妇科腹腔镜手术相关腹部解剖
第一节妇科腹腔镜手术相关腹部解剖
一、腹前壁
(一)脐
脐部是腹壁最薄之处，由外到内依次为皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各层连接紧密。无皮下脂肪组织及肌肉组织，术后较少形成皮肤瘢痕；且因血管分布少，术后穿刺孔出血的机会也少。因而是妇科腹腔镜手术时最理想的穿刺进镜处。脐的位置和形态可因年龄、体态、胖瘦程度和腹肌张力等情况而有所变化，通过脐部可以帮助判断腹壁、腹腔及腹后壁一些重要脏器和血管的大体位置。通常情况下，脐的左下方正对腹主动脉分叉处和下腔静脉，脐部左下方lcm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上l／3代表髂总动脉的体表投影，下2／3代表髂外动脉的体表投影。脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以80°～85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙损伤腹膜后血管(图1、2)。
图1 图2
(二)浅层血管
腹部的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，静脉与浅动脉伴行(图3、4)。
图3 图4
1．腹壁浅动脉起于股动脉，外径约lmm，多数分为内、外两支，其体表投影为：腹股沟中点(即股动脉的起点)下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支。
2．旋髂浅动脉起自于股动脉的外侧壁，其体表投影为：自腹股沟韧带中点下方1.5cm 处向髂前上棘作一连线，此线的上、下lcm范围为该动脉的体表投影区。
3.浅静脉较丰富，彼此吻合成网，尤以脐区更丰富，形成脐周围静脉网。
腹腔镜手术时，在腹腔镜直视下，避开腹壁浅层血管，在无血管区域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血肿形成。
(三)深层血管
与腹腔镜手术有关的腹前壁下部深层的血管主要是腹壁下动脉及伴行的静脉，旋髂深动脉及伴行的静脉。
1．腹壁下动脉(图5～7) 起源于髂外动脉，其起点位置在腹股沟韧带稍上方，行于腹横筋膜和壁腹膜之间，穿过腹横筋膜，进入腹直肌与腹直肌后鞘之间，与腹壁上动脉、肋间后动脉和肋下动脉的终末支吻合，并分支供应腹直肌。腹壁下动脉重要的分支是耻骨支，耻
骨支又发出一条闭孔支，与闭孔动脉的耻骨支吻合。另外分出子宫圆韧带动脉，伴随子宫圆韧带行经腹股沟管，分布于大阴唇。腹壁下动脉的体表投影，可用腹股沟韧带内、中l／3交点到脐的连线来表示。腹壁下静脉与动脉伴行。其血液回流经髂外静脉汇入下腔静脉。在腹腔镜手术时，腹腔镜的辅助穿刺套管针有可能会伤及此血管及分支。在腹腔镜下清扫闭孔淋巴结时，易损伤腹壁下动脉的分支——闭孔支。
图5 A髂外动脉，B腹壁下动脉，C髂外静脉图6 A髂外动脉，B腹壁下动脉图7 A髂外动脉B前外静脉C腹壁下
动脉D闭孔神经 E 旋髂深静脉2．旋髂深动脉(图8、9) 多数起自髂外动脉(约2／3)，也有起自股动脉(约1／3)，其起点与腹壁下动脉相对，向外上方达髂前上棘稍内方，穿腹横肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹横肌与腹内斜肌之间，其分支与髂腰动脉吻合。
图8 旋髂深动脉图9 A 髂外动脉 B 旋髂深动脉C髂外静脉3．旋髂深静脉(图10) 在同名动脉的前上方汇人髂外静脉，在清扫腹股沟深淋巴结时，极易损伤该静脉。
图10 A旋髂深静脉 B 髂外动脉C髂外静脉 D 腹壁下静脉
二、腹后壁
(一)盆部血管
是腹主动脉及下腔静脉的分支与属支(图1 1)，这些血管都位于腹膜外。
图11 盆腔血管示意图
1．主动脉和下腔静脉叉自膈的主动脉裂孔处续主动脉胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎体前左方下缘附近分为左、右髂总动脉，其左侧为下腔静脉叉，腹主动脉末端的分支主要有干线型和弥散型(图12、13)。其体表投影位于脐平面左下方1～2cm处，腹腔镜下可以清楚看到主动脉和下腔静脉(图14、15)。
图12 主动脉末端干线型示意图图13主动脉末端弥散型示意图
图14镜下腹主动脉（A）图15 A腹主动脉B下腔静脉C肠系膜下动脉 D 输尿管2．肠系膜下动脉(图16) 约平第3腰椎高度，起于腹主动脉前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窝进入乙状结肠系膜根内，并沿其下降入小骨盆，移行为直肠上动脉。有三条分支：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。
图16 A肠系膜下动脉B腹主动脉
3．髂总动脉(图17) 左右髂总动脉是腹主动脉的两大终末支，左髂总动脉较右侧略长且细。平均长度约4.30cm±0.19cm，右髂总动脉较左侧稍短略粗，平均长度约4.5cm±0.22cm。髂总动脉分支为髂内、外动脉的分叉高度有差别，一般右侧的分叉较高，左侧的分叉较低，左、右同一高度的约占一半。
图17 A髂总动脉,B腹主动脉
髂总静脉(图18) 是由髂外静脉和髂内静脉(腹下静脉)在骶髂关节前方组成。左侧长约6.4cm，右侧长约4.2cm。在髂总静脉上，有一些小静脉直接汇人髂总静脉，当施行根治性手术，清扫髂总静脉上的淋巴组织时，切不可钝性撕拉，否则会损伤髂总静脉壁，引起大出血。
图18 A髂总静脉B髂总动脉
4．髂外动、静脉(图19、20) 髂外动脉起自髂总动脉的分又处，沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带(内、中1／3交界处)后方至股前部，移行为股动脉，长约10～11.5cm。左髂外动、静脉的腹侧为乙状结肠，右髂外动脉的起端有输尿管经过，髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉．经腹环内侧进入腹直肌鞘，并与腹壁上动脉吻合。在腹股沟韧带的后方分出旋髂深动脉。
图19 A髂外动脉B髂外静脉C旋髂深静脉D腹壁下静脉 E 闭孔神经图20 镜下的髂外动脉
髂外静脉伴随髂外动脉而行。左髂外静脉全程行经动脉的内侧，右髂外静脉开始经动脉的内侧，向上逐渐转向动脉的后方。髂外静脉行径中有于宫圆韧带和卵巢血管跨过。其属支有腹壁下静脉、旋髂深静脉和耻骨静脉。
5．髂内动、静脉(图2l、22) 髂内动脉又名腹下动脉，起于髂总动脉分叉，平腰骶间盘和骶髂关节前方下行，其远侧段闭锁并延续为脐内侧韧带。髂内动脉是骨盆腔侧壁与后壁的分界标志。髂内动脉分支复杂，按血液供应范围一般分为脏支(包括脐动脉、膀胱上动脉、子宫动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和阴道动脉)、壁支(包括髂腰动脉及骶外侧动脉)、下支及会阴分支(包括臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉)。由于解剖的差异，髂内动脉的分叉在同一人体的左右两侧的两极，也常不一致，一般分为三型(图23)。
图21 A髂内静脉B髂内动脉C闭孔神经D髂外静脉E髂外动脉图22 A髂内动脉B髂外动脉C髂外静脉D输尿管
图23 Ⅰ型髂内动脉Ⅱ型髂内动脉Ⅲ型髂内动脉
髂内静脉起始于坐骨大孔的上部，与同名动脉后内侧上行，至骶髂关节前方与髂外静脉汇合。静脉比动脉更紧贴于盆壁。被动脉所覆盖，故动脉多位于静脉的内侧及其前上方，髂内静脉比髂内动脉变异更多，走行更复杂。盆部静脉丛都是髂内静脉属支所构成，有阴部静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫阴道静脉丛等。这些静脉丛位于脏器周围的疏松结缔组织中，交织成网，且管壁极薄，静脉之间有动脉穿过，呈海绵状间隙。
