产科入院知情同意书
宁波X X医院
产科入院知情同意书
姓名病区 6 床号住院号000
产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕
简要病情：
入院诊断：
产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。先告知如下，包括但不限于：
1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；
2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿
吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；
3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异
常就有可能导致难产；
4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症；
由于有情况，可能发生的情况和潜在的风险：
治疗对策及可以采用的替代方案：
上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
产妇或法定授权人签名：与产妇关系：日期：年月日时分
谈话医师签名：日期：年月日时分
一、胎膜早破
可能发生的情况和潜在的风险
1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。另外，临床
上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜
早破超过12小时，需应用抗生素预防感染。
2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严
重者需切除子宫。临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染
盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重
并发症，危及产妇生命。
3.头位胎膜早破，发生难产率增加。
4.臀位、横位者，易出现脐带脱垂，一旦发生脐带脱垂，需要急诊手术，
胎儿死亡率极高。
5.胎膜破裂孕妇及个别患者会发生羊水栓塞，严重威胁孕产妇生命。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.预防感染------使用抗生素
2.未自然临产者、头盆关系正常者可以使用药物引产，宫颈条件不成熟者，
先使用促成熟药物
3.在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方
式，进行抢救
二、早产胎膜早破
可能发生的情况和潜在的风险
1.孕周≤34周、期待处理的孕妇，如出现不规则宫缩，需静滴硫酸镁及
口服博利康尼、或静滴安宝保胎，时间长，可能出现药物毒副作用；孕周≤34
周且估计近期需终止妊娠者，可考虑应用地塞米松促胎肺成熟。如果胎膜早破发生时孕周已达34~36周，此时延长孕周并不能明显降低围生儿死亡率，盲目使用宫缩抑制剂只能增加各种并发症的发生，不宜继续等待，建议分娩。
2.期待处理中可出现羊水过少，脐带受压，发生胎儿缺氧，甚至出现胎心
率变异及晚期减速等胎儿宫内窘迫表现，羊水出现胎粪污染。另外，早产胎膜早破者，胎儿可出现羊水过少四联症：①肺发育不全；②面容：耳地平，鼻扁平，下颌倾斜；③四肢畸形：水肿铲样手，肘、膝、足关节屈曲收缩；④胎儿宫内生
长迟缓。
3.期待处理中高度存在胎盘早剥的危险性，且往往伴有胎儿窘迫，需要急
诊手术，胎盘早剥对孕妇威胁较大，影响凝血功能和肾功能。
4.如羊水过少、胎盘早剥、有感染或感染倾向、胎儿窘迫、宫口扩张≥2cm
或达孕35周等，需终止妊娠致早产，早产儿存活力低。
5.如发生绒毛膜羊膜炎，早产儿患病率和死亡率明显升高，尤其是呼吸窘
迫综合征、脑室内出血、败血症及新生儿窒息的发生率明显增高。孕龄越小，期待治疗时间越长，新生儿感染性疾病发生率越高。会发生远期的神经系统损害。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.预防感染------使用抗生素
2.达到孕34周后不使用保胎药物、孕35周后未自然临产者、头盆关系正
常者可以使用药物引产，宫颈条件不成熟者，先使用促成熟药物。
三、在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方
式，进行抢救。
四、前置胎盘
可能发生的情况和潜在的风险
1.前置胎盘可以引起产前出血，严重的出血可导致胎儿死亡，孕妇失血性
休克；孕妇贫血，继而影响胎儿的发育。前置胎盘者胎盘粘连/胎盘植入增加，产后可能出现胎盘粘连/胎盘植入导致产后大出血，需要行各种处理，甚至子宫切除。
2.细菌易于自阴道侵入胎盘剥离面，加之孕产妇贫血、体质弱、免疫力差，
易于发生宫内感染或产褥感染，需应用抗生素预防感染。
3.前置胎盘致胎儿并发症增加，主要包括早产、呼吸窘迫综合征和贫血。
早产率高，围生儿死亡率高。个别因母体出血导致缺氧，引起神经系统损害。
4.期待治疗适用于妊娠＜34-35周，阴道流血不多，一般情况良好无需紧
急分娩的产妇。期待治疗时如阴道出血量增多，止血困难，需立即终止妊娠。目前剖宫产是处理前置胎盘的急救措施和适时分娩的主要手段。
