由卫生部医药科技发展中心牵头组织的全国157家三级医院...
由卫生部医药科技发展中心牵头组织的全国
157家三级医院参加历时三年的多中心研究课
题《荧光原位杂交技术在产前遗传性疾病及部分肿瘤检测的多中心临床应用研究
该课题于年月立题（获得卫生部组织专家组论证通过,
2007年3月获得卫生部教
育司正式批复，纳入 2007年度卫生部科研基金项目管理） 2009年6月课题完成。课题共计
完成24762总病例，321个课题组参加了课题的全部过程，培养了 600多名分子诊断和分子
病理人才。
北京金菩嘉医疗科技有限公司承担了课题的全部探针供应以及技术服务工作,
附表是参加该课题的医院名单，目前绝大多数医院已经开始临床应用造福广大患者:
》日前通
三年中对157
家医院全部进行了培训以及技术支持，目前已经服务于 400家以上的三级医院。
(完整word版)病房管理制度
二、病房管理制度 1、病房由护士长负责管理。科主任和各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，并 共同做好病区管理。 2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、 操作轻。 3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求 并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。 5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点， 如有遗失及时查明原因，按规定处理。 附1：病房工作人员守则 1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求， 使他们尽快适应环境，接受治疗。 2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应 耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。 3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者 进行解释。 4、尊重患者，注意保护患者隐私。 5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作流程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加 患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静， 尽力避免影响其他患者。 7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转 归情况，使其安心休养。 8、保持病房安静整洁，合理安排工作时间，避免噪杂。6am前、9pm后（夏季时间10pm后） 及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。 9、保持病房空气流通，清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。 10、重视患者的心情护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设 法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附2：病房管理要求 1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。
二三级医院药学部门标准
卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的 通知 卫医政发〔2010〕99号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医院药学部门管理，促进临床合理用药，保证用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，我部组织制定了《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》（以下简称《标准》）。现印发给你们，请遵照执行。药学部门符合《标准》要求的医院，要继续加强管理，不断提高医院药学服务水平。尚不具备《标准》规定条件的医院，要加强对药学部门的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立标准化规范化的医院药学部门。 二○一○年十二月三日 二、三级综合医院药学部门基本标准（试行） 为加强综合医院药学部门的规范化管理，指导医院加强药学部门内涵建设，促进医院药学发展，提高药学服务质量和药物治疗水平，确保药品质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，制定本基本标准。 医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理和药学专业服务工作，并承担监督与推进相关药事法规落实的职责。药事管理和药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应与管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师制，直接参与临床药物治疗；药学教育、与医院药学相关的药学研究等。 医院药学部门的设置：二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部。 二级综合医院药剂科基本标准 一、分区布局
（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。 （二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。 （三）根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室和质量监控室等。 二、人员 （一）药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。 （二）药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。 （三）药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。 （四）药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6％。 （五）医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。 三、房屋 （一）门诊调剂室。日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡；日门诊量501-1500人次，调剂室面积110㎡-160㎡；日门诊量1501-2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡。 （二）住院调剂室。病床100-500张，调剂室面积80㎡-180㎡。设置有静脉用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约30％；只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少5％-10％。 （三）静脉用药调配中心（室）。每日调配500袋(瓶)以下，调配室面积100㎡-150㎡；每日调配501-1000袋(瓶)，调配中心面积150㎡-300㎡。 （四）药品库。病床100-500张，药库面积80㎡-300㎡。 （五）其他部门工作室面积。 1.药剂科应当设置办公室、药学信息室、临床药师办公室、药品质量控制办公室等，并具有与其开展工作相适应的工作面积。 2.药剂科其他工作室用房面积应当按照其性质、任务、规模等实际需要配置。
病房药品管理制度
