康复治疗会诊记录单
重庆市江津区康复医院
康复治疗会诊记录单
患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：就诊时间：年月日
主诉：
病史概要：
辅助检查：
初步诊断：
医师签名（盖章）：
普外科护理部工作计划
精心整理 2019年普外科护理部工作计划 在 13***课时。 通过授权的方式，鼓励护士参与科室管理，几乎每个护士都直接负责一项的科室管理内容，激发护士的工作积极性。 支持和鼓励护士的继续学习。有护士进行学历的继续教育，作为护士长，在工作安排上尽量给予方便。同时鼓励护士进行英语的学习，科室组织外科齐教授进行授课，帮助护士提高英语水平。 带教暂缺的情况下，能发挥科室护士的积极性，共同来承担学生的带教工作，各种小讲课获得了学生的好评，同时也提高了科室护士的教学能力。
安排**护士外出参加*。 三、工作管理 按照医院要求，进行楼层的成本核算管理。固定了每周供应室领物数量。按照医院要求，进行收费的规范管理。规范管理科室财务和物品，定期检查。 进行楼层的物品放置调整，使楼层环境更整洁。 重申科室的排班及换班制度，促进护士按规范换班。根据病人情况，提供合适的护理人力，保证护理效果和人力的合理安排。 13 1 2 等。 3、积极参加科研小组的活动，有1－2篇论文发表。 4、积极支持和参与护理部各项工作。 【篇二】 一、20XX年努力的方向： 1、规范患者治疗执行的流程；将患者的各种治疗：肌注、静滴、口服、雾化吸入、灌肠、腹腔冲洗引流、鼻饲、测血糖、采集血标本、检查等各种治疗项目，制成治疗卡，查对后挂在患者的床头，护士在患者的床边一一核对执行，
在交接班的时候，交接班护士可以再次查对核实患者各项治疗的执行情况，同时护士长在巡视病房的时候也可核对检查护士执行治疗的情况，杜绝患者治疗遗漏或者差错的发生。 2、细化药物过敏阳性患者的流程：1）注射头孢或青霉素前，必须由医生下达头孢或青霉素或氨苄青霉素皮试医嘱，做皮试的时候必须携带肾上腺素1mg，并询问患者药物过敏史，有过敏使者不做皮试；2）停药24小时以上或更换药物批号或药物时，必须重新做过敏试验，过敏试验液的配制、皮内注射的剂量及判断结果应该准确无误；3）处理医嘱打印输液卡及转抄到治疗单的时候，在首次执行医嘱的时候，必须查对文字记载的阴性皮试结果后，方能转录治疗单和打印输液卡，然后再给患者执行治疗。4）对于头孢皮试或青霉素皮试阳性的患者或有过敏史的患者，护士必须完全按成以下工作：1.在患者的床头插入头孢皮试或青霉素阳性的标记牌，有过敏史的患者应标记自诉青霉素阳性；2. 7.在皮 3 4 会： 1 2 3 士的工作职责及流程。④学习普外科专科护理理论和技能。⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理。毕业2~3年的护士的培训要求：独立完成科室各项护理工作，熟练掌握专科护理的知识，掌握普外科管理制度和工作要求，熟练掌握普外科基本监护理论和技术，能按要求独立完成常见危重症监护工作，能够配合急危重症患者的监护和抢救，逐步达到护师的水平。 护士长每两周根据科室患者护理上碰到的难已处理的问题提出护理学习的题目，由全体护士查阅资料，并记录学习笔记，熟悉内容，在科室继续教育时，进行讨论，制定两名护士负责回答大家提出的问题，每个护士都要提问，并由护士长对读书笔记的内容在晨会时提问，使护士对常见的护理问题及核心制度、工作流程、应急情况等通过读书笔记的形式来学习，不断强化，提高护士的综合处理能力
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
康复治疗训练过程的记录规范
1.康复治疗训练过程的记录规范 一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。 如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。 2、常规血液生化检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二）选择性检查1、脑脊液检查。 适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。 2、经颅多普勒（TCD）检查。 适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI 检查才能明确诊断时。诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 （三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。 四、床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。 3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。 4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用) 5、中医中药治疗。 （二）常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。 2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治疗 3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。 4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。 5、深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。 6、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。 7、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。 上述并发症，根据需要请专科会诊治疗，必要时转院行专科治疗。五、医疗康复规范(一) 功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评
护理会诊记录单 心内科
