2019-2020年全国精神病防治康复工作统一表卡.doc

附表

全国精神病防治康复工作

统一表卡之一

精神疾病线索调查问卷

指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。您提供的情况我们将会保密，请您合作。谢谢。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

一、变得孤僻少语，不愿与别人接触。

二、经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。

三、无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。

四、动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。

五、爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。

六、毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。

七、哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。

八、兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。

九、情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。

十、话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。

十一、胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。

十二、认为自己的脑子不受自己控制。

十三、多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。

十四、极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。

十五、乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。

十六、听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。

十七、看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。十八、生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。

十九、记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。

二十、变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。

二十一、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。

二十二、吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。

二十三、脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。

二十四、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。

注：

（1）本问卷用于精神疾病线索调查，由精防医生或经过培训的调查员在对知情人调查提问时使用。

（2）调查提问时应逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。（3）提问中获得的可疑线索，应立即登记在《线索调查登记表》中，以便专业人员进一步入户确诊。

（4）本问卷分两级评分：“有”、“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。

全国精神病防治康复工作

统一表卡之二

线索调查登记表

2.摸底调查之后，此表统一装订，由市（县）精防办公室保存。

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