肝功能不全病例
肝功能不全
患者，男性，65岁。14年前因上腹部不适感，疼痛及食欲不振而住院。检查肝大肋下2.5cm，肝功能正常，经常服用“保肝药物”等好转出院。出院后常有腹胀，上腹部钝痛，病情时轻时重。
4年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，进食后上腹部不适感加剧，腹胀明显，并伴有恶心、呕吐，便稀，症状反复持续至今。
近半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴，皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢水肿，活动不便，鼻和齿龈时有出血，常有便血。1天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。
患者自年轻时大量饮酒，常年不断。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸26次/分，血压130/90 mmHg。神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉曲张。面部及前胸有多个蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下2.5cm，质较硬，边缘钝。脾肋下3cm，腹水症阳性。双下肢凹陷性水肿（++），食管吞钡X 线显示食道下段静脉曲张。
实验性检查：血清胆红素（正常3.5-17.2umol/L），27 umol/L，血氨89.08 umol/L，血浆总蛋白52g/L，白蛋白27 g/L，球蛋白25g/L.
入院后，静脉输入谷氨酸钠、葡萄糖、维生素、肌苷等，限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。经积极抢救后，病人神志逐渐清楚，病情好转，准备出院。次日，患者大便时头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒，被发现时患者面色苍白，血压90/40 mmHg，第二天清晨，患者再次出现神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时双手出现扑翼样震颤，大便呈柏油样。继后发生昏迷，血压130/65 mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染，血清胆红素58 umol/L，血氨106.7 umol/L。经各种降氨治疗后，血氨降至61.82 umol/L，但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。后改用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。住院月余临床症状基本消失，出院疗养。
思考题
1.该患者发生肝功能不全的主要原因是什么？临床上还有哪些常见的原因可引起肝功能
不全？
2.结合患者的相关临床表现，简述肝脏有哪些生理功能？
3.该患者在发生肝性脑病时血氨有什么变化？为什么会发生这种变化？
4.该患者两次发生肝性脑病的诱因分别是什么？分析其引起肝性脑病的发生机制？
5.患者入院之初的治疗措施（静脉输入谷氨酸钠，限制蛋白质摄入，口服抗生素，酸性溶
液灌肠）为什么能使患者病情好转，简述其治疗的病理生理学基础。
6.患者用酸性溶液灌肠，可不可以用肥皂水灌肠？为什么？
7.患者第二次改用左旋多巴治疗后病情好转说明什么问题？
8.除了本病例中涉及的因素，肝性脑病的发生还与哪些因素有关，请简述。
病例分析
(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
技能考试病例分析例题
1.病例分析 男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。 查体：T36.8℃P 82次/分R19次/分BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA 2.5ng/ml。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 2.病例分析 病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。 查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌
紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Ｍurphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 实验室检查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol)L. 时间15分钟总分22分 3. 病例分析 病史摘要： 女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。 患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。 实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规（-）。 时间：15分钟 一、初步诊断： 4分 结肠癌（4分） 二、诊断依据： 4分
病例原稿