5.对边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘宫口已开大2cm，阴道出血少，或
估计经产妇较短时间内可能分娩者，可尝试经阴分娩。如出血量大，立即改行剖宫产。
6.期待治疗过程中，如出现阴道少量流血或不规则宫缩，应用宫缩抑制剂
（硫酸镁/博利康尼/安宝）保胎，时间长，可能出现药物毒副作用；孕周≤34
周且估计近期需终止妊娠者，可考虑应用地塞米松促胎肺成熟。
特殊类型-------凶险型前置胎盘
1.除前置胎盘风险外，手术难度大，子宫切除可能极大，孕产妇死亡率高，可能达20%。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.孕周未达到35周、阴道出血不多，可以先做保守治疗，使用宫缩抑制剂；
2.完全性前置胎盘达到孕35-36周，可以考虑终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜；
3.任何孕周，只要出血威胁到孕妇安全，都必须剖宫产终止妊娠；
4.胎盘边缘距宫内口2cm以上，无明显出现可以阴道试产，一旦出血威胁到孕妇
安全，都必须剖宫产终止妊娠；
五、术中出血风险大，术前需备血。
六、过期妊娠
可能发生的情况和潜在的风险
1.过期妊娠的胎盘功能低下，易发生胎儿宫内缺氧、胎死宫内。而过期妊
娠胎盘储备力差，更难以承受临产宫缩时的胎盘一过性血供阻滞所致的急性缺
氧，死产风险增加。
2.胎儿宫内缺氧刺激呼吸中枢，易吸入羊水，如果羊水污染，当胎儿娩出
后易发生新生儿窒息及新生儿吸入性肺炎（胎粪性肺炎），严重者呼吸功能衰竭。
3.成熟儿尤其是过熟儿对缺氧敏感，胎儿缺血缺氧酸中毒，使胎粪排出污
染羊水。患儿见气管内胎粪，致胎粪吸入综合征。
4.过期妊娠可能发生过熟儿综合征或巨大儿。巨大儿、肩难产易致软产道
损伤、会阴Ⅲ度裂伤、产后出血等。过熟的低体重儿头骨硬、胎头的可塑性差，也使产伤率增加。
5.过期妊娠常由于羊水过少，胎盘功能不良；巨大儿；胎儿窘迫；颅骨不
易变形，使剖宫产率增加。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.完善必要检查后，羊水正常，头盆关系正常者可以使用药物引产；宫颈条
件不成熟者，先使用促成熟药物。
2.羊水过少，建议剖宫产。
七、新生儿可能需转新生儿科或外院NICU监护和治疗。
八、母儿ABO血型不合
可能发生的情况和潜在的风险
1.发生率约5%左右，大部分轻者，仅出现轻度黄疸，发生在新生儿出生
后24小时内。
2.个别的会出现贫血，重症者可发生死胎，、重症黄疸、贫血、肝脾肿大。
3.该病是新生儿溶血的病因之一，严重者需要给新生儿行换血治疗。
4.该病也是新生儿高胆红素血症的常见原因，个别严重者出先核黄疸，延
误治疗可出现核黄疸后遗症。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.无胎儿窘迫征象，头盆关系正常者可以使用药物引产，宫颈条件不成熟者，先使用促成熟药物。
2.在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方式，进行抢救。
九、 3.如24小时内出现黄疸或黄疸超过正常范围，新生儿可能需要转新生
儿科或NICU监护和治疗。
十、Rh血型不合
可能发生的情况和潜在的风险
1.胎儿溶血往往较严重，可以导致胎儿严重贫血、水肿、胸腹腔积水、心
率快、肝脾肿大。容易发生死胎和生后不久死亡。
2.新生儿表现主要为新生儿高胆红素血黄疸，严重者出现核黄疸、胆红素脑病，甚至后遗症。
3.新生儿程度不等的贫血，部分在生后2—6周发现明显的贫血。
4.Rh阴性系稀有血型，血源紧张，如出现产后出血，增加抢救难度和切除子宫的可能性。
5.第一胎出现溶血几率低，再次妊娠则易发生胎儿溶血；第一次娩出Rh 阳性胎儿的产妇需在产后72小时内应用RhD抗体免疫球蛋白；如未产生抗体，在下一次妊娠可能分娩Rh阳性胎儿时需再次预防用药。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.无胎儿窘迫征象、头盆关系正常者，可以使用药物引产；宫颈条件不成熟者，先使用促成熟药物。
2.在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方式，进行抢救。
3.如24小时内出现黄疸或黄疸超过正常范围，新生儿可能需转新生儿科或NICU监护和治疗，甚至需要换血治疗。
十一、建议产后72小时内，产妇注射抗“D”免疫球蛋白，国内目前没有。十二、多胎妊娠
可能发生的情况和潜在的风险
1.孕妇贫血及妊娠期糖尿病发病率增加。
2.妊娠期高血压疾病为双胎妊娠的主要并发症之一。子痫和HELLP综合征
发生率增加，发生时间早，且易发生妊娠期心脏病。若有妊娠期肝内胆汁淤积症者更易并发妊娠期高血压疾病。
3.可能发生羊水过多。急性羊水过多常见于胎儿可以存活以前，对胎儿是极大的威胁，可能需反复抽羊水。
4.可能合并有前置胎盘、产前出血，出血量多需急诊行剖宫产术，增加早产率。
5.双胎中胎位不正、胎膜早破的发生率高，且胎膜早破后脐带脱垂发生率高于单胎。
6.住院期间主要给予卧床休息、吸氧、监测胎心及血压，必要时抑制宫缩及促胎肺成熟治疗，同时对妊娠并发症及合并症治疗，住院时间长。
