泌增多等所致。笔者不否认多年来我国儿科医生对重症肺炎合并心衰的诊断有扩大化倾向。过去临床上诊断的“肺炎并发心衰”可能远比实际存在的病例为多。建议今后对此类患儿的诊断应进行综合分析,尤其对抗心衰治疗无效的病例应及时改善缺氧,必要时采用机械通气以保证患儿的通气和换气功能,并要注意有无抗利尿激素分泌过多引起的水钠潴留和循环充血,若有需给予相应处理。

对“重症肺炎能否合并心衰”这一学术问题,我们应该采用循证医学的方法,在全国开展多中心、大样本、随机对照的医学研究,使结论建立在科学分析之上。小儿重症支气管肺炎并发的心衰通常为急性心衰,病程较短,多随着肺炎病情的好转而纠正。因此从病因治疗角度应积极治疗肺炎,除选用合适的抗生素之外还可给予静脉丙种球蛋白和短程糖皮质激素。目前抗心衰治疗多主张先静脉给予强效利尿剂如呋塞米(速尿)等,并同时给予吸氧和镇静剂。如病情仍不见好转,可再给予快速洋地黄制剂(如地高辛或西地兰静脉缓注) ,但考虑到由于存在缺氧、心肌损害、离子紊乱等因素,洋地黄药物剂量应减少 1 /3～1 /2。必要时亦可应用酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。近年来,小儿重症肺炎死于单纯心衰的病例甚少。

重症肺炎并发心衰的机制近年来已经发展到细胞、基因、分子水平,正在为治疗开辟新途径。现简要介绍如下。(1)肺动脉高压:重症肺炎患儿缺氧导致肺动脉高压是患儿心衰的重要原因,因而患儿心衰以右心衰竭为主,使用

扩血管药如酚妥拉明有助于心衰的控制。内皮素受体拮抗剂可能有助于心衰控制。(2)心肌损害:重症肺炎患儿血中肌钙蛋白I或T (CTN I或者CT NT)升高,磷酸肌酸心肌同工酶(CKM B)升高, CT N I或CTN T和CKM B水平与心功能

呈直线负相关。重症肺炎缺氧、高热、毒素刺激导致心肌损害,从而并发心衰是重症肺炎并发心衰的主要原因。因而重症肺炎并心衰是左右心同时衰竭,右心衰竭重于左心衰竭。使用代谢赋活性药如磷酸肌酸、二磷酸果糖( FD P)有利于心衰控制。(3)脑利钠肽变化:重症肺炎并心衰患儿脑利钠肽代偿性增多,增高水平与心功能呈直线负相关。脑利钠肽水平升高( > 55pg/mL)可作为重症肺炎并心衰的诊断标准。基因重组的脑利钠肽如内西利他(nes i riti de)可

能成为治疗重症肺炎的重要措施。(4)细胞因子:重症肺炎患儿血液中肿瘤坏死因子α(T N F－α)或者干扰素γ( IN F－γ)水平升高,增高程度与心功能呈直线负相关。使用抗TN F药物依那西普( et an e rc ep t)有利于重症肺炎并心衰的治疗。(5)心肌细胞凋亡:动物实验发现重症肺炎可使患鼠心肌细胞凋亡,心肌细胞凋亡率与心功能呈直线负相关。说明心肌细胞凋亡参与重症肺炎并发心衰的发生与发展。FD P可减少心肌细胞凋亡,可用于治疗重症肺炎并发心衰。(6)基因调控:动物实验发现重症肺炎患鼠心肌细胞B c l2基因和B ax基因的表达增加,B c l2基因表达与心功能呈显著负相关。FDP可调整B c l2基因表达,有利于重症肺炎并心衰的控制。(7)肌球蛋白(M H C)分子的变化:动物实验发现重症肺炎患鼠心肌α－M HC向β－M H C转化,α－M H C /β－M H C与心功能呈显著直线负相关。*

5.6小儿重症肺炎并发脑病综合征

小儿重症肺炎是引起脑病最常见的原因之一,可是,“中毒性脑病”一词涵义较空泛而不够明确,目前国际上仅用于非感染性毒物,如CO、铅或某些药物直接导致者。而在感染性疾病时出现者已不用此词,改称为“sep ti c en ce ph alop at hy”。但直译为“脓毒性脑病”,顾名思义,显然不确切。也有译为“感染性脑病”者,但重症肺炎时出现的脑病,不仅与感染时的多种因素有关,且与肺的呼吸功能障碍直接相关。而沿用于**慢性肺疾病的“肺性脑病( p u lmon ary en ce ph alop ath y) ”,是指呼吸衰竭所伴发的、以脑功能障碍为主的症状,未必涉及感染,用于小儿急性肺炎也不妥。当前,“脑病综合征”一词常用于文献,涵义也较贴切,故建议今后以此相称。或迳称“肺炎相关性脑病”,简称“肺炎脑病”。

