ACS合并急性心力衰竭的治疗策略(全文)

ACS合并急性心力衰竭的治疗策略（全文）

慢性心力衰竭患者中发生急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）比例高达65％~87％；据报道AHF的住院死亡率在2％~20％之间。AHF患者的中位生存期男性为1.47 年，女性为1.39年。心源性休克多由于急性心肌梗死所致；死亡率高达41.1％。

一、心源性休克定义及病因

患者有下列情况者，应考虑心源性休克：①持续低血压，收缩压＜90 mmHg或平均动脉压自基线下降≥30 mmHg，持续时间＞30min；②心脏指数显著降低，存在肺淤血或者左心室充盈压升高；无循环支持情况下低于1.8 L/min/m2，有循环支持情况下在2.0~2.2 L/min/m2之间；

③器官灌注受损体征（至少一项），精神状态改变，皮肤湿冷，少尿，血清乳酸水平升高。心源性休克病因包括：左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心脏破裂、爆发性心肌炎、急性心肌梗死等。

疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，尽早提供循环支持和/或通气支持；应正确判断患者是否存在五种威胁生命的临床情况和/或易感因素(简写为CHAMP): 急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、

心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）。

ACS心力衰竭的原因是心肌缺血，多位左心衰竭，治疗的关键是改善心肌缺血或再灌注治疗（PCI或者CABG）。

二、STEMI合并心力衰竭处理要点

1、心肌梗死和心力衰竭我国大约95％的急性心肌梗死没有得到及时再灌注疗。患者发病后平均105分钟才呼叫急救车! 仅有＜20％的患者通过急救车前往医院，绝大部分通过自家车或者出租车和其它方式达到医院。归纳起来，延迟常见原因有：ACS后发生心力衰竭关键因素是：认识不足，就诊延迟；院前院内衔接不及时，转诊延迟；缺乏标准流程，分拣延迟；救治欠规范，救治延迟。

2、早期发现所有发生心梗的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者（强烈推荐）；无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心梗后继发的心源性休克都应行冠脉造影检查，之后进行冠脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术（强烈推荐）；继发于急性心梗的心源性休克或可能发展为

心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外

科专业治疗中心（强烈推荐）。

3、早期分层STEMI患者的分层仍然推荐KILLIP分级，但是诸多因素影响患者预后。危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估，最高KILLIP分级最能反应患者预后。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。

4、STEMI直接PCI 根据以下情况作出直接PCI决策（Ⅰ类推荐）：（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。（5）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（6）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（7）冠状

动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。

5、STEMI直接溶栓（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR 导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。

6、关于交感电风暴指24h内自发2次或2次以上室性心动过速或心室颤动；通常要电复律和电除颤紧急治疗的临床综合征。室速和室颤反复发作，发作间隔时间有逐渐缩短的趋势，室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势。平素可能有效的抗心律失常药，包括一些被称为“化学除颤”的药物，如胺碘酮等可能无效或疗效不佳。胺碘酮+β－Bs+镇静治疗是最有效的方法；缺血相关的反复VT，及时血管重建术极其重要。交感电风暴八个处理要点如下:

·及时进行电除颤和电复律

·早期镇静剂

·早期β受体阻滞剂

·早期胺碘酮

·β受体阻滞剂+胺碘酮+镇静剂

·尽早机械通气

·尽早心脏辅助装置

·尽早再血管化

7、STEMI 合并心力衰竭药物处理要点轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂治疗常有迅速反应（Ⅰ，C）。如呋塞米20～40 mg缓慢静脉注射，必要时1～4 h重复1次。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者可能需加大剂量。无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24 h内开始应用ACEI（Ⅰ，

A），不能耐受时可改用ARB（Ⅰ，B）。严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ，C）。适量应用利尿剂（Ⅰ，C）。无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注，常从小剂量（10 μg/min）开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺（5～15 μg·kg－1·min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（＜3 μg·kg－1·min－1）。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（Ⅰ，C）。STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。

8、STEMI 合并心原性休克处理要点病因通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）所致。正性肌力药物除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。多巴胺＜3 μg·kg－1·min－1可增加肾血流量。必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10 μg·kg－1·min－1）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B），直接PCI时可行多支血管介入干预。STEMI 合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血

液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应。

三、NSTE－ACS合并心力衰竭处理要点

1、风险评估

ACS患者缺血和出血风险并行，制订治疗策略前评估两者风险至关重要；常用缺血风险评估系统：GRACE、TIMI或PURSUIT；常用出血风险评估系统：CRUSADE或GRACE 。

2、分层标准

极高危患者：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；

③危及生命的心律失常或心脏骤停；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST－T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h）（I C）。

高危患者：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期侵入策略（＜24 h））(I A)。

中危患者：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；

③左心室功能下降（LVEF＜40％）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分＞109但＜140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72 h）(I A)。

