2020 年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读
2020年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读一、指南制订背景
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲
裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。中国健康与养老追踪调查研究（China Health and Re?tirement Longitudinal Study，CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。因此，如何实施科学有效的OA疼痛管理依然是临床难题，亟待有一部针对OA
疼痛管理的权威性的指南对镇痛方案的选择与实施进行规范和指导。
二、OA疼痛评估与管理理念
应根据患者的年龄、临床症状和体征以及影像学特点对OA进行诊断。OA 的主要影像学表现包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成等。常规首选普通X线检查，必要时可行CT检查，如需进一步评估软组织也可考虑选择超声或MR 检查。OA患者的实验室检查一般无特殊，主要用于鉴别诊断。疼痛是OA的主要症状，是与实际或潜在退变或损伤相关的，包括感觉、情感、认知和社会成分的一种痛苦体验。疼痛程度会影响干预措施的选择，对其进行量化直接影响疼痛的管理决策。可选择疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。OA疼痛程度与身体的功能状态和生活质量相关，而疼痛控制是否理想又与功能障碍程度密切相关。药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确定，仍需高质量的研究进一步证实，同时还应注意长期用药的安全性。应根据疼痛的主要原因和机制选择不同的干预措施，并遵循阶梯治疗的原则，从最直接的原因开始干预，首先选择高效、低成本的核心治疗方式，在镇痛效果不佳时再逐步增加或调整干预措施。如对肥胖的膝关节OA疼痛患者，早期可以开展运动疗法联合体重管理，部分患者可以实现长期的疼痛缓解和功能改善，若效果不理想再增加药物治疗。如非药物方法和药物治疗仍然无法缓解OA疼痛，手术治疗是可以考虑
的选择，本指南未纳入。
三、OA疼痛管理措施
（一）对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。
虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率。
（二）对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。
超重［RR=2.45，95%CI（1.88，3.20）］和肥胖［RR=4.55，95%CI（2.90，7.13）］是膝关节OA 公认的发病危险因素。例如，身体质量指数（body mass index，BMI）每增加5 kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。多部OA临床实践指南推荐体重管理作为髋、膝关节OA的核心治疗方案，尤其是欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）发布的OA疼痛管理指南和国际骨关节炎研究学会（Osteoar?thritis Research Society International，OARSI）发布的OA非手术治疗指南均强推荐对肥胖的OA患者进行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。
（三）运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。
EULAR发布的OA疼痛管理指南和OARSI发布的OA非手术治疗指南均强推荐运动治疗用于管理OA 疼痛。2019年欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（The European Society for Clinical and Economic As?pects of Osteoporosis，Osteoarthritis and Musculoskeletal Dis?eases，ESCEO）发布的膝关节OA临床管理路径也推荐运动治疗为OA的核心干预措施。力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，持续8~11周或12~15周。
（四）物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声
疗法和干扰电流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
2014年一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析结果显示，脉冲超声
疗法可有效缓解膝关节OA患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超
声疗法均无明显副作用。2019年OARSI的OA非手术治疗指南已开始条件性推
荐超声疗法治疗OA。2014年英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的OA指南推荐经皮电刺激疗法
作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解OA疼痛。2015年另一项发表在OARSI
官方期刊的网状Meta分析进一步发现，多种经皮电刺激疗法中干扰电流电刺激
疗法对缓解膝关节OA疼痛症状效果最佳。
（五）外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道
不良事件显著降低，但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。与安慰剂相比，外用NSAIDs缓解疼痛明显，功能改善更优。尤其是长期使用时，与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36%的心血管事件风险。由于其可靠的有效性和较高的
安全性，2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈推荐膝关节OA 患
者外用NSAIDs，尤其适用于合并有胃肠道疾病和（或）心血管疾病以及年老虚
弱的患者。2019年美国风湿病学会（Ameri?can College of Rheumatology，ACR）
发布的指南强烈推荐膝关节OA 患者外用NSAIDs，条件性推荐手OA 患者外
用NSAIDs。在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%~20%的药物能透过皮
肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具
有更好的患者依从性。有研究显示口服双氯芬酸联合外用双氯芬酸并没有增加系
统性不良事件的风险。《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》建议外用NSAIDs优
先于口服NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs。
（六）OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
有研究比较常规剂量的双氯芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布、塞来昔布和依托考昔等治疗膝、髋关节OA时，发现口服双氯芬酸150 mg/d和依托考昔60 mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸150 mg/d相比塞来昔布200 mg/d、萘普生1 000 mg/d、布洛芬2 400 mg/d更有效，而与依托考昔60 mg/d 疗效相当。另外一项研究发现口服NSAIDs与阿片类药物的镇痛效果相当。2019年OARSI发布的非手术治疗OA指南有条件地推荐无合并症及有广泛性疼痛和（或）抑郁的膝关节、髋关节和多关节OA患者使用口服NSAIDs。但口服NSAIDs 的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，临床决策时应考虑个体化，充分评估风险与获益，并注意监测用药安全。胃肠道反应风险高的患者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。