发病机制:重症肺炎时,肺泡损伤后,液体存留其中,表面活性物质受累,气体交换必致障碍,通气灌注比率因而下降;加上肺实质病变,促成肺内分流,如病损面积扩大,低氧血症随之加重。另一方面,如同其它严重感染,因白细胞释放的炎症介质强烈损害脑内微血管内皮细胞与星形胶质细胞,导致血脑屏障破损及中枢神经系统功能障碍。这些改变最后必将发展为:以广泛脑水肿所致的颅内高压为主的脑病综合征。

临床表现:脑脊液除压力增高外,余无异常。重症肺炎并发脑病症状患儿一般不宜做腰穿检查,以免脑疝形成。主要表现为:由弥漫脑水肿所致的急性颅内高压: (1)意识障碍必须密切观察,如突见患儿异常的安详、淡漠或嗜睡(难以保持清醒状态),即应高度警惕;继而可转为意识迟钝(不仅对疼痛,对其它刺激均有反应),昏睡(只对疼痛刺激才有反应)、谵妄(躁动不安、

神志错乱、妄想幻觉) ,浅昏迷(仅有痛觉及防御反应而无自主运动) ;最后可进入对任何刺激均无反应、角膜反射及对光反射均消失、瞳孔缩小或扩大的深度昏迷状态。用Glas gow评分(包括婴幼儿用的)监测意识障碍发展过程,值得推荐。但,有些患儿也可首先出现谵妄而迅速发展为深昏迷。(2)中枢性呼吸衰竭严重低氧血症必致呼吸衰竭( PaO2 < 60mmH g、PaCO2 >50mmH g) 。而颅内高压又可迅速发展为中枢性呼吸衰竭,尤其在婴幼儿。其表现为各种形式的呼吸节律不整,如潮式呼吸、抽泣样呼吸、呼吸暂停、中枢神经源性过度通气(哮喘样,而呼吸频率可快至80～100 /min,吸氧后无任何改善)、共济失调式呼吸(呼吸幅度、节律及频率都无规则,且不断变动,最后呼吸停止,由延脑受压所致)、鱼嘴样呼吸(下颌张开似鱼嘴)等。这些呼吸型可依次或交替出现,一旦发生,多提示脑疝形成,此时病情濒危,预后极差,应立即抢救。(3)惊厥可频繁发生或持续不止,特别是曾有惊厥史者,需尽力控制,以免加重脑水肿,形成二者间的恶性循环。(4)瞳孔改变如同呼吸节律不整,提示脑疝已经或即将形成,多与意识障碍及呼吸节律改变同步发展,因此,必须强调密切观察。初起多见两侧瞳孔不等大,即一侧瞳孔缩小或忽大忽小,且常呈卵圆状;继而扩大,对光反射消失。这是由于小脑幕切迹疝时一侧动眼神经受压所致。若颅内压继续升高,则双侧瞳孔均扩大、对光反射也消失,此时,呼吸暂停或全停。这是枕骨大孔疝的特征,随时可死亡,须紧急抢救。但观察瞳孔时绝不能为了眼底检查而应用散瞳剂,否则,脑疝可被漏诊。(5)头痛与呕吐重症肺炎时患儿诉头痛越来越重,必须想到颅内压增高,但常因迅速转入意识障碍而未能及时说出。婴幼儿发生呕吐较早,多见于晨起时,可呈喷射状,须与平时易吐奶者相鉴别。(6)高血压有重要的早期诊断价值,脉搏也同时减慢。一旦出现而上述症状尚未发生时,应立即联想到脑水肿时血管运动加压中枢受累,若眼底小动脉也收缩,宜尽早按颅内高压症治疗,常收奇效。(7)眼底检查视神经乳头水肿是诊断依据之一,但在急性早期未必出现,较常见的是小动脉痉挛。

大脑皮层病损:弥漫性脑水肿可致一时性或永久性的广泛或局部病损,造成不同的瘫痪、功能障碍、精神行为或智力改变等,可成为其后遗症。较特殊的是去皮层强直状态及去大脑强直状态。前者表现为上肢屈曲内收、下肢伸直内旋,简称“上屈下直”;后者为上下肢都伸直外展,简称“上下挺直”,重者还见角弓反张,多示濒死状态,较为少见。

由此可见,儿科常见的四大神经症状,即不同程度的所谓“昏(迷)、抽(风)、瘫(痪)、呆(智低)”,在整个脑病过程中均可出先后现。

至于支原体肺炎并发的中枢神经系统并发症的病例报告,近年来逐渐增多,但未必与肺炎严重程度相关,甚至没有肺炎,只是支原体感染。其发病机制尚未能确定。虽然少数患儿的脑脊液中可分离出支原体或找到其Ig G、IgM 抗体,提示病原直接或通过血流侵入脑组织,造成脑炎和(或)脑膜脑炎,惜为数不多。目前多认为,如同其它感染后脑病、脑血管病及脱髓鞘病自身免疫机制为其发病基础,一般见于肺炎出现10d左右之后。主要是头痛、呕吐、意识障碍等颅内高压表现以及上述其它症状。因此,也可称为脑病综合征,但不包括外周神经疾病。据周晓薇等报告,年龄越小、发病越早、头颅M RI 改变越显著、治疗越晚,则预后越差。

