病理产科的麻醉处理
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病理产科的麻醉处理
病理产科包括危及母亲及胎儿的所有情况。在病理产科中,麻醉技术和麻醉用药至关重要。此时,孕妇不仅承受了原有妊娠期间的生理变化,而且妊娠合并其它并发症的病理变化对孕妇和胎儿产生了不同程度的影响。严重时甚至危及母婴的生命。因此,麻醉医师必须熟悉一些妊娠合并症、并发症的基本相关知识。正确的选择麻醉方法,合理用药,为产科医师提供良好的麻醉。使手术顺利进行,确保母婴安全。
一.妊娠高血压综合症(通称妊娠中毒症)
⑴发病与临床表现:妊娠高血压在妊娠20 周后出现。以血压高,全身水肿,蛋白尿为三大特征。收缩压> 160 ~180mmHg ,舒张压≥110mmHg 。发生率7 %,出现子痫者为0.3 %,多数在产后48 小时内缓解。多见于初产妇,多胎妊娠,糖尿
病,Rh 血型不合者。1/3 病人可在高血压出现前出现惊厥。在美国,每年有近20 %妊娠妇女死于此症。其主要病理特点是动脉痉挛,全身血管收缩和内皮损伤。使血管内液向血管外转移,出现水肿,血液浓缩,有效血容量减少,凝血功能障碍,PT 延长,血小板降低。
⑵临床分类:①妊娠水肿,②妊娠高血压,③妊娠蛋白尿,④先兆子痫,⑤子痫。最为严重的是④、⑤。
⑶麻醉处理原则:
①更多近期研究提示:严重高血压时,多选用硬外阻滞麻醉。而脊麻可以改善血流动力学的变化。但需要充分的容量预负荷。这是控制高血压非常有价值的麻醉方法。重度先兆子痫或子痫时,最好选用全身麻醉。
②术中注意电介质及低血容量的纠正。术前用降压,脱水利尿剂,预防低钠,低钾,低血容量的发生。保证肾脏灌注,纠正肾衰。
③有凝血功能异常的病人,全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滞麻醉。
④术中充分给氧,保持呼吸道通畅,对子痫发作的病人及时解痉或给镁剂治疗,监测镁离子浓度,预防镁治疗中出现的心肌抑制,呼吸抑制,新生儿肌张力下降等副作用。一但出现用钙剂拮抗。
⑤并发症的预防,子痫病人围术期易发生脑血管意外,肺水肿,肾功能不全,凝血障碍,甚至DIC 。麻醉医师应密切关注病情,尽快终止妊娠,确保母婴双平安。
二.羊水栓塞
羊水栓塞是指分娩过程中,羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞,休克,DIC ,肾衰竭,呼吸骤停等严重的临床综合症。是产科最严重的并发症之一。其起病迅速,病情严重,死亡率高达70 %。目前资料统计:美国的报道为 1 :40000 ~ 1 :60000 ,日本报道约为 1 :30000000 ,中国报道约
为 1 :14000 ,北京报道为 1 :4800000 。
1 .发病机制:
羊水栓塞的发病机制包括羊膜或绒毛膜的撕裂,子宫或宫颈静脉开放,巨大的压力驱使羊水进入宫颈破损的小血管而进人循环,其病理生理机理包括:羊水进入→肺动脉→形成肺高压→导致循环衰竭,休克的发生,肺动脉高压导致肺通气/ 血流比例失调,支气管痉挛,分泌物增多—导致肺通气障碍—结果急性呼吸衰竭。
羊水中的抗原物质→进入母血循环后→引起Ⅰ型变态反应→
导致过敏性休克→进一步加重病情。
羊水中Ⅲ因子(促凝物质),激活凝血酶原,纤维蛋白原→促进凝血→早期出现高凝期→大量凝血因子消耗,血小板减少→导致凝血功能障碍,低凝期→出血性休克,DIC 形成。
2 .临床表现:羊水栓塞70 %发生在分娩过程中,尤其在胎儿娩出前后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19% 。11% 发
生在自然分娩胎儿刚娩出时。典型症状为发病急剧而凶险,多为突发的心,肺功能衰竭,脑缺氧,凝血障碍,DIC ,休克。
3 .急救与处理:
①立刻行气管插管,保证呼吸道通畅,正压通气
(PEEP2-3 ), 纠正呼吸困难导致的缺氧。
②纠正肺高压,可用盐酸婴粟碱,解除肺血管痉挛,6542 或阿托品松弛支气管平滑肌。
③强心,利尿,预防心力衰竭。
④抗过敏治疗:皮质类固醇药物及钙剂的应用。
⑤综合治疗休克及DIC :补充血容量,使用血管活性药物,维持电介质平衡,DIC 早期尽早使用肝素。静
注0.5 ~1mg/kg ,每4h 一次。低凝期输新鲜血,冻干血浆,纤维蛋白原,血小板,冷沉淀物等提高凝血功能。
⑥保护肾功能:少尿或尿毒症未发生前,及时应用利尿剂保护肾功能,已发生肾功能衰竭时可采用透析疗法。
三.围产期产妇出血
·产前产妇出血,包括胎盘早剥,发生率在1/77~1/86 之间,产时胎儿死亡率大约为1/750 ,占第三产程死亡率15 %。前置胎盘,发生率为1/200~250 。
·生产中产妇出血,一般多见于子宫破裂。据资料统计,美国
为0.1 %左右,虽死亡率不高,但对于产妇及胎儿可引起灾难性后果。
·产后产妇出血,多见于胎盘残留,发生率为 1 %,子宫收缩乏力,胎盘植入,发生率在1/2000 以下。围产期产妇失血过多后,可导致胎儿宫内缺氧,甚至死亡,所以必须紧急终止妊娠。
1 .麻醉处理要点:
①术前评估:术前注意评估循环功能状态,贫血程度,除常规术前检查外,重点检查血小板计数,纤维蛋白原定量,凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查。并做DIC 过筛试验,警惕DIC 发生。
②麻醉选择原则:以上围产期出血多属急诊手术,多伴有活动性出血,低血容量性休克及消耗性凝血功能障碍等。全麻应是最佳的选择。如果出血量小,母婴情况尚好,凝血系统接近正常范围,可选用硬膜外麻醉。
③术中管理:美国有一项调查研究报道,在产科有80 %麻醉死亡发生于产科急诊术中,其中52 %发生在全麻中死亡,
而73 %与气道有关,母亲死亡的发生率全麻是局麻
的16.7 倍。这就提示我们对产妇的气道解剖要有足够的评估。如产妇颈短,下颌短,体位不当,麻醉前要有充分的准备,头肩部垫高,避免头部过度后仰,准备不同类型的喉镜及支气管镜,力求一次插管成功。全麻时均应按饱胃病人处理,预防反流,误吸导致的吸人性肺炎的严重后果。做好预防大出血的准备,必要时行深静脉穿刺,监测CVP 和保证输血输液通道,严密监测尿量保护肾功能,积极预防休克和DIC 的发生。
四.妊娠合并糖尿病
妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus )是指在妊娠初次诊断为葡萄糖耐量下降——表现为妊娠期糖尿病。这是临床常见的妊娠并发症之一。
1 .病理生理:
妊娠糖尿病是一个复杂的病理过程,常伴有较高的母婴发病率及死亡率。妊娠糖尿病主要的病理生理改变是妊娠期孕妇体内的营养物质代谢发生改变,其激素环境的改变(雌激素、孕酮增加),使机体对胰岛素产生抵抗,近期研究发现TNF α亦参与妊娠期糖耐受下降,使细胞水平影响糖转运——导致孕妇糖尿病的发生。
2 .母体及胎儿表现:
母体:妊娠糖尿病先兆子痫的发生率为正常孕妇的 2 ~ 3 倍,巨大胎儿的占50 %。机理可能与胎儿高血糖,伴胰岛素,生长因子等营养素增加有关。母体易发生肩位难产。易并发全身感染,孕妇血糖轻度升高即可以引起酮症酸中毒,应及时诊治。
胎儿:妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出。胎儿主要表现生长紊乱,生长停滞。机制可能为高血糖导致胎儿慢性缺氧,继而使氧耗和代谢增加,红细胞脱氧,易发生死胎及胎儿宫内窘迫症。
3 .诊断:
一般采用糖耐量测试。孕妇在24 ~48 周时,口服
糖50g , 1 小时后监测血糖,血糖值
为130 ~140mg/dL 即为阴性指标。若血糖筛查结果异常,再行 3 小时口服糖耐量测试。包括空腹血糖,口腹100g 糖后
测 1 、 2 、 3 小时血糖水平。血糖正常值分别为低
于105 ,196 ,165 ,145mg/dL 。有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。
4 .麻醉处理要点:
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对麻醉医师确保手术顺利,母婴安全提出挑战。由于妊娠糖尿病对母婴的危害,使得在麻醉处理上存在一些独特的问题:
⑴术前评估:术前评估要充分,确定糖尿病的类型,围产期药物治疗情况,有无伴发先兆子痫,肾功能不全及病态肥胖,心功能是否受损等。