在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术时，注意腰大肌与髂血管间隙有2～3支小静脉回流至髂外静脉，镜下辨别清楚后用超声刀或双极电凝止血、切断(图24-26)。在髂外静脉的下方、脂肪层中埋藏有小血管闭孔动、静脉(图27～29)、阴道静脉以及变异的许多小静脉，因此剥离髂外静脉壁上的淋巴组织时，不可粗暴用力。盆腔内血管的分布极为复杂，动静脉常出现异常，同名的动、静脉行径常不一致，尤其静脉出现异常更多，且盆底满布静脉丛，恰似雷区，因此清扫盆腔淋巴组织时切不可越过闭孔神经的下方，否则一旦损伤盆底静脉丛，犹如陷入沼泽地，脱身不得。
图24 腰大肌上小血管（A）图25腰大肌上小血管（B）
图26 超声刀切断腰大肌上小血管图27 闭孔窝底（A）小血管
图28 A闭孔动脉B闭孔神经C髂内动脉D闭锁动脉图29 A闭孔血管B闭孔神经C髂外静脉D腰大肌
6．子宫动脉(图30) 由髂内动脉发出，有不同的类型(图31、32)，大多数子宫动脉发出后与髂内动脉伴行约2-3cm，然后沿盆底侧壁向内下方行走，进入阔韧带，跨过输尿管的前方，接近子宫颈处发出阴道支至阴道。其本干沿子宫侧缘上行至子宫底，与卵巢动脉吻合。子宫静脉变异较多，大多并非与子宫动脉伴行，有时紧贴在一起，有时跨过输尿管，有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静脉相吻合(图33、34)，组成子宫阴道静脉丛。因此，腹腔镜下离断子宫动脉时，如果静脉伴行，离断时一并结扎，几乎无出血；如相距较远，极易损伤静脉，引起出血。当子宫静脉穿行于输尿管下方而又不能游离结扎时，容易损伤该静脉，止血极为困难。腹腔镜下广泛全子宫切除时，从子宫动脉的起始部用超声刀剥离结缔组织，游离子宫动脉后，然后再结扎、切断。离断子宫动脉后，分离宫旁的结缔组织，尽量暴露子宫静脉并结扎，如此，出血极少，视野清晰。
图30 子宫动脉示意图
图31 子宫动脉（A）图32 网状子宫动脉（A）
图33 A子宫动脉B髂内动脉C输尿管图34 子宫静脉（A）
7．膀胱上动脉(图35) 由髂内动脉起始部发生为脐动脉，走向内下方，远侧段闭锁延续为脐内侧韧带，由近端发出数小支，称为膀胱上动脉。分布于膀胱上部和中部。膀胱上动脉经过膀胱侧窝，是广泛全子宫切除术中打开膀胱侧窝时的标志。
图35 A 膀胱上动脉B闭锁动脉C髂外静脉 D 旋髂深静脉 E 输尿管
8．骶正中动、静脉(图36～38) 起自腹主动脉末端上方0.1～1.4cm处的后壁上。发出后，在第4、5腰椎体、骶骨和尾骨前面下降，最后终于尾骨体。其前方有左髂总静脉、骶前神经等经过。骶正中静脉与同名动脉伴行上升，汇入左髂总静脉，部分汇入髂内静脉。骶正中静脉有三条属支：①直肠支，以3支最多见，是直肠静脉回流的途径之一；②骶骨支；
③骶外侧支。骶正中静脉借其属支与骶外侧静脉属支间形成致密的静脉丛，即骶前静脉丛，并与直肠静脉丛交通。当施行腹腔镜下骶前神经切除术时，特别小心不要伤及骶正中动、静脉，否则可引起骶前出血及椎内静脉丛出血。前者可结扎骶正中静脉的直肠支，可达到或减少出血的后果，而后者出血切忌用钳夹、结扎等方法，只能用填塞止血。
A骶正中动静脉正面观B骶正中动静脉背面观
图36 骶正中动、静脉示意图
图37 A下腔静脉B右髂总动脉图38 A骶正中静脉B下腔静脉C右髂总静脉9．股动脉在腹股沟中点深面续于髂外动脉，通过股三角，进入收肌管，由股前部转至股内侧，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。
(二)盆部淋巴(图39)
女性生殖器官具有丰富的淋巴管和淋巴结。都与相应的血管伴行，注入髂总动脉旁淋巴结。发生恶性肿瘤时，淋巴沿各自回流途径引起相应淋巴结肿大或转移。腹腔镜下施行恶性肿瘤根治术时，常常需行腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结及腹股沟深淋巴结的切除。
图39 盆腔淋巴结示意图
1．腹主动脉淋巴结(图40、41) 沿腹主动脉及下腔静脉周围分布，根据分布的位置不同，可以分为左腹主动脉旁淋巴结，约2～14枚；右腹主动脉旁淋巴结，约2～3枚；中间主动脉淋巴结，约l～2枚，淋巴液的回流最后到达胸导管即乳糜池。腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除时，原则上把左、右腹主动脉旁淋巴结切除即可，手术时，注意游离肠系膜下动脉，不可伤及此血管，否则会导致肠段坏死。
图40 腹主动脉淋巴示意图图41 A腹主动脉淋巴结B腹主动脉
2.髂总淋巴结(图42) 约1~5枚，分布3个区域：①内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约1-2枚，多者可达5枚，极少数病人缺如；②外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧、右髂总静脉的前方，约l～3枚；③中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。腹腔镜下施行髂总淋巴结切除时，一般在髂总动脉分叉的上方2～3cm开始，把内侧与外侧的淋巴结切除，离断髂总淋巴组织时，最好用钛夹钳夹后再剪断，然后锐性剥离，尽量不要钝性撕拉，因为在髂总淋巴结上有一些小静脉属支回流到髂总静脉(图43)，如用力撕拉会导致出血。作者在摘除一例右侧髂总淋巴结时，由于撕破髂总静脉壁上的小静脉而致出血，镜下止血失败而中转开腹。
图42 A髂总淋巴结B髂总动脉C髂外动脉D髂内动脉图43 A髂总淋巴结B髂总动脉
3．骶前淋巴结(图44、45) 骶前淋巴结位于骶骨前面，多沿骶正中动脉排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部，阴道上部和直肠肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主动脉下淋巴结。主动脉下淋巴结的输出淋巴管注入主动脉前或主动脉旁淋巴结，故在一些生殖道癌症时有一定的几率发生淋巴结转移，特别是卵巢癌。
图44 A骶前淋巴结图45 A骶前淋巴结B髂总动脉
4．髂外淋巴结(图46、47) 沿髂外动、静脉排列约有3～10枚。按分布位置不同分为三群：①外侧淋巴群l～3枚，沿髂外动脉外侧排列；②内侧淋巴群2～5枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟深淋巴结相延续；③中间淋巴群约l～3枚，位于髂外动、静脉后方与腰大肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴结时，先将髂外血管与腰大肌之间分离，然后，沿髂总淋巴组织向下将髂外动、静壁上的淋巴组织钝、锐性剥离，直至旋髂深静脉，便将髂外的三群淋巴结彻底清除干净。注意髂外静脉壁上有许多小静脉属支，清扫淋巴时避免损伤(图48～51)。
图46 A髂外静脉淋巴结B髂外静脉图47 A髂外动脉淋巴结B髂外动脉
图48 A髂外静脉下段小血管B髂外动脉C髂外静脉图49 A闭孔神经旁小血管B闭孔神经
D旋髂深静脉E腹壁下动脉C髂外静脉D旋髂深静脉
图50 A闭孔窝小血管B髂外静脉C髂外动脉图51 A钳夹髂外静脉小血管B髂外静脉C髂外动脉
5．髂内淋巴结(图52、53) 沿髂内动脉及其分支排列。腹腔镜下髂内淋巴结切除时，从髂内、外动脉分叉处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手可用弯分离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。此时可逐步将整组髂内淋巴结分离达髂内动脉闭锁端。一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉旁淋巴结由于深藏盆底，极难切除。整组髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉分出开横跨于输尿管上；此时，可将子宫动脉游离并靠近髂内动脉分枝处镜下用钛夹或丝线结扎，然后则断。