病房药品管理制度 1、病房内所有基数药品,只供住院患者按医嘱使用。 2、病房内基数药品应指定专人管理,负责领药、退药和保管工作。 3、每月清点并记录,检查药品,防止挤压、变质。如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时,立即停止使用并报药局处理。 4、中心药房对病房存放的药品要定期检查,并核对药品种类、数量是否相符,有无过期、变质现象。 5、抢救药品必须放置抢救车内,定量,定位放置。标签清楚,专人负责每日检查,保证随时急用。 6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名,单独存放并加锁。 7、需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内,以免影响药效。 8、患者的药品专用,停药后及时退药 9、病房毒、麻药管理制度 (1)病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用,其它人不能私自取用、借用。 (2)设专柜存放,专人管理,严格加锁,并按需保持一定基数,每班交接班时,必须交接点清,双方用正楷签全名。 (3)医师开医嘱及专用处方(红处方)后,方可给该患者使用,使用后保留空安瓶。 (4)建立毒、麻药使用登记本,注明患者床号、姓名、药名、剂量、使用日期、时间,护士正楷签名。 (5)如遇必要时且当患者需要使用时仍需有医生所开的医嘱、专用处方,并保留空安瓶。 护理人员职业防护制度 1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时,应严格执行护理操作规程和护理工作制度,避免发生职业暴露。 2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施,穿工作服和工作鞋,戴口罩、帽子,洗手。 3、以下情况应戴手套,脱去手套后应认真洗手:1)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。2)解除患者粘膜和非完整皮肤时。(3)清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。 4、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时,应当穿隔离衣,戴眼罩、面罩,穿鞋套等,以防感染。 5、在护理传染性疾病患者时,根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施,必要时采取双向防护。 6、及时清理被污染的被服及各种污染物,防止造成二次污染及微生物传播。 7、及时处理被污染的医疗用品及设备,重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。 8、正确处理医用垃圾,避免造成交叉感染。 9、若发生职业暴露,应立即采取紧急处理措施,并及时上报,按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。 高血压护理常规 1.密切观察病情,注意头晕,头痛程度以及伴随的症状,监测血压、心率、体重,观察药物的作用及副作用,应用利尿剂者准确记录出入量,使用硝普钠静脉滴注时,注意避光现用现配。 2.掌握正确测量血压的方法:采用同一体位,同一血压计,定时测量并注意测量用药后的血压以判断药物效果。 3.防止发生直立性低血压,嘱病人在改变体位时动作要缓慢,防止突发性血压下降而晕厥。 4.健康教育:讲解有关高血压的基本知识和控制血压的重要性,指导病人长期坚持服药,服用剂量应遵医嘱,定期复查并教会病人及家属测血压的正确方法,控制危险因素。 5.合理饮食:指导病人以摄入低盐、低胆固醇、低动物脂肪、清淡的食物为宜,禁烟、酒及茶。
医院感染控制三级网络组成及职责
医院感染控制三级网络组成及职责 一、医院感染控制三级网给组成 医院感染管理委员会f医院感染管理科T各科室医院感染管理小组 二、医院感染管理委员会人员组成及职责 （一）医院感染管理委员会人员组成：院长、主管副院长、感控科主任、医务部主任、护理部主任、检验科主任、药剂科主任、总务科主任、器械科主任、各临床科主任及护士长、消毒供应中心护士长、特检科主任、感染管理科成员。 （二）医院感染管理委员会职责 1s认真贯彻医院感染管理方面得法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防与控制医院感染得规章制度、医院感染诊斷标准并监督实施； 2、报据预防医院感染与卫生学要求，对本医院得建筑设计、重点科室建设得基本标准、基本设施与工作流程进行审查并提出意见； 3、研究并确定本医院得医院感染工作计划，并对计划得实施进行考核与评价; 4、研究并确定本医院得医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取得干预措施，明确各有关部门、人员在预防与控制医院感染工作中得责任； 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊感染病例等事件时■得控制预案； 6、报据本医院病原体特点与耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗茵要求得指导意见； 7、其她有关医院感染管理得重要事宜。 三、医院感染管理科职责 医院感染管理科负责医院感染预防与控制方面得管理与业务工作，主要职责就是： 1、对有关预防与控制医院感染管理规章制度得落实情况进行检查与指导； 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析与反馈，针对问題提出控制措施并指导实施； 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4、对医院得清洁、消毒灭茵与隔离、无茵操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5、对传染病得医院感染控制工作提供指导； 6、对医务人员有关预防医院感染得职业卫生安全防护工作提供指导； 7、对医院感染暴发事件进行报告与调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8、对医务人员进行预防与控制医院感染得培训工作；
麻精药品三级管理
麻、精药品三级管理制度 医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品、第一类精神药品（以下称麻、精药品）按《麻醉药品管理办法》使用，药事科要严格执行其有关规定，实行麻醉药品的三级管理。麻、精药品实行专人管理，责任到人。采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业主管药师及以上职称的药学专业人员负责。门诊药房、病区药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药学专业人员专人负责。各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有主管护师专人负责管理。 药库管理：麻、精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。对麻、精药品储存等各个环节应制定专人负责，明确责任，交接班应当有详细的记录。麻、精药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回麻、精药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。门诊，病区药房应配备保险柜作为周转柜，并配备相应的防盗措施。对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、处理。对过期、损坏的麻、精药品进行销
毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。相关人员要求工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容和要求。工作岗位要保持相对的稳定，并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。 门诊、病区药房管理：门诊、病区药房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜，但库存不得超过规定数量。周转柜内的麻、精药品药由专人负责每日清点结算。门诊、病区药房发药窗口的麻、精药品调配基数不得超过规定数量。门诊、病区药房应当固定发药窗口，并设立明显标识，由专人负责麻、精药品的调配。门诊、病区药房应当对麻、精药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。处方的调配人和复核人应当仔细核对麻、精药品处方，并进行签名登记；对不符合规定的麻、精药品处方，应当拒绝发药。应当对麻、精药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。患者使用的麻、精药品为注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空瓶或者用过的贴剂交回，并记录收回的空瓶或者废贴的数量。患者不再使用麻、精药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回，按规定进行销毁处理。 临床使用管理具有麻醉药品处方权的医务人员必须是执业医师或高级住院医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品的人
《医疗机构药事管理规定》特点与主要内容
《医疗机构药事管理规定》特点与主要内容 1.关于《医疗机构药事管理暂行规定》的有关说法，以下不正确的是： A. 提出医药卫生体制改革与一系列配套措施 B. 健康是人全面发展的基础 C. 公共卫生服务群众要主导 A. 国家药物政策、基本药物制度正在逐步实现 B. 医疗机构管理体制将有重大改革，实行“管、办”分开 C. 医院药事管理在“以医生为中心”理念指导下，稳步发展 A. 医疗技术、诊疗水平显著进步、质量提高 B. “全民医保”目标正在逐步实现 C. 临床诊疗指南、临床路径医疗技术规范的实施
A. 大量药品低水平重复生产，良莠难辨，遴选难度增加 B. 药品流通领域缺乏竞争 C. 医务人员用药知识明显不足 A. 2011 B. 2012 C. 2013 A. 医师、药师、护士是核心成员，但医师为主导 B. 参与团队的药师，主要是临床药师 C. 调剂药师对促进合理用药无明显作用 A. 编写规范 B. 水平低、质量差、问题多
C. 急需规范，急需提高质量 A. 促进医药卫生体制改革 B. 促进临床诊断和治疗 C. 促进临床药物合理应用、干预与教育作用 A. 1981年 B. 1987年 C. 1989年 A. 明确提出制定“药品处方集和基本用药供应目录” B. 规定要“建立药品遴选制度” C. 规定“调整药品品种或供应企业”不需要经PATC审定
A. 《药事管理规定》作了明确、详细论述 B. 临床药师不参与临床药物治疗 C. 对患者开展用药教育；指导患者安全用药 A. 合格药品在临床使用中出现的、任何可以防范的用药不当 B. 不合格药品在临床使用中出现的、任何可以防范的用药不当 C. 合格药品在临床使用中出现的、任何不可以防范的用药不当 A. 由于用药不当造成的对患者的损害 B. 由于患者用药过程中不遵循医嘱造成的对患者的损害 C. 由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害 A. 药品调剂工作是药学技术服务的重要组成部门
医疗机构药事管理规定
主站首页本站首页机构职能政策法规规划计划行政许可卫生标准卫生统计通告公告工作动态 当前位置：首页>最新信息>医疗质量评价管理>法规 中华人民共和国卫生部 https://www.360docs.net/doc/af4372828.html,
（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 第三章抗菌药物临床应用管理 第十五条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 第十八条医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。 第十九条医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 第二十条医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 第二十三条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应
医院感染管理质量与持续改进方案
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
医疗机构药事管理规定
医疗机构药事管理规定 （一）总则 ★★★医疗机构药事管理的界定 是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。 ★★★★（二）组织机构 1.药事管理与药物治疗学委员会的组成、职责 （1）组成 （2）职责
2、药学部门的设置和工作职责 （1）设置 医疗机构应当根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，配备和提供与药学部门工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施。 三级医院设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室；二级医院设置药剂科；其他医疗机构设置药房。 （2）职责 药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。（3）药学部门负责人的任职资格 （三）药物临床应用管理 1.药物临床应用管理的界定 是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。 2.医疗机构合理用药的原则 医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。 ★★★3、药物临床应用管理的具体规定 （1）医疗机构应当依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。 （2）医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。 （3）医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。 （4）医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。 （四）药剂管理 ★★★1.药品采购的规定 （1）医疗机构应当根据《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。 （2）医疗机构应当制订本机构药品采购工作流程；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品购入检查、验收制度；不得购入和使用不符合规定的药品。 （3）医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理与药物治疗学委员会（组）审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。 2.药品保管、养护的规定
2医院感染管理三级网络组织的职责
医院感染管理三级网络组织的职责 一、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、每半年召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇有其他有关医院感染管理的重要事宜则随时召开会议。 3、研究并确定本医院感染管理工作计划。并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见。 二、医院感染管理科职责 1．根据《医院感染管理办法》的要求，制定全院医院感染管理工作计划，建立健全医院感染管理相关制度，具体组织实施、监督和评价。 2．负责全院医务人员及相关后勤人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3．负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、
灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，提出并督促整改。 4．发现医院感染流行趋势，及时上报并进行流行病学调查，协助科室制定对策，防止感染的爆发流行。 5．对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 6．及时向主管领导和上级部门反馈、报告医院感染管理，按要求向上级主部门上报院感监测。 三、科室医院感染管理小组职责 1、由科主任、护士长及兼职院感医师、护士组成。科主任和护长均为科室医院感染管理责任人。定期开展院感管理质量检查，体现持续改进 2、组织科内医院感染管理培训，妥善保管院感文件资料，落实医院染管理制度。 2、掌握本科室医院感染发病情况，根据本科室特点制定医院感染管理制度并组织实施；同时并对感染重点环节进行监控，采取有效措施，降低医院感染发病率。 3、监督检查本科室人员严格执行无菌技术规范、消毒隔离制度等，配合院感科开展日常消毒灭菌效果监测工作。 4、负责本科室医院感染病例监测，督促医生发现医院感染病例按要求及时报告，一旦发现有医院感染流行趋势时立即报告院感科，并积极协助调查，防控暴发流行。 5、监督检查本科室抗感染药物使用情况，加强合理使用抗感染药物的管理。 6、做好对清洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生宣教和管理。
三级医院抗菌药物临床应用管理办法
天津市宝坻区人民医院抗菌药物临床应用管理办法 第一章总则 第一条为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关卫生法律法规，结合我院工作实际，制定本办法。 第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。 第四条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。 第二章组织机构和职责 第五条药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，工作组成员如下：
组长： 副组长： 成员： 抗菌药物管理工作组下设办公室，办公室设在医务处，办公室主任由**担任。 第六条抗菌药物管理工作组每季度召开一次工作会议，其主要职责是： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定我院抗菌药物管理制度并组织实施，并对各科室的抗菌药物临床应用情况进行督导、检查，提出整改意见和措施； （二）审议我院抗菌药物供应目录，对遴选、清退、更换抗菌药物进行全程监管，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）定期发布抗菌药物临床应用监测及细菌耐药监测预警信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 （五）分析抗菌药物的不良反应，防止发生药源性事故，确保抗菌药物使用安全。 （六）负责完善抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，并对违规使用抗菌药物的科室和个人进行处罚。 （七）负责对科室抗菌药物责任状落实情况进行评估，对医院全年抗菌药物整体检查和使用情况进行评价，提出下一步整改措施及工作目标。 第七条医务处为抗菌药物管理的牵头部门，医院感染管理科、药剂科、检验科微生物室、网络信息中心等部门共同参与抗菌药物应用管理。 第三章抗菌药物临床应用管理
医疗机构药事管理条例全文
医疗机构药事管理条例全文 第一章总则 第一条为科学、规范医疗机构药事管理工作，保证用药安全、有效、经济，保障人民身体健康，依据《 * 药品管理法》 (以下简称《药品管理法》)、《医疗机构管理条例》和《卫生技术人员职务试行条例》，制定本办法。 第二条本规定所称医疗机构药事管理是指医疗机构内以服务 病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。 卫生部、国家中医药管理局负责全国医疗机构药事管理工作。 第三条县级以上地方卫生行政部门（含中医药行政管理部门）负责本行政区域内的医疗机构药事管理工作。 第四条医疗机构药事工作是医疗工作的重要组成部分。医疗机构根据临床工作实际需要，应设立药事管理组织和药学部门。 第五条按国家有关规定依法经过资格认定的药学专业技术人员，方可从事药学专业技术工作。非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。 第二章药事管理组织 第六条二级以上的医院应成立药事管理委员会，其他医疗机构可成立药事管理组。药事管理委员会（组）监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。
药事管理委员会（组）设主任委员1名，副主任委员若干名。 医疗机构医疗业务主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。 三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的 药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。 医疗机构药事管理委员会（组）应建立健全相应的工作制度， 日常工作由药学部门负责。 第七条药事管理委员会（组）的职责是： （一）认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等 有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督执行。 （二）确定本机构用药目录和处方手册； （三）审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申 报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； （四）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建 立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作； （五）定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所 用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； （六）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；
药事管理制度
一、药事管理制度 一、药事管理 （一）药事管理暨药物治疗学委员会设主任委员一名，由医院主管院长担任；副主任委员两名，由医务科及药学部门负责人担任；委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。 （二）负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 （三）根据《国家基本用药目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》。建立新药引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。 （四）建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。 （五）遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；建立临床用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。 （六）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定我院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。 （七）建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。 （八）结合临床和药物治疗，开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理。 （九）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理暨药物治疗学委员会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品，其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。 （十）制订药品采购制度和工作流程，编制药品采购计划，按规定购入药品；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品入库检查、验收制度；不得购入和使用不符合有关规定的药品。 二、（十一）制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检查。药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。 三、（十二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期进行培训和检查，发现问题及时纠正处理。