⑵气道评估:孕妇困难插管的发生率较一般人群高10 倍。青少年型糖尿病孕妇,28 %出现小关节,颈椎及寰椎关节活动受限,身材矮小,发育迟缓,病态肥胖等。如并存先兆子痫者,全身水肿可累及气道及咽喉组织导致困难气管插管,严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻,缺氧,窒息。所以麻醉医师术前严格探视病人,制定必要的麻醉方案是非常重要的。
⑶自主神经及周围神经病变:
妊娠糖尿病病人,多伴有自主神经功能不全的并发症。表现为循环不稳定,麻醉后严重低血压,术中预防性补液及时应用血管活性药物使血压维持平稳。周围神经病变可表现为远端肢体感觉或运动缺失,而区域阻滞麻醉时也可出现此症状,因此对于此类病人应于术前详细记录感觉或运动缺失的程度和范围,提示硬外麻醉时应预防不良体位所导致的神经损伤,并加以鉴别。
⑷确保胎儿氧合良好:
糖尿病母亲胎儿较大,胎盘亦较大且结构异常,绒毛间容量显著减少,使氧和二氧化碳交换受损。因此,胎儿的氧输送可以被母体糖基化血红蛋白(HbAIC )碎片干扰,造成胎儿氧合受损。因此,手术麻
醉期间维持孕产期血压于正常范围及保证母体氧供对胎儿至关重
要。
⑸麻醉选择及术中处理:
①硬外麻醉及硬外—腰麻联合阻滞麻醉。在血压平稳凝血功能正常,术前无穿刺点感染及全身感染性疾病时仍为首选。妊娠糖尿病的病人仍具备正常孕妇的生理改变,颈短,下颌短。除非有上述硬外麻醉的禁忌症,全麻一般很少选用。但近期有报道,硬膜外—腰麻联合阻滞,可使孕妇血糖降至危险的低限,术中要重视血糖的监测。
②手术时机:择期剖宫产的病人,必须选择术晨第一台手术。便于围术期的血糖控制。血糖以控制在70 ~120mg/dL 为佳。
③维持血流动力学稳定:糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压,术中维持血压稳定亦为重要。注意孕妇体位,预防麻醉后仰卧综合症。硬外腔给药少量、分次、缓慢,避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。
五.妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病,发生率为 1 %~ 2 %。大概
分 2 类: 1 。风湿性心脏病, 2 。先天性心脏病。前者
占28.32 %,后者占36.16 %。是围麻醉手术期死亡的
第 2 , 3 位原因。其它的心脏病亦少见。
1 .妊娠合并心脏病主要死因:
①肺动脉高压,②冠心病,③心肌病,④心内膜炎,心肌炎,⑤突发心律失常。
2 .孕期心脏病人面临的主要问题:
①不能耐受增加的容量负荷:妊娠期母体循环发生变化,足月时血容量增加35 —40 %,加之有不同程度的水钠潴留,静脉压升高,回心血量增加——导致心衰和缺血加重。
②孕妇外周阻力降低:外周阻力降低使右→左分流加重。
在F4 或二尖瓣狭窄的病人病情加重。
③孕期的高凝状态使抗凝药应用增加,也增加了产后出血的可能。(孕期高凝是由于凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ以及血浆纤维蛋白原增加所致)
④对孕期,特别是产程过程中心输量不能耐受。因为孕期血容量增加,心输量随着妊娠逐渐增加,至足月时约增高30 —40 %。
3 .麻醉处理原则:
㈠先天性心脏病;
①术前应了解肺动脉压力情况。对肺动脉高压,右向左分流的病人应当避免降低前负荷。术中最好用漂浮导管监测肺动脉压。麻醉诱导时,预防低血压引起突发的,严重的缺氧导致猝死。
②母亲患有心脏病时,胎儿常出现宫内发育迟缓,对低氧极为敏感。术中注意持续充分给氧尤为重要。
③术前,术中充分镇静、镇痛,减少孕妇因疼痛导致的心率增快,氧耗量增加,加重胎儿缺氧。
④麻醉期间维持稳定的血流动力学是麻醉处理的关键。严格掌握输液量及输液速度,避免液体过量负荷,以防心衰、肺水肿发生。注意孕妇体位,预防仰卧位综合症。
二.获得性心脏病
①风湿性心脏病病人随年龄增大和孕周增加,出现肺水肿的可能性也随之增加。
②孕期出现房颤的病人比孕前有房颤的病人出现心衰的可能性
高。
③避免麻醉和术中出血引起的低血压,尽量维持心输出量正常。
④二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病病人应避免心动过速。
⑤对心功能 3 — 4 级的病人或肺动脉高压的病人可应用漂浮导管监测肺动脉楔压。
⑥术前应用抗凝药物的病人,凝血功能异常者应避免使用区域阻滞麻醉,预防硬外血肿并发症。
⑦对关闭不全的病人,选择区域阻滞麻醉,减轻后负荷,减少返流。
⑧对血流动力学稳定要求高者,瓣膜狭窄,右向左分流,艾氏曼格综合症,F4 ,肺动脉高压者,选用全麻。
⑨硬外麻醉或腰硬联合阻滞麻醉中,较少量的局麻药就可到达理想的平面。
有研究证明,妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度(MAC )明显降低,这可能与孕妇体内各种激素水平发生改变及孕妇体内内啡肽系统发生了改变——导致孕妇对疼痛忍受力增加,全麻药的用量相对减少。
⑩总之,无论是硬外还是全麻,孕妇对各种麻药的敏感性增加,严格掌握各种麻醉药的用量,确保母婴安全,健康。
病理产科的麻醉处理
病理产科的麻醉处理 病理产科包括危及母亲及胎儿的所有情况。在病理产科中,麻醉技术和麻醉用药至关重要。此时,孕妇不仅承受了原有妊娠期间的生理变化,而且妊娠合并其它并发症的病理变化对孕妇和胎儿产生了不同程度的影响。严重时甚至危及母婴的生命。因此,麻醉医师必须 熟悉一些妊娠合并症、并发症的基本相关知识。正确的选择麻醉方 法,合理用药,为产科医师提供良好的麻醉。使手术顺利进行,确保母婴安全。 一.妊娠高血压综合症(通称妊娠中毒症) ⑴ 发病与临床表现:妊娠高血压在妊娠20周后出现。以血压 高,全身水肿,蛋白尿为三大特征。收缩压> 160?180mmHg , 舒张压>IIOmmHg。发生率7 %,出现子痫者为0.3 %, 多数在产后48小时内缓解。多见于初产妇,多胎妊娠,糖尿病,Rh血型不合者。1/3 病人可在高血压出现前出现惊厥。 在美国,每年有近20 %妊娠妇女死于此症。其主要病理特点是动 脉痉挛,全身血管收缩和内皮损伤。使血管内液向血管外转移,出现水肿,血液浓缩,有效血容量减少,凝血功能障碍,PT延长, 血小板降低。 ⑵ 临床分类:① 妊娠水肿,② 妊娠高血压,③ 妊娠蛋白尿,④ 先兆
子痫,⑤ 子痫。最为严重的是④ 、⑤ 。 ⑶ 麻醉处理原则: ①更多近期研究提示:严重高血压时,多选用硬外阻滞麻醉。而脊麻可以改善血流动力学的变化。但需要充分的容量预负荷。这是控制高血压非常有价值的麻醉方法。重度先兆子痫或子痫时,最好选用全身麻醉。 ②术中注意电介质及低血容量的纠正。术前用降压,脱水利尿剂,预防低钠,低钾,低血容量的发生。保证肾脏灌注,纠正肾衰。 ③有凝血功能异常的病人,全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滞麻醉。 ④术中充分给氧,保持呼吸道通畅,对子痫发作的病人及时解痉或给镁剂治疗,监测镁离子浓度,预防镁治疗中出现的心肌抑制,呼吸抑制,新生儿肌张力下降等副作用。一但出现用钙剂拮抗。 ⑤并发症的预防,子痫病人围术期易发生脑血管意外,肺水肿,肾功能不全,凝血障碍,甚至DIC 。麻醉医师应密切关注病情,尽快终止妊娠,确保母婴双平安。 二.羊水栓塞 羊水栓塞是指分娩过程中,羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞,休克,DIC ,肾衰竭,呼吸骤停等严重的临床综合症。是产科最严重的并发症之一。其起病迅速,病情严重,死亡率高达70 % 目前资料统计:美国的报道为 1 : 40000?1 : 60000
产科护理病案讨论
护理病案讨论 日期:2015年月日时间16:30 地点:产一科二病区会议室 主持人:张小芹主管护师(护士长) 主题: 主讲人:郭薇、 记录人:王磊清 参加人员:主管护师:张小芹 护师:吴霞、雷洁萍 护士:郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王 红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、 张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、 葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌 内容记录: 一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史: 1、简要病史: 一般资料:床号:0217 患者姓名:马华辉性别:女年龄:36 住院号:216635 入院诊断: 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血(中度)5.乙肝病毒携带者(1.5+)6.羊水过少