图52 A髂内淋巴结B髂内动脉C髂内静脉图53 A髂内淋巴结B髂内动脉C髂外动脉D髂外静脉E输尿管6．闭孔淋巴结(图54、55) 沿闭孔动脉分布，约l～3枚，多排列于闭孔神经的周围。闭孔窝位于骨盆两旁的最深处，前方为腹膜，外侧、底部均为盆壁，内侧为髂内动脉，闭孔神经穿越其中。腹腔镜下清除闭孔淋巴组织时，从髂内动脉分又处开始，钝性剥离，清除闭孔窝淋巴组织后可见紫蓝色的盆底静脉丛。
图54 A闭孔窝底淋巴结B髂外动脉C闭孔神经图55 A闭孔窝顶淋巴结B髂外动脉C髂外静脉
7．腹股沟深淋巴结(图56、57) 位于股管内，静脉内侧，约1～2枚，最重要的是位于腹股沟韧带与旋髂深静脉交叉的三角区内侧的股管淋巴结(cloquet’s node)。在腹腔镜盆腔淋巴结清除术时，必须清扫该枚淋巴结。腹腔镜下摘除该枚淋巴结较腹式容易，且视野清晰、出血少。
图56 腹股沟神淋巴结示意图图57 A腹股沟深淋巴结B髂外动脉
(三)盆部神经
支配盆腔脏器的神经为交感神经与副交感神经。盆腔的交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，在盆腔分为卵巢神经丛及骶前神经丛两部分。现将与腹腔镜手术有关的神经解剖分
述如下：
1．生殖股神经(图58) 由第1腰神经前支部分纤维和第2腰神经前支大部分纤维组成。在腰大肌的前面下行，在髂总动脉外侧分为股支与生殖支，前者支配大腿内l／3的皮肤感觉，后者与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。腹腔镜下盆腔淋巴清扫时，尽量保留该神经，避免大腿内侧皮肤感觉功能障碍。
图58 A生殖股神经图59 A闭孔神经B髂外静脉2．闭孔神经(图59) 由第2～4腰神经前支组成。在腰大肌内侧缘、髂总动脉后侧穿人小骨盆，在髂内血管和输尿管的外侧，于闭孔血管上穿行，经过闭膜管到达股部，支配股部收缩肌群及股内侧下2／3的皮肤感觉。闭孔神经将盆侧壁分为两部分，上部为裸露的耻骨，下部为闭孔内肌及其筋膜。闭孔神经的周围满布极为疏松的结缔组织，下面为盆底静脉丛。清扫闭孔淋巴结时．以闭孔神经为界，不可超越，否则会引起盆底静脉丛损伤。腹腔镜手术时，有时会钳夹不慎误伤，甚或剪断闭扎神经。当该神经损伤后，大腿内收肌群瘫痪，两下肢交叉有困难，大腿外旋无力。
副闭孔神经出现率为3.44％，国外有人报道为29％。由第3、4腰神经前支，也可能起自第5腰神经前支，沿腰大肌下行，跨过耻骨上支，在耻骨肌深面分为3支。
3.骶前神经(图60) 又名上腹下丛。主要由来自腹主动脉丛，肠系膜下丛及第3、4腰交感神经节的内脏神经纤维组成。位于第五腰椎及骶岬前方，腹主动脉分叉之下，伴骶正中动脉下行入盆。上腹下丛向下分为左、右腹下神经，在直肠两侧和盆内脏神经共同组成下腹下丛。骶前神经主要有传导子宫、膀胱、乙状结肠和降结肠的传入纤维。腹腔镜下骶前神经切除可以治疗顽固性的盆腔疼痛。
图60 A骶前神经B髂总动脉图61 腹下神经（A）4．腹下神经(图61)最易接近的交感神经是位于第5腰椎和骶骨最上段之间的主动脉分叉处的尾侧神经丛，它们集合起来称为腹下上丛或骶前神经。此网状神经丛的神经在走向尾侧进入盆腔器官时分成松散的左束和右束，这些神经各为腹下下丛或腹下神经，左侧神经丛一般比右侧大些和排列好些，这些神经丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛等分布于盆腔各脏器。
5．盆丛(图62) 又称下腹下丛，是骶前神经的分支，含有交感神经与副交感神经纤维及传入神经纤维。位于直肠壶腹部外侧及了宫颈两旁。下腹下丛包含有子宫阴道丛、膀胱丛和直肠下丛3个次级丛。在子宫阴道丛内，有来自于脊髓第12胸节及第l腰节侧角的交感神经节前纤维，其作用可使子宫血管收缩。来自脊髓第2～4骶节副交感核的副交感神经节
前纤维，其作用可引起子宫肌及血管舒张。在骶神经的脊神经节内，含有子宫颈痛觉的传入纤维，在交感神经内有子宫体的痛觉纤维。经上腹下丛及腰内脏神经传入脊髓，膀胱丛发出的纤维分布于膀胱的上、下部，副交感神经传出的冲动引起膀胱逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功能：交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度，有阻止排尿作用。直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张，肛门内括约肌收缩，副交感神经传出纤维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛。因此，排尿、排便主要由副交感神经所控制，盆腔的疼痛主要由交感神经控制。腹腔镜下子宫恶性肿瘤根治术时，应注意不要伤及副交感神经纤维及传入神经纤维(图63)，否则会导致排尿、排便的困难。
图62 盆底神经示意图图63A支配膀胱的神经B输尿管C闭孔神经D髂外静脉
第二节妇科腹腔镜手术相关的盆腔解剖
一、女性生殖系统
(一)子宫(图64、65)
子宫为一壁厚、腔小、以肌肉为主的器官，位于盆腔中央、膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。成年人子宫是前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7~8cm，宽4～5cm，厚2～3cm．子宫腔容量约5ml。可分为子宫颈、子宫体两大部分。子宫肌层较厚，由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。肌层内含血管，是子宫肌瘤的好发部位。腹腔镜下行肌瘤剔除时，于肌层注射垂体后叶素或催产素，促使子宫收缩，压迫血管，能有效地减少术中出血。
图64 女性内生殖器官示意图图65 镜下女性内生殖器官
(二)子宫韧带
1．圆韧带(图66) 长12～14cm，起于子宫角的前面，输卵管近端的下方，向下伸展达两侧骨盆壁。穿过腹股沟管止于大阴唇前端。腹腔镜下单纯子宫切除时，近子宫角切断圆韧带；广泛切除时，近盆壁离断圆韧带。
图66 子宫圆韧带（A）图67 A卵巢固有韧带B骨盆漏斗韧带C子宫阔韧带2．子宫阔韧带、骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带(图67) 阔韧带分前、后叶，上缘游离，内2／3包围输尿管，外1／3部分移行为骨盆漏斗韧带，卵巢血管由此穿过。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚部分称卵巢固有韧带。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。腹腔镜保留附件手术时近子宫角侧切断固有韧带，切除附件时，近卵巢门离断漏斗韧带，行广泛性手术时，高位切断漏斗韧带。
3．子宫骶骨韧带(图68、69) 从子宫颈后面的上方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜，长约4～5cm。腹腔镜单纯全子宫切除时，靠近子宫颈切断骶韧带，广泛全子宫切除时．剪开直肠腹膜反褶，推开直肠，分离直肠侧窝，靠近骶骨离断骶韧带。
图68 镜下子宫骶韧带（A）图69 子宫切除时暴露的骶韧带（A）4．主韧带(图70) 在阔韧带的下部，横行于子宫颈的两侧，止于骨盆侧壁，又称子宫颈横韧带。内有子宫动脉、阴道动脉及其静脉丛(图71)。腹腔镜全子宫切除术时，靠近子宫颈管切断：广泛全子宫切除时，先游离输尿管，暴露膀胱侧窝，然后靠近盆壁离断。
图70 A镜下的主韧带B子宫血管上行支图71 主韧带内动脉示意图
(三)卵巢、输卵管(见图65)
卵巢为一对扁椭圆形的性腺．位于输卵管的后下方，具有生殖和内分泌功能，对维持女性体态起重要作用。卵巢表面无腹膜，属盆腔内的游离器官。输卵管为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与子宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长约8～14cm。腹腔镜卵巢肿瘤剔除或子宫切除时，应尽量保护正常的卵巢组织。
