内镜检查同意手册及肠镜预约单

延长县人民医院

内镜检查治疗同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：

代理人（监护人）姓名：与患者关系：

初步诊断：

行操作。

7.腹胀腹痛8.各种感染

9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检10.其他难以预料的情况

实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生：

1.呼吸抑制

2.支气管痉挛

3.返流误吸

4.心跳骤停

5.短暂性遗忘等

尽管上述并发症及其他难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。

一旦发生并发症和意外情况，我们将竭尽全力进行救治。

患方选择意见：＿＿＿＿＿＿（请患者或代理人填写是否同意）

医生已详细告知我病情及内镜检查的方法、目的、成功的可能性及可能存在的风险和并发症，对于上述情况本人表示理解，经慎重考虑决定愿意行□胃镜□肠镜□无痛胃镜□无痛肠镜检查或治疗，并

月日（星期）□上、□下午点开始服药。

□电解质散服用法：每盒药将（6大包+6小包）全部倒入纸杯中，加温开水至750ml刻度线充分溶解，半小时内服完1杯，每盒药间隔15分钟，以此类推，将药全部服完（共4盒）。

□硫酸镁服用法：将一包（20克）倒入纸杯中，加适量温开水充分溶解后用温开水送服，后大量引用温开水或淡盐水，间隔1小时后再服1包（20克），继续大量引用温开水或淡盐水。

注：1.服药时速度宜慢，轻轻按摩腹部，并来回走动，尽量避免把药物呕出。

2.注意观察大便，若为清水样便，视为肠道准备良好，停止饮水，否则请提前与我们联系，再次行

肠道准备。

3.肠道准备可引起脱水，即水电解紊乱，如有头晕、乏力等不适，可口服淡盐水1000-2000ml，

无好转后请及时联系我们或门诊就诊，行补液等对症治疗。

4.检查前3天内禁食带籽食物，如西瓜、香瓜等，前1天禁食蔬菜。