病案 男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。 实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT 无异常。B超示肝纤维化。 医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25％的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.0 3次/日；口服培菲康2粒 3次/日；口服乳果糖20ml 3次/日；静滴20%甘露醇250ml 1次/日；静滴甲硝唑250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰 (注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。 临床转归：3日后肝功AST ：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L，血氨：50umol/L。EEG正常。体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。引导性问题 1、初步诊断？诊断依据？ 2、可能的病因？这个患者的病因是什么？ 3、常见诱因？ 4、发病机制？ 5、为什么禁食蛋白？ 6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？ 案例分析作业 患者，常某，男，58岁，2014年01月06日以“发现尿黄，皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。初步诊断黄疸待查。查体：T:36.6℃,p:79次/分，BP：126/76mmHg。现患者精神状态差，间断意思模糊，烦躁，食欲差，睡眠差，大便正常，小便黄。化验结果：总胆红素548.4umol/l（0-25），白蛋白31.9g/l（35-55），谷丙转氨酶281u/l,谷草转氨酶548u/l(0-40),PT19.2s（9.6-14）。患者“乙肝”30年，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。问题： 1、该患者当前最可能的诊断是什么？ 2、该患者存在哪些护理问题？ 3、应如何对患者进行饮食指导? 4、应对患者进行哪些健康教育？答：1、最可能的诊断：肝性脑病 2、护理问题： (1)思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关 (2)营养失调低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关 (3)有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关（4）有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关（5）知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识 3、饮食指导：
病例分析答案
新模式住院医师规范化培训病例分析试题 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注
病例分析
病历摘要： 男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。 2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。 查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg 神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。WBC 10.4×109/L，N 0.78，Hb 134g/L。 『诊断』 右肺继发性肺结核右上肺肺炎 『诊断依据』 （1）右肺继发性肺结核 ①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。 ③右下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。 （2）右肺肺炎 ①咳嗽、咳黄痰。②青霉素治疗后症状有所减轻。 ③胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。『鉴别诊断』 （1）右肺肺脓肿。（2）右肺支气管肺癌。（3）右肺支气管扩张症。（4）右肺囊肿继发感染。『进一步检查』 （1）痰找结核菌、PPD、血沉。（2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。（3）胸部CT。（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 『治疗原则』 （1）抗结核治疗：（2）抗感染治疗：（3）休息、加强营养支持。 男性,36岁间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天3～4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。 查体：T 36.8℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 12.8/8.0kPa（96/60mmHg)。 神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 105g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130×109/L 『诊断』 十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性贫血休克早期 『鉴别诊断』（1）糜烂出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽
完整病历模板
住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肝功能异常患者的病历分析与临床探讨
摘要 目的：临床药师通过对一例肝功能异常患者的病历分析，探讨临床药师工作方式的切入点。 方法：以一例肝功能异常患者的病历分析为例，临床药师根据肝功能异常病因，结合患者的病史、疾病特点，进行用药分析，积极参与治疗的全过程。 结果：临床药师通过相关指南的学习，找到切入点，更好地参与了临床的治疗。 结论：在参与临床治疗的过程中，临床药师应该通过学习更好的加入临床治疗团队为患者服务。 关键词肝功能异常;甲亢;丙基硫氧嘧啶;慢性乙型肝炎 肝功能异常是当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、肝硬化)和肝功能的异常。轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常；如果损害比较严重而且广泛，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变。该病例是多种原因引起的肝功能严重损害，药师结合患者的实际情况对患者的治疗方案进行分析与评价。 1 临床资料 患者，女，39岁，以“全身乏力、恶心十余天”为主诉于2014年01月08日收住入院。 患者入院前2013.12.24无明显出现全身乏力，伴恶心、小便色较黄，急查肝功能：AST 151u/l，ALT 108u/l；乙肝六项：HBsAg、HBeAb、HbcAb均阳性，给予保肝治疗后症状无明显好转。2014.01.07复查肝功能示“TBIL35.39umol/l，DBIL15.29umol/l，IBIL20.1umol/l，GGT89u/l，ALP161u/l，AST1460u/l，ALT1394u/l, 01.08拟“肝功能异常：药物性肝炎？”收住我科。患者既往有“甲亢”病史4个月，并规律服用“丙基硫氧嘧啶”治疗。患者发病以来，精神稍疲乏，睡眠、食欲尚可，小便色较黄。 患者入院后01.09传染病全套：HBsAg、HBeAb、HBcAb、Pres-Ag均阳性；甲亢全套：三碘甲状腺原氨酸3.40nmol/L，甲状腺素210.40nmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体54.78IU/ml，促甲状腺激素受体抗体2.44IU/L。01.10甲状腺彩超：甲状腺腺体内血流信号稍增多；HBV DNA 1.00×108copy/ml。 患者入院前后的相关生化指标见下表。 1
肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析
肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析 发表时间：2013-08-21T09:17:17.983Z 来源：《医药前沿》2013年第21期供稿作者：周隆参[导读] 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况 周隆参（广西上林县人民医院药剂科 530500）【摘要】目的肝功能不全患者较易发生细菌感染，而肝脏又是体内药物代谢的最重要器官，用药不当易发生毒性反应，对肝功能不全住院患者抗菌药物的临床应用情况进行分析，评价其用药的合理性。方法采用回顾性调查方法，对2011年165例患有肝功能不全患者的住院情况做研究，根据WHO推荐的规定日剂量(DDD值)，药物利用指数(DUI)以及血浆白蛋白（ALB）、血内总胆红素（TB）、凝血酶原时间、谷丙转氨酶（ALT）、腹水及肝性脑病的情况对有使用抗菌药物的患者病历进行统计分析。结果 165例肝功能患者中有113例有使用抗菌药物，其中治愈27例，占23.89%，病情好转78例，占69.03%；未愈8例，占6.19%，死亡1例，占0.88%；且DUI值没有大于1。结论医院肝功能不全患者使用抗菌药物比较合理，没有出现明显的药物不良反应。肝功能不全患者选用抗菌药应根据患者的具体情况制定用药方案，及时进行药物浓度监测。【关键词】肝功能不全抗菌药物合理用药【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0061-02 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况，可能导致抗菌药物在肝脏的代谢异常，不良反应的发生率增高，在选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还要考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等[1]。因此对肝功能不全患者选择适当的治疗药物及适当调整用药剂量十分重要。本文结合相关的临床资料来回顾性的分析肝功能不全患者使用抗菌药物的情况。 1.材料与方法 1.1 材料对象 随机抽查2011年入住该院的165例肝功能不全患者的住院病历。 1.2 研究内容 病人性别、年龄、诊断结果、治疗方案（用药品种、频率及剂量）、住院时间、药物不良反应等。 1.3 研究方法 在所抽查的病例中筛选出有使用抗菌药物的病历，根据患者的肝功能检验报告各项指标的检测结果及结合病史查看有无腹水、肝性脑病等综合衡量患者肝损害的程度。 在了解患者肝功能损害的程度基础上，根据WHO推荐的规定日剂量（Defined Daily Dose，DDD值）计算各种抗菌药物的用药频度（DDDS），进行排序比较；根据抗菌药物的药物利用指数（Drug Utilization Index，DUI）作为评价用药是否合理的指标。 