二、泌尿系统
(一)膀胱(图72)
是储存尿液的肌性囊性器官，其大小、形状和位置均随尿液充满的程度而异。一般正常成年人容量约300～500ml，最大容量可达800ml。新生儿的膀胱容量约为成人的l／10。膀胱充盈时呈卵圆形一膀胱空虚时呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈4部分，在膀胱底的内面有一个三角形区域，由于缺少粘膜下层，粘膜与肌层紧密，无论在膀胱膨胀或收缩时都保持平滑状态，此区称膀胱三角，位于两输尿管口与尿道内口三者连线间。两侧输尿管口之间的粘膜形成一横行皱襞，称输尿管间襞，膀胱镜检或子宫腔镜代膀胱镜检时，此区域为一苍白带，可作为寻找输尿管口的标志(图73)。
图72 镜下充盈的膀胱（A）图73 膀胱三角区（A）成人膀胱位于小骨盆腔的前部，空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘，当充盈时，可在耻骨联合以上。腹腔镜手术时，当选择耻联上穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的位置应在耻联上两横指偏向左侧约2~3cm，脐侧韧带的外侧穿刺进针，可以避免刺破膀胱。
膀胱侧窝：顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱子宫颈韧带。外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱侧窝内并无重要的血管。偶尔可见从腹下动脉分支的异常的闭孔动脉。腹腔镜下操作时，剪断圆韧带，剪开阔韧带前后叶、膀胱腹膜反折及膀胱子宫颈间隙组织，推开膀胱至子宫颈外口3cm，从闭锁的髂内动脉外侧，用弯分离钳向主韧带方向压迫，即可顶到进入膀胱侧窝(图74)，此窝是腹腔镜广泛全子宫切除术时切除主韧带3cm以上的关键位置。
图74 A膀胱侧窝B宫颈C输尿管图75 镜下输尿管（A）
(二)输尿管(图75)
属腹膜后器官，是一对细长的肌性管道，左、右各一，长约20～30cm，起于肾盂，终于膀胱。输尿管分为三段：腹段、盆段和壁内段。输尿管从肾盂开始，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口处，右侧输尿管跨过髂外动脉，左侧输尿管跨过髂总动脉末端的前方。入盆腔后，沿盆壁向后下，穿过子宫颈外侧达膀胱底，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底。在膀胱底外上角，输尿管向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，此部称壁内段，即所谓隧道，长约1.5cm。在清扫髂总淋巴时，必须认清输尿管的行径(图76)。在行腹腔镜广泛全子宫切除时，镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。由于镜下游离壁段输尿管难度大，因此，极易损伤该段输尿管。
图76 A游离后的输尿管B髂外动脉图77 A直肠B子宫C骨盆漏斗韧带
三、直肠
直肠(图77)位于骶、尾骨与子宫、阴道之间。此处的腹膜皱褶形成直肠子宫陷凹。其底部距肛门5.5cm。凹内有乙状结肠及回肠袢伸入。直肠侧窝位于盆腔腹膜下方，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带的内侧以前，髂内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须暴露直肠侧窝(图78)．才能切除3crn的骶、主韧带。
图78 A直肠侧窝B直肠
腹腔镜气腹机的管理与术中故障的处理
腹腔镜气腹机的管理与术中故障的处理 单葵顺，董晶晶 摘要：腹腔镜手术中气腹的建立是腹腔镜手术的基础，气腹的维持依靠气腹机的正常运行和病人腹部肌肉的松弛以及气源、注气管道等辅助设备的正常工作。气腹机的规范化管理能保证气腹机的正常运行；注气管道、气源出现异常情况会通过气腹机报警，显示腹腔压力过高或过低。了解气腹机故障发生的原因和各项参数的含义可保证气腹机在术中的正常工作，腹腔镜手术过程中气腹机出现的故障问题，需要手术室护士的果断排除和及时处理，保证腹腔镜手术安全、顺利进行。 关键词：腹腔镜；气腹机；故障；处理 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１６．０４６ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）７Ａ－１７９６－０２ ２０世纪９０年代以来，我国腹腔镜手术在外科领域的广泛应用对手术室护士提出了新的要求———安全操作气腹机，及时排除气腹机故障，确保病人术中安全。气腹的建立是腹腔镜手术的基础，气腹的维持依靠气腹机的正常运行，运行是否正常关系到病人的生命安全、手术的顺利完成以及并发症的发生。二氧化碳（ＣＯ２）气腹的建立会使腹腔内压力增高，膈肌上移，对机体的呼吸、循环等系统产生一定的影响。由此产生的并发症也有报道，如皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症、低氧血症、气胸和纵隔气肿、气腹性心律失常、心搏骤停、术后颈肩疼痛等［１］。近年来，笔者发现不同型号的气腹机在手术中都会出现同样的故障问题，原因与总气量、气腹机、通气管道、穿刺套管、病人情况等有密切的关系，均可直接影响气腹的建立、术野的暴露、手术的进展。现结合我院临床实践情况，对气腹机的管理以及气腹机出现过的各种故障原因与相应的处理措施总结如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料 ２０１１年１月—２０１１年１２月我院实施腹腔镜下手术１ １７２例，其中腹腔镜下子宫、卵巢手术３１５例，腹腔镜下胃肠手术３７５例，腹腔镜下肝胆手术４８２例。 １．２ 方法 腹腔镜下手术均在气管内全身麻醉下完成，病人实施气管内麻醉后，摆放手术体位，常规消毒铺巾，开始建立气腹，暴露术野，手术开始。 ２ 气腹机规范化管理 ２．１ 培训 １台新的气腹机进入手术室，医护人员要经过严格的培训与学习，只有在充分掌握气腹机的原理、使用方法、常见故障处理的情况下，气腹机才能正式投入使用。气腹机购入医院后，要求厂家技术人员向手术医生、全体手术室护士详细介绍气腹机的工作原理、使用操作流程、各个参数的含义、常见的故障与处理、保养等内容；在首次使用该台气腹机时，要有厂家技术人员在场，以保证气腹机能正常工作。 ２．２ 定位放置 我院购置的腹腔镜系统设备均配有气腹机，所以气腹机都能定位放置，不会随意移动；而腹腔镜系统设备基本也都是定位放置，来回移动的几率比较低， 保证了气腹机各个配
妇科腹腔镜手术作业指导书
妇科腹腔镜手术作业指导书 【腹腔镜检查的适应证】 1.慢性盆腔疼痛。 2.不明原因的不育及输卵管性不孕的术前评估。 3.盆腔包块的鉴别。 4.内出血或腹水。 5.症的鉴别。 6.内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后疗效的评估。 7.恶性肿瘤先期化疗 8.殖器畸形的诊断。 9.镜或其他宫腔内操作的监视。 10.物的检査如宫内节育器或其他异物。 11.儿手术前的评估。 【腹腔镜手术的适应证】 1.急诊手术输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎非手术治疗无效及盆腔脓肿或其他急腹症。 2良性肿瘤成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性肿瘤或其他附件包块等。 3.子宫内膜异位症腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子官
