社区健康档案管理

健康档案管理

居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管,也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管,多半就是由基层卫生服务机构医务人员兼管与利用。因此,如何科学、规范地进行管理,就是需要面临的一个新课题。健康档案的常规管理包括档案的建立、保管与利用三个方面。

一、健康档案的建立

健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立,建档方式可采用群体建档与个体分别建档相结合的办法。其基本方法就是在确定了建档对象后,对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料,填入个人健康档案与家庭健康档案信息,对日后新加入的居民则采取个别建档与更新家庭成员基本情况的方式。平常则要把病人每次就诊的情况与随访情况记录进去,通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。

(一)建立档案方法

1、结合健康体检,建立健康档案。以村居为单元,主要依托乡、村两级卫生机构,可由县卫生机构协助,在农民自愿基础上开展农民健康检查,建立个人健康档案与家庭健康档案,筛选个人与家庭的主要健康问题,确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。该方法在开展新型农村合作医疗地区,对参合农民体检有适当补助,或政府对农民体检有经济补助的情况下,较为适宜。

2、结合日常医疗卫生服务内容,针对重点人群建立健康档案。在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案,病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录;针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势,对35岁以上就诊患者首诊测血压,对45岁以上就诊患者首诊检测血糖,对发现的高血压与糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表,制定慢性病随访管理计划,进行系统管理;妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来;对60岁以上老年人全部建档,随时掌握她们病情的动态变化。该种建档方法,目标人群明确,针对性强,把日常工作与建档工作结合起来,较易操作,把疾病诊疗与预防保健结合起来,体现防治结合的特色,健康档案可以及时更新,提高利用率。

3、结合入户调查,建立健康档案。主要由乡、村两级卫生机构,派专职人员完成该项工作,作为结合日常门诊与体检方式建档的补充。

(二)填写内容

1、填写家庭基本信息与个人基本信息

如果一个家庭中有两个以上成员就诊,基层医疗机构填写所在家庭基本信息(部分信息不完整可在以后逐步补充),按照居民个人健康档案首页内容,逐项进行询问并填写相应内容:

询问个人一般情况,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。

询问个人健康史,包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。

2、填写个人生活行为习惯及预防接种情况表

询问现阶段个人生活行为习惯与预防接种情况。

3、填写周期性健康体检表

至少两年一次。主要依托乡镇卫生院开展健康检查,体检后由乡镇卫生院负责或组织村医向体检对象反馈体检结果,体检结果一式贰份,一份留个人健康档案处,一份交受检农民。

4、填写健康评价及处理意见

根据现阶段个人生活行为习惯、周期性健康体检情况进行健康评价,包括现患疾病、异常生理状态、危险因素的评价与处理意见,并填写下次检查日期。

5、填写服务记录表

包括各类疾病管理人群随访表、孕产妇与0-3岁儿童健康管理记录表、就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。

6、填写健康问题目录

根据上述表格记录内容,填写主要健康问题目录,主要指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史与遗传病史等。

7、核查档案各项记录的完整性与准确性,填写居民健康档案封面。

8、发放居民健康档案信息卡,以备复诊或随访时使用。

二、健康档案的保管与存放

居民健康档案所包括的资料较多,个人健康档案的排列顺序一般为:个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊与转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好以活页的形式装订成册,便于补充记录,合订本的最后应留有空白页,供辅助检查资料的粘贴。

一般以家庭为单位装在档案袋内,档案袋的设计要便于查找与提取。通常档案就是横向摆放在档案室(柜)的搁架上,因此,档案袋正面右上角的顶边与右侧边可分别标上档案或印上不同的颜色标志,以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。

健康档案的存放与保管可根据其规模、人员编制与人员素质情况而定,原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管,乡镇卫生院可以设立档案室/处(可与挂号室合并),由挂号人员兼管。为了便于使用,也可存放在门诊室,由医生与护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求,档案应按编号顺序排放。每次使用完毕,要准确地放回原处,并定时进行整理,保持档案

摆放的整齐有序。

三、健康档案的使用

1、首次建档

在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时,为同意建立健康档案的居民建立健康档案并发放居民健康档案信息卡,以备复诊或随访时使用。首次建档建议由乡镇卫生院医务人员负责,村卫生室医务人员协助完成。

为建档居民准备文件袋(夹),在文件袋(夹)表面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋(夹)内包括家庭每位成员的居民个人健康档案与家庭健康档案。

与建立档案的居民约定下一次就诊时间,录入管理随访记录表。

首次建档完成后,可将健康档案分别存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。

2、复诊

复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡,由医护人员(或导诊人员)根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。

日常复诊或随访者(包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等),由导诊人员(医务人员)到健康档案室(或柜)调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生(由乡镇卫生院确定负责辖区内一定数量居民的预防保健、健康教育与医疗康复等全科医学服务的医生),接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况,了解病人既往病史,然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。如果就诊地点与健康档案保管场所不一致,可以采用乡卫生院与村卫生室开工作例会时将信息双向反馈。

对于需要转、会诊的病人,接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录(注:需转入上级医院的病人,要填写双向转诊二联单,并将存根粘贴在转诊记录表中);对于住院的病人,应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录,放入居民个人健康档案文件袋(夹)中后存档。

对周期性健康检查的服务对象,档案的调取与居民日常复诊或随访时相同,须由医护人员(导诊人员)到健康档案室调取随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容,为就诊者进行检查,填写新一轮的周期性检查表,同时更新个人生活行为习惯及预防接种情况表,并根据情况补充或更新居民个人健康档案中的主要健康问题目录。接诊完毕,由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。

3、随访

当确定了入户服务或随访对象后,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,按本次随访情况填写相应健康档案内容(包括补充或更新问题目录)。与管理对象约定下一次随访日期,记入管理随访记录表。

责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案,如随访对象没有按期复诊,医生需要按照有关管理规范主动进行随访,保证健康管理的连续性。

对无特殊随访要求的人群,责任医生或护士应按年度进行健康风险评估,周期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。

负责随访的医务人员,原则上要与农民熟悉,工作场所便于开展随访工作,因此,随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工作进行管理,要有辖区随访对象目录,并按随访要求对随访责任人进行监督。

4、整理

责任医生或护士于每年年底,将所负责的家庭与居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。

四、健康档案的利用

1、评估健康问题

从个体层面上讲,个人健康档案就是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健与康复的重要依据,医务人员可根据居民个人健康档案信息,识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施,控制疾病的发生、发展;从群体层面上讲,医务人员根据居民健康档案提供的信息,能够识辨高危人群,了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布,以及疾病的严重程度等,有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务项目,采取相应的适宜技术与措施,控制疾病的发展。同时,对个体或群体进行有针对性的健康教育。

2、处理健康问题

健康档案动态地记录了健康问题处理的全过程。由于对某些健康问题的处理还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况,健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求,特别就是针对慢性、反复发作性疾病。

3、医疗质量控制

健康档案的管理就是医疗质量管理的组成部分,它既可以从档案的书写质量上体现出来,也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来,因而它起着医疗质量的监控作用。

4、科研与教学

居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值,健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料,可以适应不同类型的课题研究,由此而形成的连续性资料就是课题研究的良好素材。

五、健康档案的信息化管理

实现健康档案信息化管理为方便群众就医,加强医务人员绩效考核奠定了基础,信息网络平台的建立也为及时更新档案信息,提高医务人员的工作效率提供了必要的条件。

(一)健康档案信息化管理层次。