2.结果 2.1 肝功能不全患者性别、年龄结构情况 165例肝功能不全患者中男女患者的比例为1.43：1，男性比女性患病几率要高；患者主要集中在30-60年龄段，占6 3.02%，具体情况如表1所示。 表1 患者性别、年龄结构情况 2.2 抗菌药物的DDDS排序及其利用指数 165例肝功能不全患者的病历中有113例使用了抗菌药物，占68.5%。经过统计排序，113例在肝功能不全方面使用的抗菌药物中左氧氟沙星的DDDS值最高，用药频率最高，其次的是头孢类抗菌药物。DDDS排序占前6位的抗菌药物的DUI值均小于1。DDDS排序占前6位的抗菌药物的使用情况如表2所示。 表2 113例在肝功能不全方面使用的DDDS值排前6位的抗菌药物及其利用指数 2.3 给药途径及联合用药情况 根据病历长期医嘱抗菌药物的使用情况统计结果，给药途径主要为静脉滴注105例(93.36％)，口服给药8例(6.64％)；联合用药情况很少，只有7例（6.19%），均为二联给药。 2.4 治疗效果 113例有使用抗菌药物的肝功能不全患者中治愈27例（2 3.89%）；病情好转78例（69.03%）；未愈8例（6.19%）；死亡1例（0.88%）。
病毒性肝炎问答题与病案分析.doc(1)
病毒性肝炎问答题与病案分析 一、问答题 1. 试述HBV DNA定量检测的临床意义。 答案要点 HBV DNA定量检测对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。 诊断方面：①HBV DNA是HBV存在最直接的依据；②HBV DNA是HBV复制的标志；③HBV DNA是患者具有传染性的标志；④对血清学标志起补充诊断作用：a. HBeAg(﹣)/ 抗HBe(﹢)乙型肝炎(前C区变异)；b. HBsAg(﹣)乙型肝炎（S区变异）；c. 低水平感染，如单项抗HBc(﹢)乙型肝炎。 治疗方面：①作为用药指征，HBV DNA是决定是否用抗病毒药的重要因素；②用于疗效预测，一般情况下，HBV DNA低滴度（载量）的患者，抗病毒药的疗效较好；用于疗效评估，HBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标。 2. 试述慢性病毒性肝炎的肝组织病理学改变及其对抗病毒治疗效果的预测意义。 答案要点 ⑴基本病变：肝细胞变性：气球样变和嗜酸性变。肝细胞坏死：点状坏死，灶状坏死，碎屑状坏死，桥接坏死，融合坏死。炎症细胞浸润。纤维化。 ⑵慢性肝炎分级、分期标准 注：PN 碎屑状坏死；BN 桥接坏死。
⑶预测意义：G2S2（第二级第二期）抗病毒治疗效果较好；低于G2S2效果欠佳；高于G2S2不适合抗病毒治疗。 3. 试述重型肝炎主要的临床表现。 答案要点①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol/L；②肝脏进行性缩小、肝臭； ③出血倾向，PTA低于40％；④腹水、中毒性鼓肠；⑤精神神经系统症状（肝性脑病）：有定时、定向障碍，计算能力下降，精神异常，烦躁不安，嗜睡等。早期肝昏迷可出现扑翼样震颤；⑥肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，血尿素氮升高等。 4. 试述典型急性黄疸型肝炎的临床表现。 答案要点典型急性黄疸型肝炎的临床表现分为三个期。①黄疸前期：持续约5～7天。表现为畏寒、发热、疲乏及全身不适等。消化系统症状有食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻等。本期未出现尿黄。此期已可有明显肝功能异常，尤其是转氨酶的升高； ②黄疸期：可持续2～6周。黄疸逐渐加深，尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，约2周到达高峰，而黄疸前期的症状好转。部分病人可有大便颜色变浅、皮肤搔痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。体检常见肝大，质地软，有压痛及叩击痛。部分病人有轻度脾大；③恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻，肝脾大回缩，肝功能逐渐恢复正常。 5. 试述乙型肝炎的抗病毒治疗。 答案要点①干扰素能抑制HBV DNA的复制，使用的指征为：HBV在活动性复制中；肝炎处于活动期，但胆红素水平应在正常范围；HBV DNA血清定量水平较低。用法：500万U/次，隔天肌注一次，疗程半年至一年；②核苷类药物能较好抑制HBV DNA复制，目前常用拉米夫定（lamivudine）。用法：100mg/次，每天一次，疗程至少一年。拉米夫定的使用应严格掌握适应症，必须在专科医生的指导下使用，使用过程中应定期（间隔1～2个月）复查肝功能和病毒学指标；③中草药山豆根制剂，如肝炎灵注射液，4ml/天，3～6个月为一疗程。 6. 试述重型肝炎的治疗。 答案要点①强调卧床休息。静脉点滴葡萄糖，补充维生素C、K1。可静脉输注人血清蛋白、新鲜人血浆等。注意保持水和电解质平衡，防止和纠正低血钾；②促进肝细胞再生：可选用肝细胞生长因子或胰高血糖素－胰岛素(Ｇ－Ｉ)疗法等；③并对症防治：a.防治出血：输入新鲜血浆或凝血因子复合物以补充凝血因子；使用泵离子抑制剂，如奥美拉唑，或Ｈ２受体药物，如雷尼替丁、法莫替丁等预防消化道出血。使用止血药物；消化道大出血时可使
_病例分析——肝硬化