治疗:除了针对性抗生素治疗外,应该采用以下措施:(1)降低颅内压“甘、地、速”的传统治疗仍最为实用和有效。“甘”即甘露醇,仍是首选,剂量一般

为0.5～2.0g/kg,但在重症肺炎时心、肺等功能很可能有障碍,故宜小量多次,如每次0.5g/kg,每 3 ～4h 1 次,按20 ～30mi n静脉输入。若脑疝症状明显,甚至可按0.25g/k g,每2h1次静脉缓注或速滴,血渗透浓度维持在300 ～320mmo l/L 即可。“地”,即地塞米松,先冲击,即每次0.5～1.0mg/k g静脉注入, 4～6h1次,用 2 ～4 次后速减为每次0.1 ～0.5mg/k g。“速”,即速尿,每次0.5～2.0mg/k g,静注或肌注。一般在症状改善或消失后,上述三药可酌情再用几天,然后于短期内分别撤除。(2)补液因怕加重脑水肿而限制输液容量及含钠量的顾虑,尤在重症肺炎时,似乎合理而未必全面。因为降低颅内压时所用上述脱水剂,必导致大量排尿,故无须拘泥于脑水肿时的30～60mL / ( kg?d)的液体限制量,特别在并发休克或脱水时。所以,应强调个体化,酌情处理。一般应先“快脱慢补”,以防脑水肿继续发展,待病情好转与尿量大增后则相反,宜改为“快补慢脱“。若测定血电解质和渗透浓度以及血气分析,则最大输液量可达100 ～120mL / (k g? d), 甚至更多,而等渗含钠液至少为一半(1∶1)左右,因为重症肺炎时几乎不可避免地会出现“抗利尿激素分泌异常”,若不适量补钠,很易发生低钠血症,从而又加重脑水肿。此外,纠正酸中毒、见尿补钾、给白蛋白胶体液和适当补钙、镁等也很需要。(3)其它纳洛酮、脑活素、胞二磷胆碱、碱性成纤维细胞生长因子、山莨菪碱、高压氧、亚低温疗法及通气治疗等均可能减轻脑水肿病变而改善预后,可酌情使用。*

5.7重症肺炎合并代谢性碱中毒

关于重症肺炎合并代谢性碱中毒虽不多见,但亦应引起我们的重视。体液中H+ 丢失或H CO 3－增加,使血p H升高,二氧化碳结合力增加,即为代谢性碱中毒。血p H >7.45则为碱血症,主要是因丢失强酸或获得缓冲碱所致。代谢性碱中毒时,使通气减弱,PaCO2升高,其预计代偿公式为:△PaCO2 (以mmH g计) = 0.9 ×△[H CO 3－] ±5。若p H > 7.45,凡实测PaCO2 在正常PaCO2 5.32k Pa(40mm H g) + △PaCO2范围内,可诊断为代谢性碱中毒;实测PaCO2 >预计代偿PaCO2 ,可诊断为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒;实测PaCO2 <预计代偿PaCO2 ,可诊断为代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。其代偿极限为PaCO27.352kPa (55mmH g)。例如:患儿PaCO2 6.38k Pa(48mmHg),p H7.49 (> 7.45),H CO 3－36mmo l/L (正常值应为24),按公式计算:△PaCO2 = 0.9 ×(36 -24)±5 = (10.8±5.0 )mmH g,预计PaCO2 mmH g= 正常PaCO2 (40 )+△PaCO2 = 40 + 10.8 ±5 = (50.8 ±5)mmH g[ (7.67 ±0.67)k Pa ] ,实测PaCO2 6.38k Pa ( 48mmH g)落在此范围内,结论:代谢性碱中毒。代谢性碱中毒的原因:在重症肺炎时,代谢性碱中毒可发生于以下情况:(1)应用利尿剂,如速尿或利尿酸等;(2)严重低钾血症;

(3)应用碱性药物如碳酸氢钠过多时。其临床表现:碱中毒时常见神经系统症状,如倦怠、头昏、反应迟钝、嗜睡,甚至精神错乱、昏迷;呼吸系统表现为呼吸浅慢,发生低氧血症,但因为碱中毒时血红蛋白与氧亲合力增加,使发绀不明显;心血管系统表现为心输出量减少,易发生心律齐,特别在伴有低钾、低氧血症或应用洋地黄时更易发生。