7.双胎输血综合征：受血儿可发生血压升高、心脏肥大、心衰；供血儿可发生贫血、胎儿生长受限，两个胎儿胎死宫内可能性都很大。
8.发生胎儿不协调，一胎儿生长受限，其发生率及严重程度随孕周增加而增加，低体重儿存活能力下降。
9.早产发生率高，早产儿存活率低，围生儿死亡率高。
10.胎儿畸形发生率为单胎的2倍。
11.第一胎是头位的胎儿双胎可以经阴道试产，主要是中等大小的胎儿、两个均为头位的双胎及第一胎为头位的双胎。第一胎娩出后第二胎胎位异常率高，同时可能出现胎盘早剥。产程中容易出现延长或停滞，无论是阴道分娩还是剖宫产均易发生子宫收缩乏力导致产后大出血。
12.三胎及三胎以上妊娠的产科并发症较单胎明显增多，早产、死胎、贫血、
子痫前期以及羊水过多的发生率均随多胎胎儿数的增加而增加，且新生疾病如呼吸系统、贫血、高胆红素血症等及胎儿畸形的发病率也增加。需提前终止妊娠（34-36周）。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.双胎38周需要终止妊娠，三胎需要34—36周终止。双胎第一胎儿是头
位，第二胎儿为纵产式，可以阴道试产。
2.在待产或分娩过程中如发生威胁孕妇或胎儿的问题，需要改变分娩方
式，进行抢救。
十三、术中出血风险大，术前需备血。
十四、妊娠期高血压疾病
可能发生的情况和潜在的风险：
高血压是一个全身系统的疾病，由于全身小血管收缩，导致各脏器和胎儿的损害。
1.脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等，出现头痛、视力下降、
失明、昏迷、脑疝。产前、产时、产后发生子痫和偏瘫。
2.肾血管痉挛致蛋白尿，标志着疾病的严重程度，肾功能严重损害致少尿
及肾衰竭，甚至无法逆转。
3.肝功能异常，肝包膜下出血肿，肝破裂。
4.心肌缺血、出血或坏死、肺水肿，严重时心力衰竭、产后循环衰竭。
5.贫血、红细胞受损或溶血。
6.凝血功能障碍，可发生DIC，有出血不凝或栓塞症状。
7.高凝血状态，重者发生HELLP综合征表现血小板减少、肝酶升高、溶血。
8.视网膜小动脉痉挛、水肿、渗出或出血，严重时视网膜脱离、出现视物模糊或失明。
9.胎盘功能下降、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内、胎盘早剥，严重时母儿死亡。
10.早产率增加，早产儿存活力低，围生儿死亡率增加。
11.治疗上予监测血压及尿蛋白等各项化验指标，治疗原则为休息、降压、解痉、镇静，必要时利尿及合理扩容治疗，如病情不能控制或加重，胎盘功能减退或子痫控制后可考虑终止妊娠。
12.对阴道分娩者，如出现病情加重，尤其是血压升高不能控制，需要改变分娩方式。
13.孕34周前发生子痫前期的，称早发型子痫前期，预后较差。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.进行解痉、降压等对症治疗，定期监护母儿情况。
2.补钙、补充复合维生素，加强营养。
3.期待治疗期间，一旦出现危及孕妇或胎儿安全的并发症均要终止妊
娠。重度子痫前期以不超过34周为宜。
4.分娩方式要综合评估，单一的子痫前期不是剖宫产指征。阴道分娩
过程中出现危及孕妇或胎儿安全的情况，如血压不能控制等需要改变分娩方
式或使用麻醉药物。
5.对34周前需终止妊娠者，使用地塞米松促胎肺成熟，提高早产儿
成活率。
十五、术中出血风险大，术前需备血。
十六、妊娠期肝内胆汁淤积症
可能发生的情况和潜在的风险：
是对胎儿威胁较大的疾病，易发生无预兆胎儿死亡。
1.会影响凝血功能，增加产后出血的风险，易发生糖脂代谢紊乱。
2.部分病例可能发生黄疸、高胆红素血症、肝功能异常，使新生儿窒息、
围生儿死亡率显著增加，需要提前终止妊娠。
3.围生儿发病率和死亡率明显升高，可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、早
产或羊水粪染，胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症。
4.治疗上予监测胎心变化、吸氧、降胆酸治疗，病情不能控制或加重，胎
儿缺氧宜及时终止妊娠，以剖宫产为宜。
5.药物治疗控制病情后，需要维持治疗，否则容易发生病情反复。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.降胆汁酸、护肝治疗。
2.胆汁酸≥40umol/L，胆红素＞20umol/L，或既往因ICP致围产儿死
亡史，属于重症，本次妊娠达34周应终止妊娠。对有宫缩＞4次/h的孕妇，又属于重症。保胎治疗无效，孕周达32-34周；孕37周，胆汁酸≥30umol/L，胆红素＞20umol/L，应终止妊娠。
3.要进行定期母、胎监护，孕34周前需终止妊娠者，使用地塞米松
促胎肺成熟，提高早产儿成活率。
十七、术中出血风险大，术前需备血、补充维生素K1。
十八、特发性血小板减少性紫癜
可能发生的情况和潜在的风险：
1.出血倾向、贫血、胎盘早剥、早产、死胎。
2.消化道、生殖道、视网膜、甚至脑出血，危及母儿生命。
3.孕妇有血小板减少，胎儿及新生儿易发生血小板减少，导致分娩过程发生新生儿颅内出血可能，从而导致围生儿病率、死亡率升高。需转新生儿科甚至NICU监护和治疗。