7.孕3产031+1周妊娠LSA待产 主诉:停经31+1周,阴道流液3天,于2015-11-06入院。 2、查体:体温:36.0℃,脉搏:66次/分,呼吸:20次/分,血压:94/60mmHg, 体重:59kg。身高:155 cm。 一般情况可,发育正常,营养中等,神志清楚,回答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形,头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形,鼻中隔不偏曲,无鼻翼扇动,鼻道通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀,口腔粘膜光滑,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音,肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。 心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动无弥散,未触及细震颤,心浊音界无扩大,心率66次∕分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛,肛门无外痔,外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形,活动自如。双侧下肢水肿(-)。 产科检查: 宫高:28cm,腹围:92 cm,胎方位: LSA ,胎心:135次/分。骨盆外测量: 24-27-19-9cm,耻骨弓角度:大于90°。肛诊未做。 3、辅助检查
产科麻醉与镇痛最需要关注的问题
产科麻醉与镇痛 Ana M.Lobo,MD,MPH,and Mary DiMiceli,MD 时文珠译米卫东校 1产妇可使用什么镇痛方式? 根据产妇是否伴发并存病、产程时间、临床状况及个人选择,可选择胃肠外应用阿片类药物、吸入氧化亚氮、硬膜外麻醉、脊髓麻醉或脊髓-硬膜外联合镇痛方式。 2分娩镇痛最常用的胃肠外阿片类药物是什么?对产妇的副作用有哪些? 静脉用药虽可缓解产妇分娩痛的强度,提高产妇耐受性,但却不能完全镇痛,且可导致产妇镇静、恶心。胃肠外应用阿片类药物极易通过胎盘,降低胎心变异性。若在新生儿即将出生前应用阿片类药物,可致新生儿呼吸抑制。表 56-1总结了常用的胃肠外阿片类药物及其副作用。值得注意的是,新的哌啶衍生物瑞芬太尼,渐渐被广泛应用,并被证实非常有效。
3患者自控镇痛(patient-controlled analgesia,PCA)较传统的单次给药相比优势是什么? 应用PCA,虽然使用的药物剂量较小,但可使患者满意度更高、产妇呼吸抑制风险低、较少应用止吐剂且镇痛完善。PCA是一种静脉应用阿片类药物的给药模式,尤其适用于硬膜外麻醉禁忌或无硬膜外麻醉的孕产妇。应用最成熟的药物为哌替啶及芬太尼,详见表56-1。一项比较瑞芬太尼及哌替啶PCA有效性的临床实验证实:应用瑞芬太尼镇痛更完善可靠,并提高了患者满意度评分。 4分娩过程中应用硬膜外镇痛的益处? 子宫收缩及分娩阵痛,可增加孕妇体内儿茶酚胺水平及自主活性。高水平儿茶酚胺如肾上腺素及去氧肾上腺素可通过增强β受体活性而降低子宫收缩性,从而延长产程,降低胎盘灌注,引起胎儿酸中毒。产妇因过度通气导致呼吸性碱中毒,使氧离曲线左移,减少胎儿氧传输,最终导致胎儿酸中毒。硬膜外镇痛是缓解大多数产妇疼痛的最有效方式,同时可减少产妇体内儿茶酚胺水平,改善子宫胎盘灌注。对有剖宫产指征的产妇,硬膜外镇痛可随时变为硬膜外麻醉,从而避免气管内插管的全身麻醉。 5分娩时硬膜外镇痛的适应证及禁忌证是什么? 硬膜外镇痛的适应证首先是患者要求,且通过增加局麻药浓度可转换为硬膜外麻醉。高血压患者也适宜行分娩镇痛,一些心脏疾病(如二尖瓣狭窄)的血流动力学也由此可得到改善(如前负荷增加、心动过速、体循环阻力增加、高血压及过度通气)。 硬膜外麻醉的绝对禁忌证为: ●患者拒绝 ●凝血病 ●未控制的出血 ●颅内压增高(elevated intracranial pressure,ICP) ●严重的狭窄性瓣膜疾病 ●对局麻药过敏 ●穿刺进针部位感染相对禁忌证为: ●产妇菌血症 ●脊柱内有金属固定物 ●某些神经疾病 6讨论硬膜外试验剂量、推荐试验剂量用药配方的重要性。何时用及为什么用该配方? 试验量的目的是防止硬膜外导管置入蛛网膜下腔及血管,从而避免全脊麻及局麻药中毒。试验量常用3ml 1.5%利多卡因(45mg)加1∶200 000肾上腺素(15μg)。试验量局麻药注入蛛网膜下腔,3~5 分钟后即可出现运动
重症肌无力患者手术麻醉要点——【病例讨论总结】
重症肌无力患者手术麻醉要点 一、重症肌无重症肌无力(MG)是一种慢性自身免疫性疾病,因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。具有缓解与复发的倾向,可发生于任何年龄,但多发于儿童及青少年,女性比男性多,晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳,这种无力现象是可逆的,经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复,但易于复发。 二、重症肌无力检查 根据临床特征诊断不难。肌疲劳试验,如反复睁闭眼、握拳或两上肢平举,可使肌无力更加明显,有助诊断。为确诊可作以下检查: 1、药物试验:新斯的明试验、氯化腾喜龙试验 2、电生理检查:常用感应电持续刺激,受损肌反应及迅速消失。 肌电图检查:肌电图提示肌收缩力量降低,振幅变小。肌肉动作电位幅度降低10%以上,单纤维兴奋传导延缓或阻滞。 3、血清检查:血清中抗AchR-Ab测定约85%患者增高。 4、胸部X线摄片或胸腺CT检查,胸腺增生或伴有胸腺肿瘤,也有辅助诊断价值。 三、重症肌无力的治疗 主要是应用抗胆碱酯酶药物及免疫抑制剂。 1、抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁或称美斯的明,这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等,可以同时服用阿托品以对抗。 1
2、免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。 四、麻醉选择方面 1、一般局麻或脊髓麻醉优于全麻 2、神经节肌肉接头阻滞剂应该有选择性地慎用 3、提倡无肌松插管,术后常规拮抗1(新斯的明):120(溴吡斯的明) 4、去极化肌松剂(如司可林)所需剂量可能比非MG病人高,但非去极化肌松剂(如万可松)仅需较低剂量就可引起明显且维持时间长的阻滞效应,术后所需辅助呼吸时间也延长故重症肌无力病人多建议使用去极化肌松剂(如司可林)。 1
(2020年整理)产科指南解读.doc
XXXX产科指南解读 近期,美国麻醉医师学会(ASA)、产科麻醉和围产学会(SOAP)联合发布了产科麻醉临床实践指南,是对 XXXX 年指南的更新。 产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用,涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面,旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策,提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度,并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于XXXX年11 月发表在Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者,但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇,如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要,包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据(包括随机对照试验和观察性研究)、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理,提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 包括但不限于:
孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等,这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时,应检查患者腰背部。 识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素,并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ② 配备通畅、高效的通信系统,促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数,应根据患者病史(如是否存在严重先兆子痫)、体格检查和临床症状来决定,应制定个体化方案。 对于健康的产妇,没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲,无论是经阴道分娩还是手术分娩,均没有必要进行常规血型配对。 ② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症,如胎盘植入患者(既往接受过子宫手术、合并前置胎盘)以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后,均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式(fetal heartrate patterns)。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的,此外,放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。
产科麻醉安全的问题与对策
产科麻醉安全的问题与对策 发表时间:2018-12-04T11:14:28.460Z 来源:《健康世界》2018年22期作者:汪丽姝[导读] 现在我国人民的生活水平还在不断提高,而产科又是医院当中的重要科室,其护理质量也在不断得到人们的重视。 哈尔滨市呼兰区第一人民医院妇产科 摘要:现在我国人民的生活水平还在不断提高,而产科又是医院当中的重要科室,其护理质量也在不断得到人们的重视。在产科护理工作当中,麻醉是一项非常重要的内容,可以说其在一定程度上决定的其临床护理质量,所以这就需要我们结合具体问题来开展分析,对于护理工作当中所出现的各种问题都进行总结,找到可行对策,最终起到提高护理质量、降低事故发生率和保证母婴安全的目的。本文针对麻醉相关的各项工作的开展进行了分析和总结,希望可以给相关工作的开展提供一些参考。 关键词:产科;麻醉;问题与对策 很多孕妇都处于情绪上的紧张状态,大多是出于对分娩疼痛恐惧,在种情况下,其就非常容易导致茶酚胺的大量分泌,其对于胎儿在生长是非常不利的,并且造成母婴的生命危险。针对这一问题,麻醉手段的应用就是为了缓解疼痛,从而对于该物质的分泌起到一定的抑制作用。其他科室有所不同,虽然其他科室的麻醉也是一项重要的工作,但是产科的麻醉将会直接决定母婴的生命安全,所以这也是麻醉对于产科的意义,同时在妊娠期,孕妇的身体机能也会出现一定的变化,同时绝大多数的麻醉死亡都是来自于产科急诊,所以不难看出,对于产科的麻醉问题开展分析是非常重要并且难度较大的,本文针对其中的相关问题开展了分析。 一、术前的相关技术问题 可以说对一个产妇来说,其病理和生理情况在整个分娩过程中以及其分娩前后都会不断发生变化,所以需要我们对于术前准备有一个足够重视,现在所应用的任何一种麻醉手段,其术前都要考虑到患者的胃容物的反流误吸以及其血流动力学改变问题,同时也要避免其出现气道阻塞问题。在术前,其注意的要点有下列几点:(一)术前断食 为了保证产妇胃可以充分排空,结合其有排空不完全和排空延迟等等特点,如果其选择剖宫产,则要保证最少6小时的断食时间,此期间,产妇的糖耐量也会降低,所以也会在一定程度上影响胎儿的供糖。所以在术前,可以给产妇补充一定量的葡萄糖注射液,对于急诊产妇,则也要争取尽量长的禁食时间。在开始麻醉之前0.5h可以要求产妇口服30ml的枸橼酸钠液,来缓解胃容物的酸度、抑制胃酸的分泌。 (二)术前评估 在开始麻醉之前,麻醉师也要及时进行术前评估工作,其评估内容包括了病史、过敏史与斯生理病理情况和禁食情况等等,以这些情况作为依据来选择一个最为合理的麻醉方式。在麻醉开始之前,要检测其血型、血小板计数和凝血等等数据,做胎儿b超。相关研究可以证明,血小板数量和麻醉并发症之前的关系非常密切,现在产妇麻醉当中的异常情况还在不断增多,所以要对术前评估进行不断的完善,保证麻醉可以顺利成功。 二、术中的问题 术中需要我们对产妇的生命体征有一个密切的关注,包括血压、心电图和体温等等,在手术过程中,要保证其呼吸道的畅通,并且提高护理质量,尤其是低血压综合症。母体在无痛分娩期间耗氧量会有所增加,因此要保持产妇一直处于吸氧状态。同时为了保证手术过程中胎儿的生命安全,了解胎心的变化以便及时进行处理,所以术中要持续监测胎儿的胎心音,了解胎心的动态变化。另外,除基本监测外,还要密切关注手术的进行情况、宫缩情况,确保产妇生命体征稳定。 三、麻醉的选择 (一)产科常用的麻醉方法 ①全身麻醉:高危病理产妇以及有凝血功能障碍的产妇较适合这种方式。②腰麻—硬膜外联合麻醉:具有硬膜外与腰麻的双重优点,起效快、用药少,在延长麻醉时间的同时,降低了术后头痛的发生率,同时术后镇痛也可以选择这种方式。③硬膜外麻醉:这是目前产科(无痛分娩和剖宫产)最常用的麻醉方法,具有并发症少、安全有效的特点。 (二)麻醉用药 产科常用的麻醉药物有吸入式麻醉药、局部麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药、麻醉性镇痛药等。详细了解几种药物的用药方法、方式、用药时间、剂量等是做好麻醉的前提,同时在此基础上可以选择适合胎儿及母体全身情况的麻醉药。①吸入式麻醉药,包括七氟醚、异氟醚、安氟醚等,低浓度吸入药物就可以有麻醉的效果,然而由于它影响子宫收缩,又易于透过胎盘屏障,因此在产科较少使用。②局部麻醉药,即产科常用于椎管内麻醉的药物,包括酯类药物、酰胺类药物等,由于低浓度的罗哌卡具有感觉、运动分离的特点,因此成为了目前产科硬膜外术后镇痛与无痛分娩最常用药物。③静脉麻醉药,氯胺酮是最常用的静脉麻醉药,其产生麻醉效果主要是通过静脉滴注,但需要注意的是禁止用于妊娠高血压病患者。丙泊酚也是常用的静脉麻醉药物之一,其起效时间较快,但是维持时间较短,同时较大剂量会影响新生儿的Apgar评分。④肌肉松弛药,具有不易透过胎盘屏障的特点,然而用量过大时仍会移行至胎儿。过去产科常用琥珀胆碱进行全麻插管,此药具有起效快的特点,但由于禁忌症较多,所以目前苯磺顺阿曲库胺、罗库溴胺使用的相对较多。⑤麻醉性镇痛药,因用药时间的不同、剂量的不同直接影响着新生儿的Apgar评分,同时又有抑制新生儿呼吸的弊端,因此在产科较少使用。 (三)用药特点 在选择产科麻醉药物时,需同时考虑到产妇与胎儿两者的共同安危,考虑麻醉药物是否会影响到产妇子宫收缩以及子宫胎盘循环,同时也要考虑到是否对胎儿有不良影响等问题。在选择用药时需考虑药物的胎盘通透性:①药物通过胎盘主要是以被动扩散的方式,扩散系数代表着药物是否容易通过胎盘,扩散系数越高则越容易通过胎盘。②肌肉松弛药多具有水溶性、高分子量的特点,因此较难通过胎盘屏障。③高血压、妊娠高血压综合征、糖尿病在损伤胎盘毛细血管屏障的同时,导致药物通过胎盘屏障的通透性增加。④局部麻醉药具有较高的蛋白结合率,同时浓度可能会因酸中毒而升高。
病例讨论 CSA09_全国麻醉学年会讲者文稿