重症肺炎代谢性碱中毒的治疗主要是去除病因,如低血钾、低血氯等。轻症病例应用生理盐水即可。因生理盐水含氯量相对比血浆高,可发挥酸剂的作用。重症病例(血p H > 7.60、H CO 3－> 40mmo l/L )可选用2%氯化铵、0.1mo l/L盐酸或精氨酸静脉点滴。盐酸刺激性大,不适用于浅静脉点滴。

氯化铵,其用量为:氯化铵(mmo l)= (实测H CO 3－－22)mmo l/L ×0.3 ×体重( k g) , 1mmo lN H4 Cl相当于53.5mg,临床应用时配成0.9%的等渗溶液静脉点滴,先用计算量的一半,或按3mL /k g给予0.9%氯化铵静脉点滴,可降低血[H CO 3－]约1mmo l/L,但氯化铵在肝肾功能不全者禁用。亦可用精氨酸每5g约含氯24mmo l,应用可以按公式: BE ×0.8 ×0.3 ×k g =需补25%盐酸精氨酸毫升数,先用公式计算的1 /2～2 /3量,并用5% ～10%葡萄糖稀释后静脉点滴,根据血气分析结果每天使用1～2次。一般认为精氨酸应用时副作用小,但近年来发现其可抑制醛固酮的排钾作用,特别对肾功能不全、尿少者,有致高血钾得可能,应予注意。

临床上在没有开展血气分析以前,代谢性碱中毒很难判断,有了血气分析后才使之诊断有了可能。近几年不断有重症感染及SA R S (非典)病例发生此症的报告,但儿童重症肺炎合并此症的报道并不是很多。其原因见于: ( 1 )医源性碱性液体输入过多;(2)胃肠减压、呕吐、禁食;(3)高碳酸血症后碱中毒;(4)浓缩性代碱:使用利尿剂及激素后发生;(5)其它:如B atte r综合征。他们的体会是:危重儿碱中毒缺乏特异性临床症状,应监测血气以及时纠正代碱或避免滥用碱性药物。*

5.8重症肺炎并发的低钠综合征

重症肺炎时,由于钠摄入减少,丢失增多,加之输液不当,抗利尿激素(A D H)分泌异常,严重缺氧引起细胞膜钠泵功能失调和通透性增加等,致使细胞外钠进入细胞内,形成低渗,水进入细胞内造成细胞内水肿和细胞外液容量减少,以致出现颅内高压、循环不良等症状。明显的低钠血症可出现精神萎靡、呕吐,如发展迅速可出现一系列神经系统症状,如头痛、谵妄、惊厥;循环衰竭症状,如面色发灰、四肢厥冷、心音低钝、脉搏细速及血压下降等;亦可出现呼吸节律不齐、四肢肌张力低下、尿少等。由于这些症状易与心力衰竭、中毒性脑病相混淆,易误诊误治,故应引起重视。

小儿重症肺炎合并低钠血症,可由于A D H分泌异常(抗利尿激素分泌异常综合征,S IA DH)或稀释性低钠血症引起,而后者除A D H不增多外,其余标准基本同SIA D H。SIA D H诊断标准为:(1)血钠≤130mmo l/L,血渗透浓度<275mmo l/L; (2)肾脏排钠增加,尿钠≥20mmo l/d; ( 3)临床上无血容量不足,皮肤弹性正常; (4)尿渗透浓度高于血渗透浓度; (5)肾功能正常; ( 6)肾上腺皮质功能正常; ( 7 )A D H升高。治疗: (1)当血钠120～130mmo l/L 时,可无明显症状,应强调限水,即控制水的摄入量,无需给予过多的钠盐,因为过多补钠可使细胞外液量增加,引起肾小管对钠的重吸收减少,尿钠排出增加,血钠反而降低。(2)血钠<120mmo l/L时,可有明显的低血钠表现,应补充高张盐水,3%氯化钠12mL /kg,可提高血钠10mmo l/L,先予 1 /2量于2～4h内静脉点滴,必要时4h后重复1次。

近年来由于检测手断的不断进步,以及人们对重症肺炎合并低钠和A DH异常分泌的重视,无论是稀释性低钠血症还是SIA D H的报道不断增多,使这样的患儿能得到及时正确诊断和恰当治疗,防止了误诊误治。*

5.9重症肺炎并发多器官功能障碍综合征

20世纪50～70 年代多数为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或麻疹肺炎。重症肺炎出现高热不退,有中毒症状、严重呼吸困难,心率快、心音低、脉弱、肝脏增大、肺部啰音迅速增多,一侧胸部呼吸音减低、反复惊厥,吐咖啡样或血性物、肠鸣音消失、高度腹胀等急性呼吸衰竭、心力衰竭、脓胸、中