（七）不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物（推荐等级：不推荐；证据等级：B）。
在有效性方面，阿片类药物缓解疼痛和改善功能作用与安慰剂对照优越性有限。在安全性方面，口服阿片类药物（速效或缓释剂型）可能会增加胃肠道不良事件以及中枢神经系统不良事件发生的风险。也有研究发现阿片类药物与NSAIDs药物缓解疼痛的效果无显著差异，但具有一定的成瘾性和不良反应。2019年OARSI发布的非手术治疗
骨关节炎指南强烈反对OA疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物。最新的一项研究发现，在50岁及以上OA人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。因此，不推荐将阿片类药物包括曲马多作为OA疼痛管理的一线药物。
（八）长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（推荐等级：弱推荐；证据等级：B）。
与塞来昔布、萘普生、布洛芬等治疗OA常用的NSAIDs药物相比，度洛西汀在改善OA患者WOMAC评分方面无显著性差异。在缓解膝关节OA疼痛及改善功能方面，度洛西汀组优于安慰剂组，但度洛西汀组的不良事件发生率更高。因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题，主要用于特定患者即长期、慢性、顽固
性疼痛或伴有抑郁的患者。
（九）重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
与注射安慰剂相比，关节腔注射糖皮质激素可以短期缓解疼痛、改善功能，但对中长期疼痛和功能改善无显著作用。2019年OARSI的OA非手术治疗指南
弱推荐使用关节腔注射糖皮质激素治疗膝关节OA。一项随机对照试验证实，关
节腔反复注射糖皮质激素可加速膝关节OA患者膝软骨量的丢失。另一项发表在OARSI官方期刊的真实世界研究进一步发现，关节腔注射糖皮质激素特别是反
复注射可显著加速膝关节OA的影像学进展。因此建议同一关节不宜反复注射，注射间隔不应短于4~6个月。
（十）轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。
目前对关节腔内注射透明质酸，不同OA指南的推荐方向和强度存在差异。如AAOS指南不推荐关节腔内注射透明质酸，2014年OARSI指南认为推荐方向
和强度不确定，但2019年更新的OARSI指南已变更为弱推荐，而ACR指南则
弱反对。一项治疗膝关节OA的对比研究发现，关节腔内注射透明质酸镇痛效果
优于关节腔注射生理盐水，功能改善优于关节腔注射激素或生理盐水，晨僵改善
也优于关节腔注射生理盐水。还有研究发现，与注射生理盐水相比，关节腔内透
明质酸注射可以改善4~26周疼痛及功能，未增加不良事件的发生率。关节腔内
注射透明质酸在一定程度上会减少NSAIDs的使用剂量和副作用，可能是一种有
效的干预措施。另有学者认为关节腔注射透明质酸改善疼痛、功能和晨僵的效果
不确定。与注射生理盐水相比，透明质酸并没有增加不良事件的风险，具有较高
的安全性。在经济学评价方面，关节腔内注射透明质酸可延缓关节置换手术的时间，降低医疗费用。
（十一）需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。
双醋瑞因是白细胞介素?1抑制剂，通过抑制其产生和活性以及后续的作用，抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症，能有效减轻OA疼痛，改善关节功能，还可能延缓OA病程进展。ESCEO 推荐双醋瑞因作为OA 治疗的一线药物。有研究发现双醋瑞因从2周起改善OA症状，镇痛效果与NSAIDs相当。双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险，可以抑制白细胞介素?1的促动脉粥样硬化作用。
（十二）不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛（推荐等级：不推荐；证据等级：C）。
在治疗膝和髋关节OA的有效性方面，氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率［81］。未见有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。
（十三）可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。
在OA疼痛管理中，针灸的有效性尚存争议。有研究证实针灸仅仅可以短期缓解膝关节OA疼痛，在缓解髋关节OA疼痛方面效果不明显。当然，也应该注意到针灸治疗具有很好的安全性。现有关于中药在OA疼痛管理中的研究证据有限。尽管有原始研究报道其有效性，但由于受干预措施异质性、研究设计等因素的影响，目前尚无高质量的证据。
（十四）因持续性疼痛或多关节疼痛而长期服药的OA患者，尤其是伴有心血管或胃肠道疾病时，需要监测治疗的有效性和患者的安全性（推荐等级：强推荐；证据等级：D）。
正在接受疼痛管理的OA患者，多因持续性疼痛需要长期服药，长期用药的安全性问题需要被关注。NICE指南建议，对症状性OA患者，服药期间需要定期随访和监测患者的症状、功能和生活质量，尤其是那些持续性关节疼痛、多关节疼痛以及存在心血管或胃肠道合并症而持续规律用药的患者。我国《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》也指出，OA患者需关注潜在内科疾病风险，用药3个月后根据病情应进行相应的化验和检查。
推荐条目OA疼痛管理具体措施
推荐1 对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等（1C）
推荐2 对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（1A）
推荐3 运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练以及关节活动训练等（1A）
推荐4 物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等（1B）
推荐5 外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（1B）
推荐6 OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（1B）
推荐7 不推荐将阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物（3B）
推荐8 长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（2B）
推荐9 重度疼痛或经治疗后无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射（1B）
推荐10 轻中度疼痛或经治疗后无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸（1B）
推荐11 需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛（1C）推荐12 不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛（3C）
推荐13 可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛（2D）
推荐14 因持续性疼痛或多关节疼痛而长期服药的OA患者，尤其是伴有心血管或胃肠道疾病时，需要监测治疗的有效性和患者的安全性（1D）
注：括号内1为强推荐，2为弱推荐，3为不推荐；A~D分别代表证据质量高、中、低、极低