概念 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 病因 ①病毒性肝炎；②酒精中毒；③胆汁淤积；④循环障碍；⑤毒物或药物；⑥代谢障碍； ⑦营养障碍；⑧免疫紊乱；⑨血吸虫病； 我国似病毒性肝炎所致肝硬化为多见。国外以酒精中毒所致者多见。 病理 大体上肝脏变形，早期肿大，晚期缩小，边缘薄而硬。组织学上：正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代。根据结节形态，肝硬化可分为小结节性、大结节性及混合性3型。 临床特点 临床上有多系统受累，以肝功能损害及门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染等严重并发症。发病高峰在35-48岁，男女比例为3．6～8：1。 诊断要点 有病毒性肝炎或饮酒等相关病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。 鉴别诊断 1．与表现为肝大的疾病鉴别如慢性肝炎、原发性肝癌、肝寄生虫病、累及肝的代谢性疾病及血液病等。
2．与引起腹腔积液及腹胀的疾病鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等。 3．与肝硬化并发症鉴别 (1)上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等。医学全.在线.网.站.提供 (2)肝性脑病应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。 (3)肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。进一步检查 代偿期除病理外各项指标基本无异常。失代偿期时可有以下表现： 1．血常规代偿期无明显异常，失代偿期可有因脾亢等因素所致血三系改变。 2．尿常规代偿期无明显异常，失代偿期可依据是否存在黄疽而变化。 3．肝功能代偿期正常或轻度异常，医学全.在线提供.失代偿期可出现胆红素增高、肝酶异常、白蛋白降低；凝血酶原时间延长；蛋白电泳中γ-球蛋白增高；血胆固醇降低等等改变。 4．免疫功能异常。 5．腹腔积液检查多为漏出液。SAAG≥11g/L。 6．影像学检查。 7．消化内镜检查。 8．肝穿刺检查。 9．腹腔镜检查。 治疗原则 本病无特效治疗，关键在早期诊断，针对病因治疗并加强一般治疗，使病情缓解并延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能，以及针对并发症的处理等。
血液系统疾病病例分析
血液系统疾病 缺铁性贫血消化道肿瘤病例分析 [病例摘要］ 男性,５6岁,心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。查体: T36、5 ℃, Ｐ96 次／分, R１8 次/ 分, Bp1３0／70ｍｍHg ,贫血貌,皮肤无出血点与皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率９6 次/ 分,律齐,心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿、化验: Hb75g/L ,RBＣ3。0８×１012/L , ＭCV76ｆl , ＭＣH24pg ,MCHC２6％,网织红细胞1。2% , WBＣ8、０×109／L,分类中性分叶69% ,嗜酸3％,淋巴25％,单核3％, plt :１３6×1０9/Ｌ,大便隐血(+ ),尿常规( －),血清铁蛋白6μｇ/Ｌ,血清铁50 μg/dl ,总铁结合力4５0μｇ/dl。 ［分析] 一、诊断及诊断依据( 8 分) (一)诊断 1. 缺铁性贫血2、消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据 １。贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血( + );有关铁得化验支持诊断２。病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻、 二、鉴别诊断( ５分) １。消化性溃疡或其她胃病2、慢性病性贫血3. 海洋性贫血４、铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查( 4分) 1、骨髓检查与铁染色2。胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3、血清癌胚抗原ＣEＡ)4。腹部Ｂ超或CT 四、治疗原则( 3分) １、去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术 ２、补充铁剂 3. 若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞 急性白血病病例分析 ［病例摘要］ 男性, 35 岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热３8.５℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效, 一周来病情加重, 刷牙时牙龈出血、病后进食减少, 睡眠差,体重无明显变化、既往体健,无药敏史。查体: Ｔ38 ℃, P96次/ 分,Ｒ2０次/ 分, Ｂp１20/80mmHｇ,前胸与下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血( + ),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96 次／分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。化验:Hb８2g/Ｌ,网织红细胞0。5% ,WB Ｃ:5.4 ×109／L,原幼细胞20％,ｐlｔ:29×１0９／L , 尿粪常规(—)。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据( ８分) (一)诊断 1、急性白血病2。肺部感染