护理会诊记录单 常诊□急诊□ 患者姓名：科室：床号：住院号： 性别：年龄：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的：下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室：时间：年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼痛明显。 请求会诊科室：请求会诊时间年月日时护士长： 会诊意见（汇总） 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45°，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名：年月日时
护理会诊记录单 心外科[指南]
护理会诊记录单心外科[指南] 护理会诊记录单 常诊? 急诊? 患者姓名: 科室: 床号: 住院号: 性别: 年龄: 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的: 下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室: 时间: 年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼 痛明显。 请求会诊科室: 请求会诊时间年月日时护士长: 会诊意见(汇总) 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。
4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45?，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名: 年月日时
康复治疗记录
骨科康复治疗记录 姓名性别年龄职业 住址联系 电话 利手 发病时间术后 时间 康复 时间 病史摘要主诉 发病 原因 疾病[ ] 车祸[ ] 摔伤[ ] 碾压伤[ ] 轧伤[ ] 砍伤[ ] 其它： 整体 情况 T: ℃P: 次/分R: 次/分Bp: / mmHg 情绪：稳定[ ] 异常[ ] 对疼痛反应:敏感[ ] 减退[ ] 消失[ ] 对伤病反应:理解[ ] 不理解[ ] 局 部 情 况 伤口: 愈合（是[ ]否[ ]）肿胀（是[ ]否[ ]) 感染(是[ ]否[ ]） 骨骼/关节: 变形（是[ ]否[ ]）僵硬（是[ ]否[ ]) 皮温：正常[ ] 高[ ] 低[ ] 感觉:正常[ ]减退[ ]过敏[ ] 瘢痕: 表浅性瘢痕[ ] 增生性瘢痕[ ] 萎缩性瘢痕[ ] 瘢痕疙瘩[ ] 出汗: 正常[ ] 干燥[ ] 潮湿[ ] 软组织: 萎缩[ ] 挛缩[ ] 活动 测试 主动： ROM： 被动： 肌围度: MMT: 体能 评估 并发 症 坠积性肺炎[ ] 损伤性骨化[ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬[ ] 肌挛缩[ ] 感染[ ] 下肢静脉血栓[ ] 褥疮[ ] 缺血性骨坏死[ ] 诊断 评估结果分析1、感觉评定： 2、ROM评定： 3、MMT评定： 4、肢体围度： 5、瘢痕评定 6、V AS评定 7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握[ ] 集团抓握[ ] 无抓握[ ] 其他： 8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 立位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行[ ] 床上移动[ ] 被动转移[ ] 10、ADL活动能力：I独立[ ] S少量帮助[ ] A 大量帮助[ ] D 依赖[ ] 11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖[ ] 手拐[ ] 轮椅[ ] 假肢[ ]
护理会诊
护理会诊 北京大学第一医院张大华 一、护理会诊的背景、目的、意义 （一）护理会诊的背景 随着医学的发展，医学分科越来越细，护理学科也不断地发展，护理也逐步进行专科化。随着整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，病人危重程度增加，合并症增多，护理的难度逐渐提高，面对复杂的护理工作，对于某一专科的护士难以对病人出现的非本专科的护理问题提供最新、最有效的护理措施，帮助病人减轻痛苦，促进康复。因此，遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应推行护理专家会诊制度，从而适应护理学科发展需要。 （二）护理会诊的目的 开展护理会诊的目的是加强院间、科间协作；协助解决疑难问题，提高护理质量。从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。 （三）护理会诊的定义 会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。会诊应 24 小时内完成。护
理会诊主要有两点，一是有两个专科，即申请科室和被邀请科室。二是要求有一定资质的护士进行护理分析，帮助申请科室解决疑难的护理方案，并协助开展和指导，这是护理会诊的目的，也是护理会诊的最基本要求。 （四）护理会诊的意义 1. 随着综合医院专科分工越来越细，病种越来越复杂，疑难杂病也日益增加，为了减轻病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。 2. 提高护理资源利用率，达到资源共享目前。 3. 强化护理技术合作，解决疑难护理问题。 4. 促进学术交流，保证新业务、新技术的推广应用，促进了护理人才的发展，体现了护理专业的价值。 5. 提高护理质量，让病人直接受益。 （五）护理会诊的分类 按会诊范围可分类为：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等；按会诊形式可分类为：现场会诊和远程会诊。 1. 病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在 24 小时内完成；急诊在接到通知后 5-15 分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。
护理病例讨论记录-外科护理病例讨论记录范文