毒性肠麻痹等并发症。其中以急性呼吸衰竭、心力衰竭为最常见,中毒性肠麻痹病情最严重。随着现代医学的发展,尤其广谱抗生素、正性肌力药物、血管活性药物、氧气的正确应用,以上重症肺炎并发心衰、呼衰等单器官衰竭得到有效治疗,发病率亦逐渐减少。

80年代以来对重症感染等危重症患儿各地先后建立了重症监护病房,集中治疗,配备了各种先进的医疗设备,但侵入性诊疗手段及医源性感染等医源性疾病增多,加上患儿既存的器官障碍先天性心脏病、代谢营养不良、贫血及免疫功能低下等,即侵袭(感染、侵入性操作) ,机体防御机制缺陷和医源性因素三者互相关联形成致病网络从而产生多器官功能衰竭(M OF)。M OF 一旦发生病情十分危重,受累器官越多,病情越重。受累器官和系统包括心、肺、脑、肝、胃肠、肾、血液、免疫、内分泌和代谢等。多器官功能衰竭定义是2个或2个以上系统或器官发生同源性或序贯性功能衰竭。重症肺炎多数为序贯性发生的M OF。上述现象反映了: ( 1)不同年代由于病原体的不同,所引起病变的临床表现亦有所不同,过去革兰阳性细菌感染为常见菌,近年病原体发生了变化,革兰阴性菌及耐药菌增多,甚至出现了新病原体,典型事件如SA R S病毒的流行。其中原因复杂,有现代科学技术发生的副反应,如抗生素的广泛使用,致病微生物的基因突变,也有医源性的不当或过度干预等。( 2)另一方面随着整个医学水平的提高,危重症学科发展,人们对M OF 的认识进一步提高,故对M OF的诊断也逐渐增多。M OF的发病机制十分复杂,广泛涉及到免疫、神经体液、内分泌、营养代谢、凝血机制等许多系统。早期认为M OF主要原因是严重感染,基于这种认识,将控制感染作为根本措施。但在M OF死亡病例尸检中发现 1 /3并无明确的感染灶,控制感染的各种措施也并不能完全遏制M OF的发生与发展。因而提出了感染或创伤引起的M OF并非是其直接的结果,而可能是与机体炎症过度反应有关。因此提出了S IR S这一新学说。同时也认识到器官衰竭为一不可逆终末期的概念,M OF定义忽视了器官功能从障碍发展到衰竭的动态变化过程,这一概念忽视了对病变渐进过程的观察分析和早期治疗的时机。因此,1992年美国胸科医师协会和危重症学医学会(A CCP/S C2CM)倡议将M OF改名为多器官功能障碍综合征(M ODS)并制定了相应的评分系统。SI R S的症状是M OD S的主要临床特征,表现在感染、创伤等打击后全身高代谢、高动力循环状态的过度炎症反应。这种反应超常地剧烈和持久,致各种细胞因子及炎症介质失控性释放,造成正常组织器官的损伤。

随着S IR S的提出和M OD S概念的更新和发展,使其治疗不仅局限于抗感染措施,而更重视生理和代谢改变,临床可根据其改变,采取器官功能支持及综合的目标治疗措施。同时注意免疫功能调节和减少不当的医源性干预。

5.10婴幼儿重症肺炎并发弥散性血管内凝血(D I C)*

5.10婴幼儿重症肺炎并发弥散性血管内凝血(D I C)

关于肝素的应用,对于 D I C的治疗应该在综合治疗肺炎的基础上使用肝素。20世纪70年代,有关资料都指出从使用肝素的效果来看,应用越早效果越好,但何谓早并不明确。通过重症肺炎并发D I C的研究证实,所谓早即是在高凝阶段,可早期单独应用,效果较好,同时发现婴幼儿重症肺炎并发D I C者由于感染、中毒,加之微循环障碍致肝、肾功能受累,影响经肝灭活及由肾排出慢于正常(正常灭活时间需4～6h) ,若所给剂量稍大或间隔时间较短,则可导致凝血时间延长和出血倾向。因此,提出此种情况肝素使用就有别于

**,不能按每次1mg/k g给予,重症肺炎并发D I C时肝素应用剂量宜小,给药间隔时间应稍长,以每次0.50～0.75mg/k g,间隔6h或8～12h较为合适。近年来对重症肺炎并发D I C时肝素的应用更趋向超小剂量,此种方法值得借鉴和推广。*

5.11重症肺炎并发微循环障碍的临床特点

微循环是指微动脉－毛细血管网－微静脉之间的血液循环。它是循环系统的最基础单位,遍布全身各个组织与细胞之间,担负执行循环系统的主要功能——供给机体氧气与营养物质、排出二氧化碳及代谢废物,这些都是维持生命的必需条件。任何组织细胞间的微循环发生障碍,该处氧气与营养供给及废物排出受阻,将会发生病理改变。所以微循环障碍是许多疾病伴发的普遍性病理生理现象。微循环障碍的基本概念包括:( 1)微