内膜异位囊肿及腹部浸润子宫内膜异位病灶。 4.子宫良性病变子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈病变、子宫内膜病变等。 5.盆腔重建手术Cooper韧带悬吊术、人工阴道成形术、盆底组织修补术、子宫或阴道残端悬吊术等。 6.妊娘合并持续性卵巢囊肿或卵巣囊肿扭转 7.妇科早期恶性肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌。 8.其他多囊卵巢囊肿打孔术或楔切术、绝育术、子宫穿孔修补及腹腔镜下辅助生育技术，如卵细胞的收集及输卵管内配子移植术等。 【腹腔镜手术的禁忌证】 1.严重的心血管疾病或肺功能不全。 2.凝血功能障碍、血液病。 3.膈痛。 4.结核性或弥漫性腹膜炎史，多次腹部手术史、肠梗阻史，为相对禁忌证。 【术前准备】 1.常规准备血尿常规、肝肾功能及血电解质、肝炎病毒及抗体、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学检查、血型、Rh因子、心电图、胸片及超声波检査。
腹腔镜在妇科手术中的应用
腹腔镜在妇科手术中的应用 发表时间：2012-07-03T10:10:54.327Z 来源：《医药前沿》2012年第3期供稿作者：陆建平龙琦朱芸[导读] 随着微创手术的不断发展，腹腔镜手术日趋扩大和成熟，妇科一些常见手术如附件切除术、囊肿剥离术及子宫切除术等 陆建平龙琦朱芸（无锡市惠山区人民医院江苏无锡 2 1 4 1 8 7 ）【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗妇科良性疾病的临床疗效。方法 44例妇科疾病确诊患者，采用气管插管全身麻醉和膀胱截石位，人工气腹后，置入镜体，进行常规探查，确定病变位置，进行腹腔镜手术操作，切除或剥除病变组织器官。结果所有患者经腹腔镜手术均成功切除病变，无一例发生严重并发症。术中出血量10m l～230m l。住院时间1d～11d。术后43例体温≤38.1℃。1例术后因夜间受凉，体温＞38.5℃，经对症治疗后，体温恢复正常。全组病人未发生术后切口感染。异位妊娠患者，术后一周，HCG基本降至正常。全部病人术后病理报告均与临床诊断相符。结论腹腔镜手术创伤小、出血少，术后恢复快，并发症发生率低及手术瘢痕细小，将成为妇科疾病治疗的首选手术方式。 【关键词】妇科疾病腹腔镜良性疾病 【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0111-02 随着微创手术的不断发展，腹腔镜手术日趋扩大和成熟，妇科一些常见手术如附件切除术、囊肿剥离术及子宫切除术等，正在逐渐取代传统开腹手术。我们于2010年11月～2011年10月，对44例妇科疾病患者采用腹腔镜手术治疗，取得了较为满意的疗效。 1 材料与方法 1.1一般资料： 44例妇科疾病患者，年龄21～61岁，中位年龄36.8岁。异位妊娠21例，其中伴有子宫肌瘤3例，附件囊肿14例，其中伴有子宫肌瘤3例，良性肿瘤9 例。所有患者均经影像学诊断和实验室检查确诊。表现停经、阴道出血、下腹部疼痛、下腹部包块等。 1.2治疗方法： 所有患者均采用气管插管全身麻醉和膀胱截石位，常规手术区消毒铺巾，切开脐孔皮肤、筋膜、腹膜1cm，穿入10mm trocar，充气，置入镜体，维持气腹压力15m m Hg，进行常规探查，确定病变位置，进行腹腔镜手术操作，切除或剥除病变组织器官后，电凝出血点，缝合组织创面，生理盐水冲洗腹盆腔和组织创面，观察无活动性出血后，常规缝合手术切口，切除组织送病理检查。术后禁食、去枕平卧、心电监护6h，常规静脉使用抗生素、止血药物。 2 结果 44例患者经腹腔镜手术均成功切除病变，无一例发生严重麻醉和手术并发症。术中出血量10m l～230m l，平均71.3m l。住院时间1d ～11d，平均6.6d。术后43例体温≤38.1℃。1例术后因夜间受凉，体温＞38.5℃，经对症治疗后，体温恢复正常。全组病人未发生术后切口感染且切口愈合良好。术后病人疼痛轻，未应用止痛剂。异位妊娠患者，术后一周，H CG基本降至正常。全部病人术后病理报告均与临床诊断相符。 3 讨论 自1901年O tt（俄国妇产学家）首次应用腹腔镜技术以来，已经历了一个世纪。随着腹腔镜的改进及其辅助设备（气腹机、电视摄影系统、光导纤维等）、器械（剪刀、旋切器、持针器等）和止血技术（电凝手术、超声技术）的不断发展、完善，妇科手术由单一且有创的开腹手术方式向腹腔镜手术的微创方向发展[1]。腹腔镜技术的成熟和经验的积累，在熟练掌握腹腔镜手术技巧和镜下缝合技术的前提下，一些复杂的妇科疾病也可在腹腔镜下完成[2]。 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%是孕产妇的主要死亡原因之一[3]。异位妊娠中以输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%～ 98%[4]。有学者认为[5]：由于腹腔镜手术创伤小、出血少，是治疗异位妊娠的首选手术方式。子宫附件囊肿和妇科良性肿瘤是妇科常见疾病，自20世纪50 年代以来，全子宫或附件切除术被认为是标准术式，但有相当的弊端，如性功能、膀胱功能下降，抑郁症发生率增高，破坏了盆底的完整性，可引起阴道脱垂，影响排便功能等[6]，王宇晗等认为[7]：腹腔镜下囊肿和良性肿瘤剔除术已取代开腹手术逐渐成为首选手术方式。 目前，腹腔镜手术已广泛运用于妇科良性疾病的治疗，主要是因为：腹腔镜手术对盆、腹腔脏器干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻，用药少，住院时间短，腹壁切口愈合后疤痕几乎不易察觉，具有明显的优越性；腹腔镜手术时视野较开腹手术更清晰，易于发现盆腔内炎症、粘连及较小的子宫内膜异位病灶，将其一并处理[8-10]。 腹腔镜手术是一种高风险手术，尤其是妇科较为复杂的手术，其并发症有：1.泌尿系统的损伤，是腹腔镜手术中最常见的损伤；2.肠道损伤，临床上明显的肠道损伤是一种严重的并发症；3.大血管的损伤等[11]。腹腔镜手术是开腹手术经验与腹腔镜镜下操作技巧的结合，腹腔镜手术又是器械依赖性手术。开展腹腔镜必须循序渐进，从简单到复杂，合理选择病例，对于肿瘤性疾病，做好术前评估，发现有恶性倾向的肿块，不应选择腹腔镜手术，充分暴露术野，正确认识解剖结构，一旦发生损伤可首先予以保守治疗，避免再次手术创伤，如保守治疗无效，应及时手术修补。建立相对固定的腹腔镜手术组，术前做好开腹手术的准备工作，术中密切配合，保障腹腔镜手术的顺利完成。 本组44例患者均顺利完成腹腔镜手术，疾病得到治愈，无一例严重并发症发生。与开腹手术相比，手术创伤小、出血少，术后恢复快，并发症发生率低及手术瘢痕细小，明显缩短住院时间，易被患者接受等优点。我们认为腹腔镜手术将成为妇科疾病治疗的首选手术方式，妇产科医生应改变以往开腹手术的传统观念，掌握各种手术技巧，积累镜下操作经验，不断改进提高手术方法，以保证手术的安全性和有效性。 参考文献 [1]Hurst BS,Matthews ML,Marshburn https://www.360docs.net/doc/b311636827.html,paroscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas.Fertil Steril,2005,83:1-23. [2]Marret H,Chevillot M,Giraudeau B,et al.A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice.What are the best patient selection criteria?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,117:82-86. [3]乐杰.妇产科学[M].北京人民卫生出版社，2004.