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 咼州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2: 98%, R: 21次/分，BP1 1609 7 mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝， 右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1 级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管尿管引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护， q6h监测生命体征，甘露醇脱 水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；&使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动.防止下肢静脉血栓形成，；&每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促讲患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右 侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02: 98%, R18次/分，
护理会诊书写格式.docx
护理会诊记录 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 病情摘要 会诊目的 申请人：__________申请日期：__________科室护士长：__________被邀科室： __________被邀人：__________ 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 会诊意见4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。5、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 谢邀！ 会诊者：会诊人签名，不得代签名 年月日
护理会诊记录（科室专科护理活动手册填写要求） 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 本匡内容由申请科室手写患者病情 病情摘要 会诊目的 申请人：__________申请日期：__________科室护士长：__________被邀科室： __________被邀人：__________ 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。（本匡内容由申请科室手写，会诊意见 会诊者只需要签名） 谢邀！ 记录人签名：申请科室人员签名 会诊者：会诊人签名 年月日
手外科护理常规
外科一般护理常规 1按新入院护理常规。 2 按病情、医嘱实行分级护理。 3 病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全,室内空气新鲜,光线充足。 4 在病情允许得前提下,给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。急入院病 人,无医嘱前禁食。 5 入院时测体重一次,以后每周测体重一次。 6入院时测血压一次,以后每周测血压一次。特殊情况按病情医嘱测量。 7 入院三天内,每天测体温、脉搏三次,如体温正常者可每天测一次,如体温在37、5摄氏度以上者,每天测三次,体温在38、5摄氏度以上者,每四小时测一次,体温在39摄氏度以上者,按高热护理常规护理,凡物理降温后30分钟,要测量一次,按规定记录填写。 8 每天准确记录24小时大便次数,三天无大便应报告医生,作通便处理。 9 按病情、医嘱准确记录出入量,并观察呕吐物、引流液、分泌物得性质及颜色。 10新入病人要写护理记录,但病情变化,随时记录。 11定期给予一般护理病人床上浴、床上洗头、修剪指(趾)甲,二三级护理病人予以协助督促。 12每周更换床单、枕套一次,定期更换被套,衣服每1－2天更换一次,保持床上整齐清洁,无碎屑皱折,被褥污湿随时更换。 13经常深入病房巡视病人,危重及一级护理病人应每15－30分钟巡视一次,严密观察病情变化,注意分泌物、排泄物与伤口情况,观察治疗效果与药物副作用,发现异常立即报告医生。 14及时准确地执行医嘱,做好重病人护理,对危重、休克、高热、禁食、鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理与皮肤护理,定时翻身、拍背,以预防肺部并发症与褥疮。 15协助各种检验标本收集与进行各种特殊检查得准确,备好各种抢救物品及药物。
护理会诊制度范文
护理会诊制度范文 篇一：护理会诊制度 护理会诊制度 为了解决临床疑难护理病例为病人落实更好的护理措施提高护理质量同时加强科室之间的协作与交流特制定护理会诊制度 1、成立由科护士长、护士长组成的护理会诊小组 2、对护理疑难病例由本科室护士长向相应科护士长提出会诊要求科护士长根据情况组织会诊或上报护理部组织内、外科大会诊 3、会诊者提出会诊意见、护理方法及措施并填写护理会诊记录单 4、科室按会诊意见进行选择性的落实护理措施并及时进行效果评价 护理人员准入制度 1.鸭塘街道社区卫生服务中心护理人员必须具有“护士执业证书”严格执行《护士条例》规定 2. 3.从业护士必须按期注册护士执业注册有效期为5年护理部正副主任、护士长等任职资格必须符合中心等级评审及中心聘任文件有关规定并具有上岗证 4.特殊专科如急诊、ICU、手术室、血透室等护理人员必须经过相关培训或一定的工作经历后才可上岗特殊操作如PICC置管、介入配合等应经培训方可操作 5. 6.新护士须经岗前培训合格后方可上岗供应室消毒员必须持证上岗 为了进一步达到科学管理、规范管理的目的提高工作效率让护士长将更多的时间用于护理质量管理对护理部有关会议制度作如下规范： 1、科务会议：每月1~2次由护理部主任主持