血管的舒缩紊乱(发生痉挛与扩张);(2)微血管中的血液发生流变学异常(血液淤滞,变成高凝、低凝或有微血栓形成,称D I C)。

小儿重症肺炎时的微循环变化有两种类型:(1)一般微循环障碍主要是由于炎症引起,病灶部位微血管受损,发生淤血、渗出、水肿,随着病情加重尤其是出现脏器功能衰竭时也可发生D I C;这类微循环障碍是炎症的普遍病理生理过程,多见于一般型肺炎。炎症是主要矛盾,微循环障碍是次要矛盾。但是对肺炎时的肺微循环障碍仍需给予足够重视,及时给予微循环疗法,解决好次要矛盾也有助于解决主要矛盾。(2)急性微循环障碍发生在休克型大叶肺炎,这是机体发生的特殊病理生理改变,这种改变不是病原直接侵袭机体引起,而是机体对病原(细菌、病毒或毒素等)激发了“超敏感反应”。这种反应来势凶猛,特别严重。首先是激活交感与副交感神经,儿茶酚胺与乙酰胆碱分泌增多,使微血管舒缩紊乱,引发急性微循环障碍。

临床可见到的类型: (1)脑微循环障碍型(脑型) ; ( 2)皮肤内脏微循环障碍型(休克型); (3)肺微循环障碍型(肺型,即A RDS); (4)混合型。我国学者对一些危重病如中毒型痢疾、暴发型流脑、休克型大叶肺炎及感染性休克等提出急性微循环障碍的发病学说,并发明了对改善微循环有独特作用的药物山莨菪碱(即654－2) ,用以治疗上述危重病,取得疗效上的突破,是我国医学发展的一大成果。

肺炎并发微循环障碍是20世纪60年代才认识到的,正如方鹤松教授提到的,当时我国学者通过对暴发型流脑和中毒性痢疾的研究,发现微循环障碍在危重患儿发病学上有重大作用。五十余年的临床实践及实验室的研究证实,在婴幼儿肺炎时由于严重缺氧、酸中毒与病毒血症及细菌、毒素及炎症介质等的作用,儿科呼吸系统疾病的危重症患儿也会发生微循环障碍。其表现除了原有的肺炎症状体征外,重者面色及全身皮肤苍白,四肢发凉、发花,足跟毛细血管再充盈时间延长,眼底动脉痉挛,静脉迂曲扩张,尿量减少。现已认识到,微循环障碍是许多危重患儿尤其是感染性疾病患儿一个共同临床特征,也是全身炎症反应综合征的病理过程,对重症肺炎患儿就更为常见。微循环障碍随全身脏器受累加重,毛细血管袢形态学发生改变——痉挛－扩张,进而发生休克。到终末期则血流缓慢、微血栓形成、出血,发生 D I C。治疗观察证实,在重症肺炎并发微循环障碍早期,采用扩血管药物,这种形态学改变可较快恢复正常,临床四肢发凉、面色苍白也随之好转,否则进一步发展到终末期则发生休克和D I C,因此,当重症肺炎出现微循环障碍时,应作为一项诊断提出,以引起医生重视并及时给予相应治疗。近十多年来,国内

广大儿科医生(尤其是市县级医院,较偏远地区)对重症肺炎,在综合治疗基础上应用扩血管药物如山莨菪碱(654－2)、酚妥拉明,取得了惊人的疗效。这一诊断名词的提出及扩血管药物的应用,的确是肺炎抢救与治疗上的一大进步,对降低重症肺炎病死率有着重大的意义。重症肺炎并发微循环障碍多在肺炎极期或病毒性肺炎继发细菌感染之后、休克之前发生。我们体会在抢救危重患儿时以下几点可供参考:(1)在肺炎过程中,患儿出现面色及皮肤苍白、四肢发凉,严重者皮肤有花纹; (2)足跟毛细血管再充盈时间> 3 s (应除外寒冷及局部循环障碍) ;(3)眼底动脉痉挛,静脉迂曲扩张; (4)尿量减少,每天排尿次数少于5次或每小时少于10mL。*