各种腹腔镜手术记录大全
阑尾切除术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1. 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2?戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧 2cm 处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm 处做5mm 戳孔为副操作孔。 3. 病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中 证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm 及1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6. 术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC 术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm ，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1 个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊， 在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml ，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查，结石送交病人家属。 八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术 1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm 放置5mm 套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm 套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。 3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、 右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约0.5cm,周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。 4. 吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0 可吸收线放入腹腔,在穿孔小弯侧 距穿孔边缘3mm 处进针,全层间断缝合2~3 针,力度适宜,以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆
宫腔镜的手术技巧全攻略
宫腔镜的手术技巧全攻略 宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治。 作者：刘磊 自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来，经过40年的快速发展，宫腔镜手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为妇科最广泛使用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治进行总结： 一、宫腔镜手术的适应证 ①异常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响宫腔形态的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜异常增生。⑨幼女阴道异物。 二、宫腔镜手术的相对禁忌证 ①体温>37.5℃。②子宫活跃性大量出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发生子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 三、宮腔镜手术基本要求 ①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。
②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者平均动脉压，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。 四、宫腔镜手术基本操作 1.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。 2.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、纵隔组织进行分离与剪切。 3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。 4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情况。 五、各类宫腔镜手术的手术技巧 1.宫腔镜子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。②对于有生育要求的患者，
腹腔镜下不规则肝切除术手术记录
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.甲状腺肿物 术中诊断: 1.甲状腺肿物 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，探察腹内脏器，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于右肝，直径约cm，质地硬。判断肿瘤可切除。于右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，剑突下10mmTrocar及剑突与脐连线中点置5mmTrocar。 游离肝脏。超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀顺行切除胆囊，置于左肝外叶下方，手术完成后一并取出，超声刀切开右三角韧带、冠状韧带。游离第1肝门，于肝门预制阻断带，于左上腹引出备用。定位肿瘤位置，距肿瘤2cm用电钩标记切除线，用超声刀打开肝实质1cm，用CUSA逐步断肝，遇较大管道用血管夹夹闭后切断，较小血管用超声刀及双极电凝凝闭后切断。切肝过程中间断阻断肝门（pringle法，阻断15min，开放5min）。逐渐移除标本，可见多发肿瘤供应血管，夹闭后切断，逐渐移除标本，将切除的标本装入标本袋内，经扩大上腹部正中3个穿刺切口至4～5cm后取出，创面用盐水冲洗，用双极电凝止血，干纱布擦拭创面，未见明显黄染，创面放置强生止血纱，于创面放置引流管1根（橡胶材质），于右侧腹部引出固定。清点器械敷料无误后，用可吸收线皮内缝合各个切口。 手术顺利，术中出血约100ml，麻醉效果满意，术后患者送至PACU，保肝等处理，注意生命体征及腹腔引流情况。
(整理)妇科腹腔镜手术记录
妇科腹腔镜手术记录 ●手术记录 科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日 姓名：***性别：女年龄：３5岁血压１20/86mmHg 术前诊断：巧克力囊肿 拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除． 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿. 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查. 手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟护士：*** 麻醉开始09:40 麻醉停止10:05 共计２5分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：持续硬膜外用量：**** 手术过程： 一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度 二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管． 三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg． 四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm． 六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血． （２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点． （３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管． （４）术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
腹腔镜手术在普通外科的应用
微创外科学 Minimally Invasive Surgery 编号：D009 开课单位：外科教研室 开课时间：第一学期总学时数：30 学分：2 主讲教师：郑骏年于如同 【教学目的】 近年来微创外科已成为外科治疗疾病的有效手术技术，其具有创伤小、病人恢复快等优点，特别是腔镜技术已普遍应用于外科学的各个亚专业。让研究生通过理论学习和观摩临床腔镜手术了解外科学发展状态。 【主要内容及要求】 第一章腹腔镜手术在普通外科的应用 第一节腹腔镜手术概论 1．微创外科的概念及腹腔镜手术的发展史 微创外科——腹腔镜外科，微创外科的广义概念。 2．腹腔镜的基本设备及基本性能 基本设备：摄像系统、照明系统、气腹系统、电凝系统、器械系统。 3．腹腔镜手术的优越性 与传统手术的比较。 4．腹腔镜手术操作的特点 二维视觉、手眼协调、缺少触觉、与助手的配合、操作器械的差异。 5．腹腔镜手术对麻醉的影响及要求 腹内高压对呼吸、循环的影响。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜手术的特点及优越性；腹腔镜手术的基本设备及性能；