2009 年中华麻醉年会投稿 作者姓名:童传耀, 医学博士 (Name in English: Chuanyao Tong, MD.) 工作单位:美国威克大学麻醉科 Dept. of Anesthesiology Wake Forest University Health Science Medical Center Blvd, Winston-Salem, NC 27157, USA 邮编: 2715719107 USA (美国) 美国联系电话: (336) 716-4498 电子邮件地址: cyt970@https://www.360docs.net/doc/b27279482.html, 论文标题:围术期严重肺栓塞的诊断和抢救治疗 Intraoperative massive pulmonary embolism-diagnosis and resuscitation 论文分类:临床麻醉病例讨论 (PBLD-problem based clinical discussion)
Intraoperative massive pulmonary embolism: diagnosis and resuscitation Chuanyao Tong, MD, Dept. of Anesthesiology, Wake Forest University Health Science, Winston-Salem, NC 27157, USA Objective: After attending this case, the participants will be able to: 1. Understand the circulatory changes associated with intraoperative acute massive pulmonary embolism. 2. Learn the diagnosis modalities for intraoperative pulmonary embolism. 3. Understand the optimal hemodynamic management, the vasopressors and fluids to maximize the survival possibility. 4. Discuss other treatment options and prevention strategy. Stem Case: A 77 years old white female fell 3 days ago and was scheduled for left humeral open reduction and internal fixation (ORIF) and left hip replacement. PMH: hypertension, type 2 diabetes, hyperlipidemia, hypothyroidism. SH: living with dementia husband, active and golfing regularly. Nonsmoker. PE (in ER): BP126/63, HR67, RR22, T95.3, SaO298% in room air. X-ray remarks: 1) complex humeral head and neck fracture with anterior displacement, and 2) mild displaced left femoral neck fracture. Labs: HH 13.4/38.9, Platelet 309; electrolytes were normal, Glucose 194. EKG: SR 80, borderline LAD (left axis deviation). Stress echocardiogram was negative in 1997. Disposition: the patient was admitted to orthopedic floor, continuing her chronic medications, and heparin 5000 u was started, sc bid. On the day of surgery, a left interscalene brachial plexus catheter and a lumbar plexus block were performed with total of 0.5% bupivacaine 55 ml for postoperative analgesia. General anesthesia was induced by iv propofol (100 mg), fentanyl (150 mcg), and rocuronium (50 mg). The patient’s intubation (7.0 ETT) was confirmed by ETCO2 and equal bilateral breath sounds, and maintained with 0.5% isoflurane in O2/air. Shortly after induction, her blood pressure was trending down to 80/45 mmHg, no changes in heart rate and SaO2, which responded to ephedrine (10 mg) and phenylephrine (120 mcg), then iv hetastarch 500 ml was started. ?Is this common in elderly patient? ?What could be the differential diagnosis? As planned preoperatively, a 2nd iv and a radial arterial line were placed, the patient was moved from stretcher to OR table, turned to right lateral position (20 min later). Arterial BP was again decreased to 75/40 mmHg with HR 95. This time, it did not respond to ephedrine (35 mg) and phenylephrine (600 mcg). The resident was watching the vital signs, noticed SaO2 was 80% with an ill looking ETCO2 waveform (22-27 mmHg). Immediately gave epinephrine (100 mcg, iv) and started hand bagging with 100% O2… ?What would be the differential diagnosis again? ?Which therapy should be initiated? Breath sounds and ETT position were re-checked, a chest x-ray ordered immediately, and TEE called. Meanwhile, the patient was turned to a supine position and started neophenylephrine and epinephrine
麻醉科规章制度
麻醉科规章制度 一、麻醉记录单管理制度: 1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案,也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此,要求麻醉医师必须认真填写。 2、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚,要字迹清楚。 3、麻醉记录单专人负责管理,每月按日期整理一次。每年做出统计,统一管理。