5.12重症肺炎并发微循环障碍的治疗

关于改善微循环血管活性药物的选择,主要包括:(1)茛菪类药首选山茛菪碱(654－2) ,它能纠正微血管的舒缩紊乱,增加心肌收缩力、促进血流、解除血细胞凝聚等。最适用于急性微循环障碍。在急性微循环障碍时可用较大剂量;而在非超敏反应引起的一般微循环障碍只能用小剂量, 否则会出现口干、躁动、腹胀等副反应。(2)酚妥拉明它为α2受体阻滞剂,能解除外周血管痉挛,扩张微血管改善微循环。适用于一般微循环障碍。由于它有解除微静脉痉挛的独特作用,故也适用于A RDS。不同类型重症肺炎的微循环疗法:(1)一般重症肺炎:微循环障碍主要是由于炎症引起,不是超敏反应,症状是随着肺部炎症加重而加重。在控制感染的同时并用微循环疗法(即活血化瘀)有助于肺部炎症的消散、肺部啰音减少。方法:①酚妥拉明,每次0.3～0.5mg/kg (儿童最大剂量每次不超过10mg) ,加于小壶静脉滴入,每日 2 ～3 次。②654－2,每次0.5～1.0mg/k g,加于小壶滴入,每日2～3次。(2)重症肺炎合并心力衰竭:由于肺部炎症严重心脏负荷加大,是造成心衰的重要原因之一。此时采用微循环疗法改善肺部血循环,消除肺部淤血、渗出、水肿,减轻心脏负荷,有助于改善心功能,减轻心衰。方法:酚妥拉明,每次0.3～0.5mg/k g(儿童最大剂量每次不超过10mg) ,加于小壶静脉滴入,每日2～3次。(3)重症肺炎合并麻痹性肠梗阻:可造成严重腹胀,这主要是由于肠道微循环障碍造成肠壁瘀血、水肿,引发蠕动障碍引起腹胀,这时采用微循环疗法改善肠道微循环,对消除腹胀有很好的作用。方法:酚妥拉明, 每次0.3 ～0.5mg/k g(儿童最大剂量每次不超过10mg),加于小壶静脉滴入,每日2～3次。(4)重症肺炎合并D I C:DI C时都伴有微循环障碍,因此主张在抗D IC治疗时,一定要并用微循环疗法。方法:酚妥拉明,每次0.3～0.5mg/k g(儿童最大剂量每次不超过10mg),加于小壶静脉滴入,每日2～3次。此外还有休克型大叶肺炎:属超敏感反应引起的急性微循环障碍性疾病。急性微循环障碍是其主要矛盾。及时采用微循环疗法是最主要的措施。方法:立即采用654－2,每次0.5～1.0mg/kg,静脉注入,每隔15min 1次,同时伴用扩容,纠酸,强心,抗感染。直到面色变红润,血压回升,然后延长654－2给药时问,每隔0.5～1.0h给药1次,直至血压正常,病情稳定,再停654－2观察。

总之,微循环障碍是一个非常普遍的病理生理过程,有的是疾病本身的主要矛盾,如休克型大叶肺炎,采用微循环疗法即可得到起死回生的作用。有些病人如一般型重症肺炎,微循环障碍不是主要矛盾,是次要矛盾,但是采用微循环疗法也可起到重要的辅助作用。*

6肺炎的治疗

6.1抗生素选择和细菌耐药

20世纪末,呼吸道病原菌的耐药日益受到人们关注。事实上,抗生素广泛使用,无论其合理或不合理,也无论何时何地对何对象使用,均可能诱导细菌产生耐药。小儿肺炎病例数庞大,抗生素使用频率极高,而口鼻咽部寄生菌与致病菌的混杂与相互影响,使小儿呼吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库。可以设想:小儿肺炎者抗生素不合理使用甚至滥用将诱导细菌产生耐药,这包括了致病菌和寄生菌;不恰当抗生素疗法可能选择出耐药菌,并使之持续和繁殖,这种耐药菌可以使临床病程迁延、并发症产生甚至治疗失败,也可能使耐药菌播散,一旦发生在高危病区或高危人群,必将导致严重后果。

明确肺炎的病原是合理选择抗生素的基础,应提倡多病原学联合监测,尤其对院内获得性肺炎,明确病原后抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。针对具体每一例CA P患儿,初始治疗均是经验性选择抗生素,有效和安全是选择抗生素的首要原则,我们不可能等待病原学检测而延搁治疗。经验选择抗生素,除了个人经验外,更重要是他人积累的经验、文献资料中总结的经验和当地细菌耐药的实际情况,而不是盲目地习惯性地使用抗生素。选择依据是感染严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况和全身脏器(肝、肾)功能状况等。对可能的病原菌,要了解其固有耐药性和获得耐药性;要了解当地细菌耐药的流行病学资料。所谓“一线”抗生素与“二线”抗生素仅仅是相对而言的,必须注意个体特点。