2. 掌握：微创外科学基本概念和理论；腹腔镜手术的麻醉特点及要求； 3. 了解：腹腔镜发展简史。 第二节腹腔镜胆囊切除术 1．腹腔镜胆囊切除术的适应症 与传统开腹手术比较；相对禁忌症、绝对禁忌症。 2．腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程 体位、穿刺孔的选择、气腹的建立、胆囊管胆囊动脉的处理、胆囊的剥离、胆囊的取出。 3．术后常见的并发症的观察与处理 术中出血、胆管损伤的预防与处理；穿刺、气腹并发症。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜胆囊切除术的适应症； 2. 掌握：腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程； 3. 了解：术后出血、胆道损伤并发症的观察与处理。 第三节腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜腹腔探查术 1．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症 与传统开腹手术比较。腹腔镜阑尾切除的优势。 2．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的基本操作过程 病人体位、术者站位、穿刺孔的选择、阑尾动脉的处理及阑尾的取出。腹腔探查的顺序及要点。腹腔冲洗及引流。 3．术后常见的并发症的观察与处理 术中出血、脏器损伤的预防与处理。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症； 2. 掌握：腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜探查的基本操作过程； 3. 了解：术后并发症的观察与处理。
妇产科常见知识点
1.大阴唇外伤后最易形成血肿。 2.阴道后穹窿位置最深，可穿刺或引流。 3.子宫峡部上为解剖学内口，下为组织学内口。 4.子宫内膜表面2/3为功能层，1/3为基底层。 5.宫颈黏膜上皮为单层高柱状上皮，阴道黏膜上皮为复层鳞状上皮。 6.子宫圆韧带起自宫角，止于大阴唇前端，维持前倾位。 子宫阔韧带限制向两侧倾斜，有子宫动静脉和输尿管穿过。 子宫主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，固定宫颈位置、防止子宫下垂。 宫骶韧带维持子宫前倾。 7.输卵管有间质部（最狭窄）、峡部、壶腹部和伞部（拾卵）。 8.卵巢表面有生发上皮，上有卵巢白膜（防御作用）。 9.卵巢固有韧带是子宫与卵巢之间，卵巢悬韧带是卵巢与骨盆之间，有卵巢动静脉穿过。 10.卵巢动脉起自腹主动脉，子宫、阴道、阴部内动脉起自髂内动脉。 11.阴道上段：子宫动脉。中段：阴道动脉。下段：阴部内动脉和痔中动脉。 12.右侧卵巢静脉→下腔静脉。左侧卵巢静脉→左肾静脉。 13.淋巴：阴道下段、宫体两侧→腹股沟浅。阴道上段→髂内、闭孔。宫体、宫底、输卵管、卵巢→腰。 14.乳房发育是第二性征最初特征，是青春期发动标志。月经初潮为青春期重要标志。 15.卵巢功能：生殖（产生卵子），内分泌（产生性激素）。 16.雌激素可正反馈作用于下丘脑-垂体。 17.排卵发生于下次月经来潮前14日。 18.黄体生命14天，排卵后7～8日高峰，9～10日退化。 19.雌激素在月经第7日（排卵前）卵泡分泌第1次高峰，排卵后7～8日黄体分泌第2次高峰。 孕激素在排卵后7～8日黄体分泌达高峰。 20.性激素为甾体激素（类固醇），肝脏代谢。 21.雌三醇生物活性最低，为筛查项目。 22.雌激素：促子宫输卵管发育，增对缩宫素敏感性，宫颈黏液湿稀，阴道上皮增生角化，乳腺管增生，水钠潴留易肿，骨基质代谢。 孕激素：子宫黏膜增殖期转分泌期，宫颈黏液干黏，抑输卵管平滑肌节律性收缩频率振幅，阴道上皮细胞脱落，乳腺小叶及腺泡发育，基础体温排卵后升高0.3～0.5℃作排卵日期标志。 23.月经周期：月经期（1～4日），增殖期（早期5～7日，中期8～10日，晚期11～14日，腺上皮：低柱状→弯曲→高柱状），分泌期（早期15～19日，中期20～23日，晚期24～28日，糖原小泡→顶浆分泌→糖原溢出）。 24.宫颈黏液：瞳孔样，羊齿植物叶状结晶（雌），椭圆体（孕）。 25.精子获能部位：子宫腔和输卵管。 卵子受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。 26.着床在受精后第6～7日。受精后8周称胚胎，9周起称胎儿。 27.自觉胎动：初产妇18～20周，经产妇16周末。 28.身长：前5个月=月数平方，后5个月=月数×5。 体重=宫高×腹围+200g 29.甲状腺是胎儿最早发育的内分泌腺。 30.胎盘：羊膜（最内层），叶状绒毛膜，底蜕膜（母体部分）。 31.绒毛膜促性腺激素hCG：属蛋白激素，合体滋养细胞合成，8～10周达高峰。
腹腔镜使用说明书
腹腔镜手术器械 版号/状态 1/ 0 许可证号: 执行标准：YZB/国****《腹腔镜手术器械》 注册号: 浙食药监械（准）字****第******号 使用说明书 桐庐优视医疗器械有限公司 腹腔镜手术器械使用说明书 一. 产品概述 产品由气腹针、穿刺器（转换器）、剪刀、钳、冲洗吸引器、结扎缝合器具、电凝器等组成。 产品与高频发生器、内窥镜、摄像系统、气腹机、冷光源等设备配套，供实施腹部微创手术时使用。 按《医疗器械分类判定表》的规定，产品属其他一般有源器械（电凝器）和由创伤组织进入腔内的可重复使用的外科手术器械（气腹针、穿刺器、钳、剪刀、冲洗吸引器、结扎缝合器具）组成。 按《医疗器械分类目录》的规定，产品属“6822”医用光学器具、仪器及内窥镜设备之光学内窥镜及冷光源，管理类别为Ⅲ类。 分类标记：Ⅰ类BF 型设备查阅随机文件 非AP型或APG型设备运行模式：短时运行 二. 产品的工作原理及性能 1.工作原理
气腹针供手术时CO2气体进入腔内气腹用； 穿刺器（转换器）供手术时为器械进出腹腔建立通道用； 剪刀供手术时剪切组织和缝合线用； 钳供手术时剥离、钳取、夹持固定组织用； 冲洗吸引器具供手术时清洗组织，吸取污物用； 结扎缝合器具供手术完成时缝合创伤部位用； 电凝器供手术时对手术部位组织的电凝止血用。 2.产品性能 产品与人体接触部位的材料采用1Cr18Ni9Ti或3Cr13等不锈钢无毒材料制造，手柄采用不锈钢无毒材料或聚四氟乙烯或聚甲苯基酚等材料制造。电凝器的绝缘外套应采用聚四氟乙烯、聚甲苯基酚等材料制造。 产品表面平整、光滑、圆润，与人体接触部位的表面粗糙度： Ra≤μm，不会对人体的其它组织造成伤害。 钳、剪、穿刺针等产品头部经热处理后硬度为～，能满足手术时的剥离和剪切及穿刺腹腔等要求。 产品与内窥镜等配套使用，能满足相关产品的电气安全使用要求。三.产品的安装和使用 产品在使用前应进行消毒，用75%的乙醇或洁净压缩空气干燥后方可用于临床！ 产品的使用条件： a)环境温度：10o C～40o C； b)相对湿度：30％～85％ 产品的运输和贮存条件：a）运输要求按订货合同规定。
宫腔镜手术记录模板
宫腔镜手术记录模板 (2010-07-04 14:29:32) 转载原文 标签： 转载 原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog 姓名性别年龄科别床号住院号 手术日期参加手术人员 手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术 术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩） 麻醉方式：连续硬膜外麻麻醉者 手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。 2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML 术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。 标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。 手术记录 姓名科别病舍床号住院号码 男、女、年龄：地址：电话： 罹病后距入院经过时间：天小时分，急诊入院是否： 入院诊断：
手术前诊断： 手术后诊断： 手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术 手术：施行手术医师助手医师： 麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项）麻药名称： 麻醉专门名称：施行麻醉医师：手术开始至终了共费小时 手术日期及时刻：记录医师： 手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。 术记录 科室** 病房** 床号** 住院号** 姓名** 性别** 年龄** 时间** 术前诊断：子宫粘膜下肌瘤记录时间** 术中诊断：子宫粘膜下肌瘤 手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术 手术医生** 助手医生** 器械护士** 麻醉方法：静脉麻醉麻醉师** 手术经过： 1.患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜，铺巾。 2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管
第三十章 腹腔镜结直肠癌手术后腹壁创口种植与转移
第三十章腹腔镜结直肠癌手术后腹壁创口种植与转移 自1991年Jacobs等对腹腔镜技术运用于结直肠外科的可能性率先进行了报道以后，这一技术被广泛应用于结直肠良性疾病的诊治和恶性病变的姑息性切除。同时，它在根治性切除结直肠恶性肿瘤方面的运用也有所发展。最初对运用腹腔镜行结直肠癌根治性切除的主要担心是外科医生是否能够在腹腔镜下完成与传统剖腹手术相同的符合肿瘤学原则的根治性切除，亦即腹腔镜手术能否同样切除足够的带瘤肠段及其邻近系膜。研究证明与传统的剖腹手术相比，腹腔镜切除术完全可以达到这一要求。目前，腹腔镜结直肠癌根治性切除术后腹壁创口的肿瘤种植、转移，乃致最后形成复发的问题备受人们关注，已经成为阻碍腹腔镜技术在结直肠肿瘤外科推广应用的最重要因素之一。本文拟就腹腔镜结直肠癌根治性切除术后腹壁创口复发的发病率，形成原因，预防以及治疗和预后展开讨论。 第一节腹壁穿刺点切口复发率 1993年Alexander等在世界著名杂志Lancet上首先报导了一例Dukes C期结肠癌病人在行腹腔镜根治性右半结肠切除术后3个月出现腹壁转移(穿刺点切口复发)以后，类似的病例报告屡见公开发表。Wexner和Cohen曾对早期发表的20篇相关文献进行复习．发现小切口复发的发病率是l．5％到21．0％，并且强调这些病例报告很可能仅仅只是“冰山的一角”，远远低于实际发病例数。他们推测腹腔镜结直肠癌手术后穿刺点切口复发率很可能大于4％。然而，这一计算是基于开展腹腔镜结直肠癌手术早期的一些零星报道，其时，腹腔镜操作技术和设备也正处于发展之中。从文献报道的情况看，腹腔镜结直肠癌手术后腹壁复发似不同于平常的手术后复发。但与剖腹手术相比，这一现象是否真正能够代表肿瘤复发率的增高?对此尚有争论。过去，文献中有关结直肠癌剖腹手术后腹壁复发率的报道很少。Hughes等和Reilly等分别于l993年和l996年各报导一组结直肠癌行标准的剖腹切除术病例，其切口复发率仅为0．64％～l．00％。若将此复发率与wexner和Cohen所推断的>4％的穿刺点切口复发率相比，提示腹腔镜切除术后复发率可能较高。然而，开腹行结肠切除术后的切口复发常无明显的临床症状，且当病情发展到晚期时常伴有广泛而严重的全身症状，微小的切口复发极易被忽略而不作记录。因而实际的切口复发率可能超过文献所记载的发病率。有报告称恶性肿瘤开腹手术后引流口转移率大大高于所估计的发病率。事实上，经尸检认定的结直肠癌皮肤转移超过结直肠癌病人的4％。因此，仅仅根据这些早期的报道，难有定论。 在最近的大宗手术病例报告中，穿刺点切口复发率仅仅为0％～l．1％。但由于各家医院选择病例和掌握的手术指证的标准并不完全相同，加上大多数研究并非是随机的和前瞻性的，故难以将这些结果进行直接比较。复习最近的文献报告显示腹腔镜结直肠癌手术后总的穿刺点切口复发率约为l％，而不是以前所认为的4％。这一数字与常规剖腹手术后的切口复发率相当接近。穿刺点切口转移率究竟是多少?低于l％还是高于4％?这一问题将有待于对大宗病例进行设计严格的随机前瞻性研究来加以阐明。目前世界上有许多研究机构正在着手进行此类研究。 (赵荣华) 第二节穿刺点切口复发的形成原因 引起腹腔镜手术后穿刺点切口转移和复发的原因尚不清楚。最初由于大多数穿刺点切口复发发生在Dukes C期或Ⅲ期的结直肠癌病人中，因而有人认为这种复发不是由腹腔镜技术本身造成的，而是由于恶性肿瘤晚期播及腹膜所致。然而，以后的病例报告显示肿瘤的种植同样可以发生在早期病例中。因此这一说法并不全面。归纳起来，目前已知可能参与引起腹