二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度: 1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例,在科主任的主持下进行术前讨论,对术中可能发生的问题提出相应措施。 2、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 3、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任,院内会诊由主治医师以上担任。 4、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。 5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 三、麻醉药品管理制度: 1、专人负责管理,定期检查、领取。 2、毒麻药品除有专人保管外,麻醉医师凭毒麻药处方领取。 3、急救药品定点放置,并有明显标志,以利抢救急需。 4、麻醉中特殊用药,需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。 5、麻醉药品(毒麻药)不得外借,特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、麻醉机和仪器管理制度: 1、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。 2、麻醉后应关闭各种开关,取下各种衔接管,消毒螺纹管,呼吸囊等。 3、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理,定期检查及维护,
发现缺失或损坏立即报修,保证麻醉设备的完好率。 4、喉镜等麻醉器械专人管理,经常检修,以备随时应用。 五、消毒制度: 1、麻醉器械:螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸,以防交叉感染。 2、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。文秘114版权所有! 3、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。 4、一次性消耗材料用后,由使用者浸泡、毁型。 六、交接班制度: 1、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。 2、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。 3、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。 4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。 七、麻醉恢复室工作制度: 1、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所,对手术、?麻醉后危重病人进行监测治疗,及时观察病情变化,提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失,常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱,常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此,在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗,并及时记录。
肺心病患者的麻醉——病例讨论总结小结
肺心病人的麻醉 肺心病最常见者为慢性缺氧缺血性肺源性心脏病,由肺部或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高,致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴右心衰竭。 一、肺心病临床表现: 1.症状: 1)慢性咳嗽、咳痰或哮喘 2)乏力 3)呼吸困难 4)指端、口唇及口唇四周呈青紫色 2.体征: 肺气肿表现:桶状胸,肺部叩诊呈过清音,听诊呼吸音低,可有干湿罗音,心音轻,颈静脉怒张 3.可能并发呼衰和心衰 1)呼吸衰竭: a)紫绀 b)心悸胸闷 c)低氧血症 d)高碳酸血症 2)心力衰竭:多发生在急性呼吸道感染后 a)右心衰竭症状:心悸、少尿、紫绀加重,上腹胀痛、食欲不振、恶心、呕吐 b)体征: 颈静脉怒张,心率增快 心前区奔马律 各种心律失常,特别是房性心律失常 肝肿大伴压痛,肝颈静脉回流征阳性 水肿和腹水 休克 二、病理生理 1.支气管病变:支气管粘膜炎变、增厚、分泌亢进、纤毛上皮损害;细支气管平滑肌 肥厚、管腔狭窄。 2.肺泡病变:肺泡内残气量增多、压力增高,肺泡过渡膨胀,肺泡壁断裂、融合成形 成肺气肿。 3.肺血管病变:反复发作支气管周围炎及肺炎;炎症波及动脉,出现肺细动脉肌化, 中膜肌肥厚。 4.心脏病变:右心室肥大、室壁增厚;心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大 和萎缩。 三、辅助检查 1.X线检查 1)肺气肿 2)肺动脉总干弧突出 3)心力衰竭时可有全心扩大 2.心电图 1)右心室肥大表现
3.心超 1)肺总动脉舒张期内径明显增大,右肺动脉内径增大 2)三尖瓣返流及右室收缩压增高 3)肺动脉高压: mPAP 静息时 > 25mmHg或运动时 > 30mmHg;PCWP 或PLA ≤ 15mmHg, PVR > 3mmHg/L/min 四、治疗 1.急性期治疗:控制呼吸道感染 2.改善呼吸功能 1)缓解支气管痉挛 2)清除痰液、畅通呼吸道 3)持续低浓度(24%~35%)给氧 3.控制心力衰竭 1)利尿剂 2)在呼吸功能未改善前,洋地黄类药物疗效差,且在缺氧患者中易出现毒性反应。 3)血管扩张剂 4)多巴胺和多巴酚丁胺 4.有效控制感染的情况下,可短期大剂量应用肾上腺皮质激素 5.肺动脉高压治疗 1)低流量氧疗 2)利尿强心 3)抗凝 a)减少肺循环栓塞形成 b)华法令、肝素、阿斯匹林 4)扩血管 a)钙拮抗剂(CCB) b)ACEI:以肺血管收缩为主要原因 c)前列环素类似物(PGI/PGE) d)一氧化氮(NO)吸入 e)内皮素受体A拮抗剂 f)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)西地那非 g)血管活性肠肽(VIP) 5)球囊房间隔造口术 6)心肺移植 7)基因治疗 五、肺心病人的麻醉 1.麻醉血流动力学控制目标 1)保持合适的前负荷 2)保证适宜的体循环阻力,不能太低 3)保持心肌收缩力(特别是右心室),以保证心输出量 4)避免肺循环阻力增高 a)低氧(低氧是引起肺毛细血管收缩的强烈刺激因素) b)高碳酸血症 c)酸中毒
麻醉科规培医生疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录 时间:2016.1.7 地点:麻醉科示教室 参加人员: 主持人: 记录人: 病例简介:男性,77岁,体重70kg,,以“右股骨颈骨折”入院,入院诊断:1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史:患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详),有6年的高血压病史,平时不规律服用降压药(硝苯地平缓释片),自诉血压控制可,有数年的哮喘病史,每年春秋季节发作,发作时自服药物治疗(药名不详,今年没有发作)。 入院前患者生活自理,能胜任轻体力劳动,偶有咳嗽咳痰,入院血压:156/82 mmHg 心率85次/分,实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常,心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下: 麻醉经过:16时05分入室,测血压200/80mmHg,心率86次,SPO296%,心电监护如下,给咪唑安定1mgiv,乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注,,局麻下行左桡,动脉穿刺置管,有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常),0.33%罗哌卡因15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射,16:20血压162/68mmHg,心率82次/分,SPO297%,右侧卧位,L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉(重比重0.5%布比卡因2ml),麻醉平面T10,16:40手术开始,16:53血压下降99/56mmHg,停止硝