CA P选择抗生素应覆盖最常见病原菌包括青霉素耐药肺炎链球菌、产β2内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌、耐青霉素金黄色葡萄球菌以及非典型微生物。轻度CA P可在门诊给予口服抗生素,不强调抗生素联合使用。3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能,而5岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类; 4个月至5岁尤其重症者,必须考虑肺炎链球菌性CA P,应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸,备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松、新一代大环内酯类抗生素等。如考虑金葡菌肺炎,应首选苯唑青霉素、氯唑青霉素,万古霉素应该保留为最后的选择而不宜一开始就无区分地选用。重度CA P应该住院治疗,可选择阿莫西林+克拉维酸/头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟。考虑细菌合并M P或CP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。HA P抗生素选择要多考虑耐药菌感染的问题,准确的病原学诊断对选用抗生素十分重要。轻度HA P抗生素选择可以参考重度CA P方案;轻度HA P伴有危险因素存在或重度HA P,应考虑厌氧菌、产超广谱β2内酰胺酶革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等可能,初始经验选用广谱抗生素,但同时必须注意个体化。肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等) ,不产ESB L s者首选头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦等,产E SB L s菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。铜绿假单胞菌HA P抗生素选择详见VA P节。厌氧菌肺炎首选青霉素联用克林霉素或甲哨唑,或阿莫西林、氨苄西林。真菌性肺炎首选氟康唑(针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌等)、伊曲康唑(针对曲霉菌、念珠菌、隐球菌),备选有二性霉素B及其脂质体、咪康唑等。氟立康唑、卡泊芬净等儿科尚无足够经验。*

6.2机械通气与呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关肺炎(VA P)是指气管插管48～72h后发生的肺炎,分为早期肺炎

和晚期肺炎。早期VA P是指机械通气4d内发生的肺炎,病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和厌氧菌等;晚期VA P则指机械通气≥5d 发生的肺炎,病原菌有铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R2SA)等。早期VA P抗生素选择可以参照重度CA P和HA P 节中所述,晚期VA P抗生素选择要考虑病原微生物是产超广谱β2内酰胺酶( ES B L s)细菌、产BushⅠ型头孢菌素酶(A mp C酶)细菌、产B ushⅢa型金属β2内酰胺酶细菌以及VA P首位病原菌2铜绿假单胞菌。产ESB L s细菌对所有头孢菌素和单环类抗生素(氨曲南)、替卡西林、哌拉西林等均可能耐药,治疗应该选择碳青霉烯类抗生素,包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等。第四代头孢菌素其分子结构中也含有氧亚基基团,能被ES B L s水解,故可否在产E SB L s细菌VA P应用存在争议。产E SB L s细菌对氨基糖苷类和喹诺酮类药物有一定交叉耐药,应根据体外药敏试验决定选择与否。产A mp Cβ2内酰胺酶最多见于阴沟肠杆菌中,针对该菌VA P可以选择头孢吡肟和碳青霉烯类。铜绿假单胞菌VA P可以选择抗假单胞菌的碳青霉烯类或头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)或哌拉西林/三唑巴坦,联合抗假单胞菌的氟喹诺酮(以左氧氟沙星为好)或氨基糖苷类(丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素) ,单药治疗易产生耐药。不动杆菌VA P选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦等,尚无证据表明联合治疗可改善预后。M R SA致VA P推荐利奈唑烷、万古霉素,可以联合利福平治疗。

对HA P、VA P者预防性使用抗真菌治疗的必要性存在争论。2005年美国胸科学会(AT S)HA P指南认为:插管者气管吸出物分离出念珠菌属,且定量有意义,但无中性粒细胞低下者不推荐予抗真菌治疗。

呼吸机相关性肺炎(VA P)是I CU中最主要的院内获得性感染,国内资料显示在所有插管病人中的发生率为21%～77% ,高于国外9% ～27%的发生率,VA P的病死率高达20% ～70%。感染病原多为革兰阴性菌,占60.0%～84.2% ,主要是铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等;革兰阳性球菌主要为金葡菌、甲型链球菌等,血浆凝固酶阴性葡萄球菌感染有上升的趋势;长期使用广谱抗生素、机械通气时间大于2周的患儿应警惕真菌性VA P的发生; 40%以上VA P为多重感染。细菌耐药性有明显增加, 80%以上为多重耐药菌株感染。药敏试验中革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类有不同程度耐药,革兰阳性球菌对青霉素耐药率极高,但万古霉素仍保持高度敏感。

对于VA P的病理生理机制的研究尚不深入。目前已认识到正压通气引起的肺组织过度炎症反应可以导致肺组织坏死,通透性显著增加,肺间质和肺泡水肿。而危重病患儿常使用的高氧治疗,可以直接诱发气道炎症和水肿,使条件性致病菌得以繁殖,成为主要致病菌,加重肺部炎症。此机制被称为机械通气的生物伤( b iot rau ma)。因此,采用保护性通气策略可能有利于VA P 的防治。随着无创通气技术的不断发展,包括面罩CPA P,鼻塞CPA P,咽部S IM V 等技术已成功地应用于儿科临床,这些无创通气技术避免了气道插管,可明显减少VA P的发生。

如何进行气道分泌物的清洗,是预防VA P的重要环节。气道内直接雾化吸入、滴入生理盐水湿化气道和滴入各种药物等方法需频繁开放气道,弊大于利,不宜采用,应尽量减少呼吸环路的开放次数及开放时间,呼吸道分泌物不多时,不必过于频繁地定时吸痰。采用选择性消化道去污染( SDD)及选择性