(病例分析)病毒性肝炎试卷.doc
(病例分析)病毒性肝炎试卷 [模拟] 120 A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 甲型肝炎病毒具有哪项特点 A.是脱氧核糖核酸（DNA）病毒 B.黑猩猩和绒猴易感，但不能传代 C.甲型肝炎病毒感染后易成慢性携带者 D.在细胞培养中HAV引起细胞病变 E.只有一个血清型和一个抗原抗体系统 第2题： 乙肝疫苗主要成分是哪种 A.HBsAg B.HBcAg C.HBeAg D.HBV-DNA聚合酶 E.Dane颗粒 第3题： 对乙肝病毒感染具有保护作用的是 A.抗HBE B.抗HBs C.DNA聚合酶 D.抗核抗体 E.抗HBc 第4题： 测定乙型肝炎病毒表面抗原的亚型有助于 A.病原学诊断 B.流行病学调查 C.评定传染性大小 D.确定抗病毒治疗措施 E.判断预后 第5题： 下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是 A.血清ALT
B.血清胆碱酯酶活性明显降低 C.血清胆固醇明显降低 D.凝血酶原时间及活动度明显异常 E.血清胆红素明显升高 第6题： 乙型肝炎可以采用下列哪种生物制品人工被动免疫 A.抗毒素 B.丙种球蛋白 C.胎盘球蛋白 D.特异性高效价免疫球蛋白 E.乙型肝炎疫苗 第7题： 近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起 A.甲型肝炎病毒 B.乙型肝炎病毒 C.丙型肝炎病毒 D.戊型肝炎病毒 E.丁型肝炎病毒 第8题： 重型病毒性肝炎出血的最主要原因是 A.血小板减少 B.毛细血管脆性增加 C.凝血因子合成减少 D.肝素样物质增多 E.骨髓造血功能受抑制 第9题： 急性重型病毒性肝炎病理变化是 A.肝细胞发生碎屑状坏死 B.肝细胞灶性坏死 C.毛细胆管淤胆 D.纤维组织增生 E.大量肝细胞坏死 第10题： 血清酶检测对病毒性肝炎的诊断哪项最为敏感和有意义 A.AST B.ALT C.AKP D.γˉ谷氨酰转肽酶 E.乳酸脱氢酶
53个经典病例分析及答案
53个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），
脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
病例分析
第九章药物对心血管系统的毒性作用（案例） 案例9-1 患者，女性，40岁，因腋臭到外科行双侧腋臭手术切除术，手术医师给予双侧腋下各注射利多卡因4支（100mg/支），手术中患者出现意识消失，呼吸停止，大动脉 波动不能触及。立即给予心肺复苏，经抢救脱险。 问题： 1.患者心脏骤停的原因是什么？ 利多卡因使用剂量过大而引起的严重毒性反应，过量利多卡因引起显著心血管抑制，引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降而出 现心脏骤停的现象。 2.利多卡因中毒的机制是什么？ 利多卡因是IB类抗心律失常药物，在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室 传导和心肌的收缩无明显影响；其剂量过大时，可引起中枢神经系统普遍抑制，出现 昏迷、呼吸抑制、心跳骤停，甚至死亡。 3.心脏骤停如何抢救？ 方法一：若由利多卡因过量引起：立即静脉滴注10%葡萄糖液以促进排泄；其次可采用物理降温，以降低机体基础代谢，同时注意肝脏的保护，药物经酰胺酶水解，最后随 尿排除 方法二：立即行口对口人工呼吸和胸外心按压，同时静脉分别推注洛贝林、肾上腺素、阿托品、地塞米松和异丙嗪，直至恢复心脏搏动和自主呼吸，并抬高头部、吸痰，面 罩加压给氧。 方法三：心肺复苏 1.初级心肺复苏：主要包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压 2.高级心肺复苏 a.纠正低氧血症 b.除颤和复律：终止室颤最有效的方法为电除颤。
C.药物治疗：唱用药物为利多卡因静注，无效可给予胺碘酮或溴苄胺资料。急性高钾血症引起的顽固性心室颤动，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml静脉注射。对于心脏骤停复苏时间过长或早已存在酸中毒、高血钾可补充5%碳酸氢钠 方法四：肾上腺素/异丙肾上腺素/电击 案例9-2 患者，男性，32岁，诊断为急性淋巴细胞白血病，给予多柔比星治疗，治疗第三天出现窦性心动过速，伴心律不齐。以往无心脏病史。 问题： 1.患者心律失常的原因是什么？ 答：多柔比星是蒽环类抗生素，临床上用此类药物来治疗急性淋巴细胞性白血病和急性粒细胞性白血病等，心脏毒性是此类药物最严重不可逆的不良反应。可发生急性毒性反应，类似过敏反应，表现为心律失常，传导异常等。 2.多柔比星中毒的机制？如何处理？ 多柔比星的中毒机制：氧化应激正常生理状态下机体内抗氧化机制可以及时地消除自由基，防止氧化损伤，心脏与其他组织相比抗氧化能力比较弱，多柔比星对心脏的损伤目前多用自由基形成稀释，多柔比星能够进行无效的氧化还原循环，导致氧自由基的产生。 处理：给予长春新碱静脉注射配合环磷酸胺静脉注射 使用右雷佐生减轻或减少蒽环类抗生素(如多柔比星)化疗引起的心肌毒性 第十章药物对血液系统的毒性作用（案例） 案例10-1 患者，女性，21岁，因腰痛服用保泰松、泼尼松。服用约26天后，出现发热、尿黄、水肿、皮疹，躯干、四肢出现暗红色小片状出血斑。实验室检查血常规：WBC
肝功能不全病例