酸甘油,给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg,术中输注甲强龙80mg+0.9%氯化钠100ml静滴,18:49分手术结束,术中共输注液体1450ml(晶体550ml,聚明胶肽500ml,,红悬2单位),出血约300ml,尿量400ml。术毕带静脉止痛泵(舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml)回病房。术后第一天回访,患者生命体征平稳,镇痛效果良好,无特殊不适。目前患者一般情况可,近日出院 问题:1、对于这样极高危的患者,家属及本人强烈要求手术,作为麻醉医生的我们该怎么办?如何规避风险? 2、术前还需要做哪些检查? 3、术中有哪些不足?假如术中再发心梗该如何处理? x'x发言: 复习病史,患者8年前有心梗病史,治愈后长期服用药物巩固,没有介入或者搭桥的治疗史,近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查,但是冠心病的诊断是成立的,而且通过心肌酶谱的检查,心急缺血是存在的,不过诱发心急缺血的原因,可能是疼痛,焦虑,恐慌导致心脏负担加重引起,所以适当的镇痛,镇静,骨科牵引可以降低心脏的氧号,对心急缺血有帮助。Xx发言: 通过心脏彩超的显示,患者心功能情况相当不乐观,由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死,心肌纤维功能失调,心脏收缩舒张功能障碍,传导异常,心肌重塑等作用,结合BNP检查,患者的心衰诊断是成立的,
2019产科指南解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019产科指南解读 近期,美国麻醉医师学会(ASA)、产科麻醉和围产学会(SOAP)联合发布了产科麻醉临床实践指南,是对 2007 年指南的更新。 产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用,涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面,旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策,提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度,并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于 2019年 11 月发表在 Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者,但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇,如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要,包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据(包括随机对照试验和观察性研究)、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理,提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备病史和体格检查① 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 1 / 9
包括但不限于: 孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等,这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时,应检查患者腰背部。 识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素,并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 ② 配备通畅、高效的通信系统,促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数是否检查孕产妇产时血小板计数,应根据患者病史(如是否存在严重先兆子痫)、体格检查和临床症状来决定,应制定个体化方案。 对于健康的产妇,没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查① 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲,无论是经阴道分娩还是手术分娩,均没有必要进行常规血型配对。 ② 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症,如胎盘植入患者(既往接受过子宫手术、合并前置胎盘)以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后,均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式(fetal heartrate patterns)。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的,此外,放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。
麻醉疑难病例讨论记录
麻醉疑难病例讨论记录 内容关于术中补液的讨论时间2016.05.18 地点麻醉办公室主持人李俊英记录人肖金招 参 加 人 麻醉科医师巫艳青:麻醉病人术中补液,应包括以下三大部分:①病人进手术室后短时,即补禁食禁水期间的丢液;②手术开始后,每小时应补人:a.不显性丢水;b.术野蒸发量;c.渗入第三间隙的液体;③视具体情况应补的液量:a.小量失血,以液代血。较多量的失血,须补液及适量补血。b.麻醉引起的血管扩张,应适量补液以保持正常至低循环量(大约是500ml)。 麻醉科医师刘轶:小儿术中补液: 一、手术期间输液 1、正常维持液量:正常维持量(ml)=每小时需要量×估计手术时间。 2、术前禁食所致的液体缺失量:术前禁食液体缺失量(ml)=禁食时间×每小时需要量,此部分液体可在第一小时输入1/2,第2、3h各输入1/4。 3、麻醉丢失量:麻醉后的血管扩张、不显行失液。 4、手术创伤所致液体丢失:一般按小手术补充2ml/(kg/h);中等手术4ml/(kg/h);大手术6ml/(kg/h);腹腔大手术可达15ml/(kg/h)。 5、电解质需要量:每100ml水需要量应补充电解质:Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。 二、液体选择 输1%~2%葡萄糖平衡液(可自配),可提供适当的热量和液体,也可手术开始时用5%GS平衡液输注,输完250~500ml后改用平衡液输注,可以满足术前失液、术中维持及第三间隙失液的需要。 三、估计血容量、失血量及其补充 a、估计病儿血容量(EBV):新生儿80mg/kg,婴儿75ml/kg,小儿70ml/kg,肥胖小儿65ml/kg。 b、计算最大允许失血量(MABL):MABL=EBV×(病儿Hct-30)/Hct,如失血量<1/3MABL,补平衡液:失血量>1/3MABL,而<MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液;失血量>MABL,则必须输血。 c、补充:输注平衡液与失血量之比为3∶1,胶体液与失血量之比为1∶1。 对估计手术出血量较多的手术,麻醉中保证静脉通畅,手术开始即可输血,先按10ml/kg补充,并根据出血情况调整输血速度。 四、补液监测 对出血较多的手术,应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷等,保持尿量在1~2ml/(kg/h),必要时监测CVP。 麻醉科主治医师李淑媛:成人补液: (1) 禁食禁水的补充:开始禁食禁饮至手术当天早晨为止,在此期间只有水分的丢失而无补充,应在病人入手术室后、麻醉开始前的短时间内予以补入。其丢失量的补充为: ①按0.7ml/kg计量。