4.孕妇常伴有贫血及抵抗力低下，产后易感染、切口愈合不良。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.孕期如血小板＜50×109/L，有出血倾向者，需应用激素治疗，缓解
后逐渐减量；应用大剂量静滴免疫球蛋白，停药有反跳现象；＜1×109/L，有出血倾向者需输新鲜血及血小板。围分娩期应用激素
2.血小板＜50×109/L，并有出血倾向者，选择剖宫产术。否则孕妇发
生颅内出血可能。
十九、血小板≥50×109/L，以阴道分娩为主，但阴道分娩中个别孕妇用力摒气可诱发颅内出血，由于血小板低，无论阴道分娩或剖宫产均易发生出血及血肿形成，需第二次手术。
二十、妊娠期糖尿病
可能发生的情况和潜在的风险：
1.发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍，且病情较难
控制，对母儿极不利。
2.感染是糖尿病主要并发症，加重糖代谢紊乱，如外阴阴道假丝酵母菌病、
肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等，一旦发生需要药物治疗。
3.羊水过多较常见，易发生早产、胎膜早破。
4.如血糖控制不良，巨大儿发生率会明显增高，产程延长、难产、肩难产、
产道损伤、手术产率增高、易发生产后出血。
5.血糖控制不良易发生糖尿病酮症酸中毒。
6.产妇再次妊娠时复发率高，远期糖尿病发生率增加，应控制体重，适量
运动，定期复查糖耐量。
7.妊娠早期高血糖者易发生胎儿生长畸形，胎儿畸形率高于非糖尿病孕
妇。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。
8.胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。
9.新生儿低血糖，严重时危及新生儿生命。
10.高血糖环境容易使宫内胎儿代谢增加，胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内风险增加。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.住院期间糖尿病饮食、监测血压、血糖及胎心变化，孕妇饭后30
分钟可以散步20-30分钟，如有明显宫缩，要减少时间。
2.应避免为了控制血糖，过度节食，孕妇的营养要求与普通糖尿病病
人不同，过度节食会导致胎儿营养不良。要及时应用胰岛素达到控制血糖的目的。
二十一、根据是否使用胰岛素和有无合并症决定分娩时间和方式。
二十二、胎儿宫内生长受限
可能发生的情况和潜在的风险：
1.可能存在胎儿染色体异常及其他先天性疾病。
2.可能发生胎儿窘迫、胎死宫内，围生儿死亡率高。
3.新生儿贫血、低血糖，远期体格、智力发育落后及神经系统后遗症，以脑瘫、多动症多见。
4.孕妇可能存在先天性宫内感染，引起胎儿病毒血症，导致胎儿生长受限，且诊断困难。
5.妊娠合并症及并发症对胎儿的影响。
6.可能存在胎盘或脐带结构，导致胎儿突然死亡。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.停止被动吸烟，予增加营养、改善微循环、促进细胞代谢等治疗，
监测胎心变化，孕32周前疗效相对较好，但存在先天因素治疗效果差。
2.孕34-36周后疗效差，如治疗无改善、胎儿停止生长3周以上、胎
盘功能减退、羊水过少，妊娠合并症、并发症加重，尽快终止妊娠。
3.阴道分娩过程中由于胎儿对缺氧耐受力差，会发生因难以耐受分娩
中宫缩时的缺氧状态，发生胎儿窘迫而改行剖宫产术，可能发生新生儿窒息、甚至新生儿死亡。
二十三、建议对孩子进行定期随访。
二十四、胎儿窘迫
可能发生的情况和潜在的风险：
1.胎儿缺氧严重，短时间内无法终止妊娠者可致胎死宫内。
2.羊水粪染可致新生儿吸入性肺炎。
3.发生胎儿窘迫原因有多种，一部分存在先天缺陷，同时合并慢性缺氧及胎儿生长受限，发生缺氧性脑病、神经系统后遗症及脑瘫等终生残疾的可能性增加。
4.孕周＜37周，提早终止妊娠，早产，早产生存活率低。
5.建议对孩子进行定期随访。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.缺氧不能改善，估计胎儿出生后成活可能性大的，立即终止妊娠；
分娩方式根据具体情况：宫口开全先露较低，可以阴道助产。否则行剖宫产。
2.新生儿科医生到场抢救做好复苏准备。
二十五、病情不稳定前持续胎儿监护。
二十六、妊娠合并病毒性肝炎
可能发生的情况和潜在的风险：
1.妊娠使病毒性肝炎病情加重，增加诊治难度，重症肝炎及肝性脑病发生率较非妊娠期明显升高。
2.肝炎病毒的母婴垂直传播，甲/乙/丙/丁/戊型肝炎均可发生，包括孕前感染、宫内传播、产时传播、产后传播。
3.发生消化系统症状、黄疸、肝脾大、肝功能异常、严重者肝性脑病、肝肾综合征、急性肾衰竭。
4.妊娠期高血压发生率增高。
5.凝血因子合成功能减退，出血倾向、产后出血率增高；对产后出血的耐受性差，一旦产后出血又加重肝炎病情，子宫切除可能性增高。严重者可发生全身凝血功能紊乱（DIC）。DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。
6.早产、胎儿窘迫、死胎、死产、新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。治疗对策及可以采用的替代方案：
1.护肝及其他对症治疗，请传染病医院会诊，产后立即转传染病医院