病房药品安全管理制度实用版
YF-ED-J4948 可按资料类型定义编号 病房药品安全管理制度实 用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
病房药品安全管理制度实用版 提示：该管理制度文档适合使用于工作中为保证本部门的工作或生产能够有效、安全、稳定地运转而制定的，相关人员在办理业务或操作设备时必须遵循的程序或步骤。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据《云南省药品管理条例》、《处方管理办法》修订本制度。 一、规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案和产品档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核,确保从具有合法资格的企业采购合法药品。 二、严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保
持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的拒收。 三、药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。 四、麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。 五、建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰的标志。 六、建立我院所使用药品的质量档案，搜集和分析药品质量信息，调查、处理药品质量事故或质量投诉并及时报告。
医院感染预防和控制制度
医院感染预防和控制制 度 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
医院感染预防与控制制度 一、医院感染管理三级组织健全，职责明确。 二、医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。 三、认真执行医院感染管理各项规章制度根据国家有关法律、法规、规范、标准，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 四、必须遵守消毒灭菌原则进入人体组织、无菌器官的医疗 器 械、器具和物品必须灭菌；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 五、预防和控制医院感染知识教育与培训对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训、考核，合格后方可上岗；对院感管理重点部门、各级各类管理人员及医务人员的培训。 六、加强医院感染重点部门的管理各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。 七、落实医院感染的监测工作医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测。 八、建立完善的医院感染暴发报告及处置管理制度发生医院感染暴发按规定报告，及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径。
九、合理使用抗菌药物制定合理使用抗菌素的管理制度及相关措施。 十、一次性使用医疗用品的管理管理制度健全，对一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督检查。 十一、做好医务人员个人防护制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，并进行消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范等相关知识的培训。 十二、医疗废物及污水管理建立健全管理组织、制度，职责明确。对分类收集、运送、暂时贮存、接收等环节严格管理。 医院感染管理委员会 医院感染管理科 二0一0年三月修订
麻醉精神药品三级、五专管理制度和流程
麻醉、精一药品“五专”管理制度 1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。 (2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 (3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 (4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。 2、专柜加锁 (1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 (2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。 3、专用账册 (1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。 (2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 (3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。
天坛医院病房管理制度【最新版】
天坛医院病房管理制度 1.病房安全制度 (1) 病人安全教育 1) 评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作，医院病房管理制度。 2) 儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。 3) 落实病人请假外出制度，并做好解释。 4) 告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。 (2) 环境安全制度
1) 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全;病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。 2) 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。 3) 提供足够的照明措施。 4) 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。 (3) 防火安全制度 1) 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 2) 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。 3) 消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。 4) 有火灾应急预案。
5) 医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。 (4) 停电安全制度 1) 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。 2) 有停电的应急预案。 (5) 氧气安全制度 1) 中心氧房防燃设备完好。 2) 防火标志明确。 3) 氧房要上锁，做好交接工作。 4) 有氧、无氧牌标志清楚。 5) 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。