美国产科麻醉指南《中文版》
美国产科麻醉临床指南 Update of Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia in US Yun Xia, M.D., Ph.D. Dept. of Anesthesiology, The Ohio State University, Columbus, Ohio U.S.A 前言 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南(Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia)。此后,每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。本文将介绍一下美国产科麻醉学界的一些新近共识。 在美国,产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战(我将在会议中详细介绍),而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国,因产科麻醉的併发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道(指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管)。 麻醉前的评估 1.病史和体检: 在产妇的病史和体检方面,目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南,但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉,应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利,麻醉医师应与产科和儿科医师,针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。 2.产妇的血小板检查: 是否应对每个产妇做血小板检查,曾经有过争议。在美国,对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病(譬如:妊娠高血压)的患者应做血小板的检查。因此,临床决策应根据每个患者的具体情况而定。 3.血型鉴定和抗体筛选(Type & Screen) 不是每个患者都需要接受输血,应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备,包括血型鉴定和抗体筛选(Type & Screen),或者血型鉴定和交叉配血(Type & Crossmatch)。 4.胎儿心率的监测 至于胎儿心率的监测,在美国,对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后,都应由专业人员监测胎儿的心率。 产科患者的饮食要求 1.液体饮料: 在待产期间,适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。我们这里指的是无渣的液体饮料(clear liquid),也就是国内所说的清流食,譬如:清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异,如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用: 胃肠动力失调,譬如:肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况。 困难气道。
产科麻醉
产科麻醉快捷指南 执笔:姚尚龙武庆平林雪梅 专家组:于布为刘进吴新民马虹徐世元沈晓凤余大松赵晶鲁惠顺徐铭军 一、妊娠期生理改变 1. 心血管系统和血液系统 1) 孕妇总循环血容量增多,妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷,对有心脏 疾病的产妇,易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 2) 血浆容量的增加大于血细胞的增加,血液呈稀释性贫血状态。 3) 妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多,表现为血液高凝状态。 4) 第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加,心排血量可增加20%左右,第二产程时孕妇屛气 动作可使腹内压显著升高,增加回心血量,加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值, 可超出产前值80%~100%。 5) 剖宫产时,胎儿取出使腹腔压力骤减,大量血液聚集于腹腔,使回心血量骤减,导致血压明显 降低;子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重。 2.呼吸系统 1)在妊娠期间,孕妇功能余气量减少15~20%,使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故,孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增 加使孕妇更容易发生缺氧,因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 2)妊娠期间,孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态,容易出血和水肿。因此,气道可能比评估的更加困难,全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血,在选择气管导管时,应该选用比非妊 娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号(如:6.0~7.0mm),尽量避免经鼻吸痰。 3.消化系统 1)孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。 2)对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的处理规范。 4.神经系统 1)妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少,七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30~40%。 2)由于孕妇硬膜外血管怒张,硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。 5.其他系统的改变 1)孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多,机体基础代谢率增加。 2)孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态,血清皮质醇浓度增加。 3)孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加,高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高,起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。 二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药(包括去极化和非去极化肌松药)因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘,因此对胎儿影响不大。 1.麻醉性镇痛药 1)哌替啶 (1)用法:肌注50~100mg或静脉25~50mg,有较好的镇痛效果。 (2)作用高峰:肌注后40~50分钟或静注后5~10分钟