继续治疗。
2.无论何种分娩方式均可导致胎儿感染病毒，分娩方式根据病情及头
盆情况决定。
3.产褥期预防感染，不宜哺乳者及早回奶。
4.对乙肝孕妇，新生儿可以进行联合免疫，但孕妇乙肝病毒载量高，
阻断效果差；其他类型肝炎目前无干预方法。
二十七、严重的肝病需要换肝治疗。
二十八、急性脂肪肝
可能发生的情况和潜在的风险：
1.病情危重、进展快，迅速出现凝血功能障碍、出血倾向，低血糖、意识障碍、精神症状及肝昏迷、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。
2.死产、死胎、早产及产后出血多见。
3.少数病人还可出现胰腺炎和低蛋白血症。
治疗对策及可以采用的替代方案：
1.由于本病可迅速恶化，保守治疗母婴死亡率极高。一旦确诊或被高
度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚、均以尽快终止妊娠为宜。
2.为力求迅速分娩，多采用剖宫产，胎死宫内者、宫颈条件差、短期
不能经阴道分娩应行剖宫产术。
3.剖宫产时出血不止、经用宫缩剂等保守治疗无效者，尽快做次全子
宫切除术，以减少出血对产妇的损害。
4.术中一般采取局部麻醉或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。
但凝血功能异常者例外，术后一般不用镇痛剂。
5.护肝及其他对症治疗，请传染病医院会诊，产后需要转传染病医院
继续治疗。
二十九、严重的肝病需要换肝治疗。
三十、妊娠合并心脏病
可能发生的情况和潜在的风险：
1.根据心功能的特点，对每个孕妇和胎儿影响不同。
2.妊娠后心功能恶化者，早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。
3.围生儿死亡率是正常妊娠的2-3倍。心功能Ⅲ级、Ⅳ级或有严重心律失常的孕妇死亡率高，可达50%以上。
4.心功能良好者，孕妇及胎儿相对安全。
5.某些治疗心脏病药物对胎儿存在潜在的毒性反应，如地高辛/抗凝药物，尤其是孕早期使用，可导致胎儿畸形。
6.先天性心脏病者为多基因遗传，其后代先心病及其他畸形的发生机会增加。
7.妊娠及分娩过程均可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。
8.妊娠期、分娩期、产褥期易发生菌血症，可诱发心力衰竭。
9.高凝状态，可发生静脉栓塞和肺栓塞，是孕妇死亡的重要原因之一。治疗对策及可以采用的替代方案：
1.功能Ⅲ—Ⅳ级者应择期剖宫产；心功能正常孕妇，结合产科情况可
以考虑阴道试产，一旦产程中发生危及母儿安全的情况，可能需要改变分娩方式如：剖宫产或阴道助产。
2.产后3天内，尤其是产后24小时仍是心力衰竭的危险期，需要进
入MICU监护。
3.围手术期预防应用抗生素。
三十一、评估病情，必要时抗凝治疗。
三十二、妊娠合并甲状腺功能异常
可能发生的情况和潜在的风险：
1.孕妇如果未经合理治疗，胎儿受累后在宫内可以发生甲低、甲亢、胎死宫内、胎儿生长迟缓、早产、死产等并发症。
2.抗甲状腺药物可通过胎盘，可致胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大及致新生儿甲低。
3.新生儿出生后也可以有甲亢表现，如甲状腺肿大，伴代谢亢进，甲亢症状可持续到生后1-5个月。
4.甲亢产妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对较短，新生儿窒息率高。
5.孕期发生感染、精神刺激和情绪波动，阴道分娩或的剖宫产应激，均可能导致甲亢危象的发生；甲亢可能致心脏损害。甲亢产妇产后病情可能加重。
住院病人出院知情同意书
精品文档 . 久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书 患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。 一、患者院外期间应注意事项 1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。通常情况下， 首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。 2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。 3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。 4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。 6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。 二、患者院外期间可能发生的事项 1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。 2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。严重不良反应可导致患者死亡。 我是患者的监护人，与患者的关系。今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人负责。 监护人地址：电话： 年月日
患者知情同意书-中国临床试验注册中心