低危缺血患者: 先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略( I A )。

要根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX II评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略(I C )

3、分层和处理要求

1)首诊非PCI中心

极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。

2)合并心源性休克患者的处理

对合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的急性心衰患者，建议采取紧急的冠脉造影（Ⅰ，B）；合并心原性休克的患者，若冠脉解剖适合时，建议采取即刻PCI（Ⅰ，B）；合并心原性休克的患者，若解剖不适合PCI时，建议行紧急CABG（Ⅰ，B）；如果因为机械性并发症导致血流动力学不稳定/心原性休克时，应当考虑主动脉内球囊反搏（Ⅱa，C）；对合并心原性休克的患者，可以考虑短时间的机械循环支持（Ⅱb，C）；不建议合并心原性休克的患者常规应用主动脉内球囊反搏治疗（Ⅲ，B）

3)合并心功能不全患者处理

左室射血分数≤40％的患者，建议应用ACEI（ACEI不耐受时可换用ARB）（Ⅰ，A）。左室射血分数≤40％的患者稳定后，建议应用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）。所有有持续症状（NYHAⅡ－Ⅳ级）和左室射血分数≤40％（2016 ESC＜35％）建议应用醛固酮受体拮抗剂，减少因心衰再住院和

死亡发生风险（Ⅰ，A）。在严重左心功能不全（左室射血分数≤35％）并且在急性事件后予以最优化药物治疗＞40天但无血运重建选择的有症状患者，建议应用器械治疗（基于QRS时限的CRT－D或ICD）, 患者生存时间期望值应当＞1年, 并且功能状态良好（Ⅰ，A）。有冠脉疾病而且左室射血分数≤35％的患者，ICD/CRT－D一级预防之前，应当考虑残余心肌缺血的评估和随后的血运重建。血运重建以后，在实施ICD/CRT－D 一级预防之前，应当评估左心室重构逆转直至6个月（Ⅱa，B）。心力衰竭是NSTE－ACS患者最常见的致死性并发症之一。可能需要冠脉造影来明确诊断。

四、非药物治疗

1、血运重建（PCI/CABG）

AMI血运重建包括溶栓治疗、PCI和CABG；溶栓可减少心源性休克发生，但未能降低心源性休克患者死亡率；无论胸痛发生后的间隔是多久，对于急性心梗后继发的心源性休克都应进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用PCI或CABG（强烈推荐）。

2、早期机械通气

心源性休克时机械通气的应用指征：出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时；严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态时。心源性休克时机械通气方式：选用气管插管和人工机械通气方式，而无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。早期机械通气可以：

①增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡及肺间质液体回流入血管腔。

②促进水分由肺泡区向间质区分布。

③增加功能残气量和肺组织顺应性。

④扩张陷闭肺泡。

⑤提高氧浓度。

⑥降低呼吸肌作功和耗氧量。

⑦IABP联合机械通气有助于心源性休克患者心功能。

⑧对于高流量吸氧仍然动脉氧分压(PaO2)＜60mmHg 和或氧饱和度(SaO2) ＜90％，和/或二氧化碳分压(PaCO2)＞45 mmHg 应该及时采用机械通气治疗。

3、主动脉内气囊反搏术（IABP）

虽然相关研究没有发现IABP在心源性休克患者中的显著生存获益，但数据显示这至少是一种安全的治疗手段。2013年AHA/ACC STEMI指南对IABP的推荐等级是IIa/B，ESC STEMI实践指南对其的推荐是IIb；ESC NSTEMI指南对IABP的推荐是III。动脉内球囊反搏不应用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者（FICS推荐）；

4、体外肺膜氧合（ECMO）

ECMO可改善患者存活率，但目前尚无大型随机对照研究。如果需要暂时的循环支持，最好用体外膜肺氧合技术（FICS强烈推荐）；在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO循环支持（FICS强烈推荐）；欧洲STEMI指南对该治疗的推荐是IIb/C。

5、Impella 心室辅助系统

Impella 主要提高平均动脉压，提高心排量，提高EF值，降低肺毛压，增加冠脉灌注，减少左心室残留容量，降低心肌耗氧量。主要适应症有：

·危重PCI手术保护

·左心室衰竭

·心源性休克

·心外科手术后持续的低心排

五、ACS 导致的缺血性心力衰竭治疗要点小结

缺血性心力衰竭，处理缺血是关键；

缺血性心力衰竭充分加强药物治疗；

强调团队合作或区域性团队合作；

早期再灌注；

早期机械通气；

早期机械辅助设备（IABP±ECMO±Impella)；药物治疗可改善心源性休克患者的血流动力学；血运重建可降低心梗患者心源性休克死亡率；机械辅助装置改善血流动力学优于药物治疗；机械辅助装置要避免并发症发生。