2、护士长会议：由护理部主持各科护士长参加每月1次主要内容各科护士长总结自己近期所做的工作和安全护理情况互相交流学习取长补短；反馈每月护理质量检查情况、奖惩情况等布置每月工作重点和具体工作安排 3、护理安全医疗会议：每月至少召开一次对存在的护理安全隐患及时提出整改措施对发生的缺陷、差错进行分析、整改 4、护理质量改进委员会会议：每季度召开一次对本季度护理质控检查中发现的问题提出整改措施提高护理质量 5、护士会议：一般每月1次由各科护士长组织召开全科护理人员参加参加人员不得少于80%主要内容总结每月护理工作情况提出存在的问题和改进措施护理人员充分发表意见提出合理化建议参与科室管理 6、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开病人或家属代表参加科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见开展健康教育加强沟通和交流不断改进工作 7、护士大会：每1~2年一次 如有特殊情况另行安排和通知 1．急诊室护士必须坚守岗位严阵以待在接诊、抢救、观察病情的过程中分工合作各守其职紧密配合严格交接班 2．根据各科急诊范围护士通过望、闻、问、切病史测量体温、脉搏、呼吸、血压进行初步分诊急重症患者到急诊室后先抢救后挂号在医生未到之前护士应予以急救处理如针刺、吸痰、吸氧、止血、胸外按压、人工呼吸等并准确记录危重患者到达时间抢救时间及送患者住院时间或死亡时间 3．急诊室护士要熟练掌握急救的基本技术和常用仪器的操作熟悉抢救程序和急救药品的使用配合抢救时应严肃、认真、迅速、及时、准确并严格执行三查七对制度防止差错事故的发生 4．急救室备齐各类中西抢救药品器材和物品做到专人管理定位放置定期检查定期消毒定期保养、维修定量基数用后及时请领、补充各类急救药品、器材
外科护理病历范文
外科护理病历 林某，男性，18岁，高三学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
康复治疗评定表记录康复治疗病历
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）: 病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）：
术后护理记录单
术后返病房时护理记录（一般） 患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）下行（）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口/腹膜后/耻骨后/肾造瘘/膀胱造瘘）引流管通畅，血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。 术后返病房时护理记录（肾移植） 患者今日在全麻下行同种异体肾移植术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱术后给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧qh，记出入量，禁食水，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉移植肾区疼痛，右颈静脉插管（右锁骨下静脉插管）固定良好，左前臂动静脉瘘搏动良好，尿管引流接无菌袋通畅色（淡红/深红/淡黄），（髂窝/伤口）引流接无菌袋通畅血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。 术后返病房时护理记录（膀胱扩大及尿流改道） 患者今日在全麻下行（膀胱全切回肠膀胱/膀胱扩大/膀胱全切输尿管皮肤造口）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后禁食水，记出入量，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口）引流管通畅，血性，输尿管皮肤造口引流通畅，色（淡红/黄），（左/右）输尿管支架管引流通畅，色（淡红/黄），膀胱造瘘引流通畅，色（淡红/黄），持续胃肠减压通畅色（淡黄/黄绿/棕黄），插入长度（）cm，已通管，（左/右）（锁骨下/颈内）静脉插管固定良好，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。 术后返病房时护理记录（术后带膀胱冲洗） 患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉）下行（TUR-P/TUR-BT）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，持续膀胱冲洗接尿管引流通畅色（淡红/黄），全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。
9、护理会诊记录本
9、护理会诊记录本 科室外二科 年份2013 目录
1、护理会诊制度 2、护理会诊流程 3、护理会诊记录
护理会诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施手术，新疗法患者的护理质量。 1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请。由科护长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例。可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 2、科间会诊 由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请 单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。 3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并行总结。 4、院内会诊 由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 5、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 6、会诊要求 1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要写“护理会诊单” 3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加人员，预做发言准备。 4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。