研究标题： 单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期 临床试验 研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介 您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀 参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。 目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同 时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在 常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放 化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗 技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻 咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌 的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。 并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒 性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽 癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、 呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化 和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响 了患者的生活质量。 因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射
住院患者知情同意书
遵化市第二医院 住院患者知情同意书 尊敬的科床患者： 欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一、患者权利 您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。 二、患者义务 遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。 三、医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五、短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六、生活护理责任 您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。 七、请您监督 我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决 限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。 本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。 患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。 患者及家属签字：年月日 医方：责任医师签字：年月日
妇科知情同意书
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
住院患者知情同意书范例
住院患者知情同意书范 例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。
入院病人告知书
入院病人告知书 尊敬的病友（家属）：你好！ 欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 一、病区工作热源介绍 您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时 间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条， 经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不 要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您 的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。 患者姓名：告知者签名： 家属签名：签名时间： 签名时间：
住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院 高龄危重住院患者及亲属知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！ 沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下： 您的亲属现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
诊断性刮宫知情同意书
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书 患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号： 根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。 年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。 术者签字：患者签字：家属签字： 年月日年月日 妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书 患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号： 根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。 年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。 术者签字：患者签字：家属签字： 年月日年月日
患者知情同意管理制度
漳州市第三医院患者知情同意管理制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，结合我院实际，特制定本制度。 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 漳州市第三医院 二〇一三年四月二十二日
住院患者知情同意书范例
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）
患者知情同意书
患者知情同意书 尊敬的您好！ 首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知； 二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。 三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。②了解患
者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。 虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等。 四、如您因不听从我们的建议作相关检查，造成的误诊、漏诊、疗效不佳或其他无法预料的情况，后果将由您自负。 五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为 盼。 六、特殊患者（如已经诊断明确为恶性肿瘤、其他非适应症、或有待于确诊的）的疼痛疾病，在可能不是我们绝对适应症的情况下，而家
妇产科常用知情同意书
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书 妇科手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行 手术，以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段，一般情 况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和 风险性。医生除口头向您说明外，同时要与 您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同 意书） □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病 变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时， 或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不 能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑 息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障 碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤 或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及 生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器 官功能不全，甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔 脓肿等 □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开， 必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留 □10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.