肝功能不全 患者，男性，65岁。14年前因上腹部不适感，疼痛及食欲不振而住院。检查肝大肋下2.5cm，肝功能正常，经常服用“保肝药物”等好转出院。出院后常有腹胀，上腹部钝痛，病情时轻时重。 4年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，进食后上腹部不适感加剧，腹胀明显，并伴有恶心、呕吐，便稀，症状反复持续至今。 近半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴，皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢水肿，活动不便，鼻和齿龈时有出血，常有便血。1天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。 患者自年轻时大量饮酒，常年不断。 体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸26次/分，血压130/90 mmHg。神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉曲张。面部及前胸有多个蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下2.5cm，质较硬，边缘钝。脾肋下3cm，腹水症阳性。双下肢凹陷性水肿（++），食管吞钡X 线显示食道下段静脉曲张。 实验性检查：血清胆红素（正常3.5-17.2umol/L），27 umol/L，血氨89.08 umol/L，血浆总蛋白52g/L，白蛋白27 g/L，球蛋白25g/L. 入院后，静脉输入谷氨酸钠、葡萄糖、维生素、肌苷等，限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。经积极抢救后，病人神志逐渐清楚，病情好转，准备出院。次日，患者大便时头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒，被发现时患者面色苍白，血压90/40 mmHg，第二天清晨，患者再次出现神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时双手出现扑翼样震颤，大便呈柏油样。继后发生昏迷，血压130/65 mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染，血清胆红素58 umol/L，血氨106.7 umol/L。经各种降氨治疗后，血氨降至61.82 umol/L，但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。后改用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。住院月余临床症状基本消失，出院疗养。 思考题 1.该患者发生肝功能不全的主要原因是什么？临床上还有哪些常见的原因可引起肝功能 不全？ 2.结合患者的相关临床表现，简述肝脏有哪些生理功能？ 3.该患者在发生肝性脑病时血氨有什么变化？为什么会发生这种变化？ 4.该患者两次发生肝性脑病的诱因分别是什么？分析其引起肝性脑病的发生机制？ 5.患者入院之初的治疗措施（静脉输入谷氨酸钠，限制蛋白质摄入，口服抗生素，酸性溶 液灌肠）为什么能使患者病情好转，简述其治疗的病理生理学基础。 6.患者用酸性溶液灌肠，可不可以用肥皂水灌肠？为什么？ 7.患者第二次改用左旋多巴治疗后病情好转说明什么问题？ 8.除了本病例中涉及的因素，肝性脑病的发生还与哪些因素有关，请简述。
病例分析
病例1 病史患者，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。 患者曾于6年前因进食过量出现上腹部痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹陷痛，感上腹部闷胀不适，症状时时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 体格检查T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg。 一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-）肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。 要求：1、辅助检查 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则
病例2 病史患者，男，66岁。主诉：呕血8小时。 患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样牺牲违约金400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml，发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰、小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 体格检查 T 36.5℃，P 90次/分，Bp 100/60mmHg。 自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或蠕动波，上腹部有压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），浊音界存在，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。 要求：1、辅助检查 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则