□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险 在进行上述手术时，我们会严格遵守有 关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的 准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应 的措施进行救治 患方意见： 我方已认真听取了医师对患方病情及治 疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完 全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险 和费用。 患方签字人：与患者的关系： 住址：电话： 日期：年月日时分 主管医师： 日期：年月日时分 引产手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行
患者入院告知书25850
患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。 告知人： 年月日
(完整版)参与临床试验病人知情同意书
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
住院病人治疗知情同意书
XX医院住院病人治疗知情同意书 尊敬的女士、先生： 您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。 1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。 2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。 3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。 4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。 5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。 6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择： ①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、 三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。 ②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。 ③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、 紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。 请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。如有意见或对治疗方法特殊要求请在下 面注明并签字。 家属意见： 签字：与患者关系：联系电话： 年月日
妇产科住院告知书
尊敬的孕产妇及家属： 产妇入院诊断： 目前产妇及胎儿状况风险评估（低度风险中危风险高危风险）。 住院期间（分娩前分娩时分娩后）绝大多数过程顺利，母子平安。 基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时瞬间出现变化，发生意外情况。分娩是一复杂变化的过程，存在多种不可预知的风险因素，尽管医护人员按照规范操作、采取积极有效的措施，有时还会不可避免地出现各种意想不到的结果。 1、多种因素导致胎动消失、胎心变化、胎心消失、胎儿宫内窘迫等导致胎死腹中。 2、多种原因导致胎儿缺氧、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿骨折、颅内出血，甚 至死亡。新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。 3、因宫缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘粘连、子宫破裂等造成大出 血，危及生命、需要切除子宫；失血性休克甚至DIC、胎儿窘迫、产伤、窒息、产后出血。 4、脂肪栓塞、羊水栓塞、产后出现血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；严 重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 5、麻醉意外、新生儿肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。 6、新生儿残疾：唇裂、腭裂、手足畸形等一般出生前很难发现。 7、为了胎儿尽快娩出进行会阴侧切，或出现轻度会阴裂伤。剖宫产术后，个别伤口 延期愈合或愈合不良、缝合线排斥等。 8、其他未知风险。 为了孕产妇及胎儿利益最大化，医护人员会在征得您们的同意后采取最佳治疗方案；情况特别危急时，医生有权作出处理和决定。一旦发生危险，医生将全力救治，尽管如此，胎儿、新生儿、产妇还是有一定的死亡率，不能保证百分之百抢救成功。因此，希望得到您们的支持和配合，并对可能出现的风险予以理解。 您对医务人员的告知是否理解？是否同意医护人员的处理意见？ 产妇或直系亲属签字：直系亲属与产妇关系： 联系电话： 谈话医生：年月日时分
住院知情同意书
住院知情同意书 家属： 欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知： 一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。 二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险： 患者于年月日入院，初步诊断为 为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施： 精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和 其它措施。、 三、应遵守的各项医院规章制度：
1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。 2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。 3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。 4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。 5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。 四、风险告知： 医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险： 1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。 2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。 3、因精神症状严重，病人在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或跌伤等难以预料及防范的风险。 4、因需按精神科护理及精神科监护、强制治疗、使用各种抗精神药物以及其它特殊治疗，故可能出现相应的风险。 5、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。 五、住院病人管理方式及强制性医疗行为： 因病人患病期间往往丧失自知力，可能会拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取一些必要的措施，如：医疗保护、鼻饲、肌肉或静脉注射及口服各种抗
妇产科催产素使用知情同意书
东莞市妇幼保健院妇产科催产素使用知情同意书 东莞市妇幼保健院妇产科 催产素使用知情同意书 姓名：年龄：床号：住院号： 诊断： 因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下： 【适应证】 1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条 ⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。 ⑵．妊娠周数超过41周。 ⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。 ⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。 ⑸．胎儿畸形、死胎。 ⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等 ⑺．其他： 2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。 3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应
型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。 【危险性】 1．母体方面： ⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。 ⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。 ⑶．宫缩乏力或产程过长。 ⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。 ⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。 ⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。 ⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。 2．胎儿方面： ⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。 ⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。 ⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。 了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请 签名：家属签名：关系： 医生签名：时间：年月日时分