(完整版)妇科腹腔镜手术前后注意事项
妇科腹腔镜手术前后注意事项 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临 床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。这种技术具有不开腹、创伤 小、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯 蚓状瘢痕，有美容效果。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种 手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀 手术”达到满意的效果。 妇科腹腔镜手术前，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净， 最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术 前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠 胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要 时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术后要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部 和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。 妇科腹腔镜手术 我中心配有日本奥林巴斯及德国STORZ电子腹腔镜，医生可在高清晰度电视监视下，运用精细手术器械做腹腔内脏器手术，其具有
创伤小、疼痛轻、术中出血少、术后恢复快等特点，目前我中心已开展腹腔镜子宫肌瘤剔除、子宫内膜异位灶切除、卵巢肿瘤切除、附件切除、盆腔粘连分离、输卵管结扎、输卵管造口、宫外孕手术等。各类不孕不育妇科腹腔镜手术在区内处于领先水平。 （—）适应证： 1. 不孕症病因学探查和相关操作包括： （1）输卵管、卵巢、子宫的形态学检查。 （2）生殖器官与毗邻脏器相互关系及有无粘连的确定。 （3）绝育术再通的术前评估。 （4）卵活检及相关病理、组织化学检查。 （5）腹腔液的采集及相关检查。 （6）卵子采集。 （7）腹腔镜监视下输卵管通液术。 （8）输卵管内配子移植。 （9）盆腔轻度粘连分解等。 2. 子宫内膜异位症的诊断和治疗包括病灶活检、镜下分期（美国不孕学会R-AFS评分标准）、轻度粘连分离、应用激光或内凝进行镜下简单治疗等。 3. 异位妊娠的早期诊断明确诊断并了解异位妊娠的部位（如输卵管峡部、壶腹部、间质部、卵巢、腹腔、宫角妊娠等）、性质（未破裂型、流产型、破裂型）、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等，对有保守治疗指征者可同时进行镜下局部注药治疗。 4. 原因不明急、慢性下腹痛的诊断和鉴别诊断急性下腹痛常见生殖器原因有：急性盆腔炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿或附件扭转、卵巢或输卵管囊肿破裂和出血、黄体破裂出血、卵巢过度刺激、出血性输卵管炎、子宫肌瘤变性或扭转、痛经、倒经等；其他尚有来自胃肠道、泌尿道甚至原因不明的急性盆腔痛。慢性盆腔痛常见病因有：慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔静脉淤血症、原发或继发痛经、排卵痛、心里性疼痛等。 5. 盆腔肿块的诊断与鉴别诊断腹腔镜可以直视盆、腹腔脏器，对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检查明确肿块的来源、部位、大小、性质、活动度及粘连情况，并对是否手术治疗、手术方式
腹腔镜手术分几个步骤
腹腔镜手术分几个步骤? 按腹腔镜手术的过程可分为一下四个步骤： 一、制造人工气腹 在脐上部1cm处将气腹针刺入腹部，确定气腹针位于游离腹腔后，启动气腹机，向腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目 的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。 二、建立手术通道 根据手术需要做2～4个5～8mm的手术切口，置入鞘管。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作手术器械。 三、连接光学系统 将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，并经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内影响反应在 电视屏幕上。 四、进行手术 根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械(比普通手术器械长，并且小而精细)进行手术。 术后清洗和保养： 目前腹腔镜器械的清洗有人工和使用自动清洗机两种方法。因后者价格昂贵，所以我们采用的是人工清洗法。 1初步清洗：将所有器械拆至最小单位(有些小螺丝不必拆卸)，用软毛刷认真刷洗器械表面，特别注意器械的关节部位，器械管腔内使用高压水枪或20ml注射器进行冲洗，用流动水将其血迹冲洗干净。镜子单独清洗，放置稳妥之处，物镜用擦镜纸反复擦拭，避免划伤镜面。。 2浸泡：将初步清洗过的器械放在1：100~1∶200多酶洗液内浸泡5~10 min，多酶洗液可以快速分解其器械上的蛋白及残留血液、脂肪等有机物。 3冲洗：清水冲洗器械，将器械表面残留的多酶洗液冲洗干净，并擦干外表面水分，而后使用高压水枪或20ml注射器对器械各关节及管腔进行再次冲洗，清除器械中可能隐藏的污渍。 4.擦干：然后用干纱布擦干，管腔用50ml针管注气排空管腔内的水分，以免长期水迹存留造成器械生锈。 4待干：①可采用常温待干的方法，将器械置于器械车上，放在通风处待干，适用于勿需急
腹腔镜手术护理常规
腹腔镜手术护理常规 腹腔镜手术是近来发展迅速的微创治疗，其代替剖腹手术已经成为明显的趋势。该手术在妇科的应用范围日益扩展，具有切口小、术后疼痛轻、恢复快及住院时间短等优点，很容易被医生和患者接受.腹腔镜手术避免了开腹手术时医生的手和纱布等对腹膜和脏器的摩擦，减少创伤及术后粘连，患者腹部无明显疤痕，腹腔镜治疗风险相对较小。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，虽然有许多优点，行该手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，腹腔镜手术与普通开腹手术手术方式不同，其护理也有不同之处疗模式，麻醉方法均为气管插管全身复合麻醉。 一.术前护理 1.心理护理 在术前应让患者和家属充分了解手术方案、此次施行腹腔镜的目的。另外，虽然腹腔镜手术是“微创”手术，但若出现严重并发症，如大血管损伤或空气栓塞时，可能危及患者生命，造成“巨创”。因此，护士应详细了解患者的病情及心理状态，向患者讲解手术前后的注意事项，以减轻患者紧张、焦虑的情绪。 2 .皮肤护理 术前1日备皮，其范围包括范围会阴部、耻骨联合上至剑突下毛发，彻底清洁脐孔部，脐孔部用肥皂棉球或络合碘棉球擦拭3～5min，去除污垢。告知患者术前1日沐浴，做好个人卫生。 3.肠道准备 除宫外孕手术前忌灌肠，以防破裂出血外，择期手术的患者术前应食营养丰富、清淡易消化食物。术前1晚应进流质饮食，当晚8pm至术晨禁食、禁饮，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，还可防止术后腹胀。术前晚8pm及术
晨5am各清洁灌肠1次，以免胃肠道胀气影响手术视野，妨碍手术操作。 4.阴道准备 手术避开月经期，最好在月经干净后2~3天。术前常规行阴道检查，有阴道炎性疾病者，治愈后再行手术，需放置举宫器及涉及子宫腔、阴道操作的手术，术前3天均用0.25%碘伏液进行常规阴道冲洗，2次/d。 5了解患者药物过敏史 6尿管放置的时间全子宫切除术按开腹手术标准置尿管，手术时间短的附件手术术前可不置尿管，改在术后放置尿管。 7常规准备 术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免感冒，教会病人正确的咳嗽、咳痰的方法，目的在于保持呼吸道通畅，利于术后呼吸道分泌物的排出，减少肺部感染的机会。术前晚口服适量安定，保证充分的睡眠，使病人处于安静状态。 二.术后护理 1术后体位 患者术后安全返回病房取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物阻碍呼吸道，持续低流量给氧气，氧流量为2~3L/min，6h后改半卧位，并指导患者适当在床上翻身活动，持续导尿不超过24h，停尿管后鼓励患者下床活动防止肠黏连。 2.生命体征观察 术后24h内应密切监测，每30min测血压、脉搏1次，平稳后可1～2h监测1次。如出现血压下降、脉搏加快，应加快输液速度，纠正血容量不足。同时应注意观察患者伤口敷料有无渗血，考虑有无内出血的可能，并及时通知医生。 3保持呼吸道通畅 有些病人因麻醉未完全清醒，需注意保持呼吸道通畅，防止因呼吸道阻塞而
超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用.
中国现代手术学杂志，2000，4（2）：83 超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用 暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科（510630） 王存川陈鋆徐以浩李传行 (摘要)目的：探讨超声刀在腹腔镜外科手术中的优缺点及其应用前景。方法：使用超声刀代替电刀行腹腔镜肠粘连松解、阑尾切除、结直肠切除、胆囊切除、疝修补、胆总管探查、脾切除、胃大部分切除、先天性巨结肠切除等手术。结果：90例13种手术全部顺利完成，无中转开腹。手术时间12~300分钟。其中80例病人完全使用超声刀完成手术，手术出血0~100毫升。无术后继发出血。结论：超声刀凝血功能强，术中出血减少，使网膜和系膜的处理及粘连的分离变得简单容易，术野清晰，安全，,是腹部外科腹腔镜手术的一种理想的切割止血工具。 关键词: 腹腔镜超声刀外科 超声刀(Ultracision-Harmonic Scalpel: UHS)是80年代末期开始在国外应用于外科手术的一种新的医用能源，目前在美国、日本等发达国家发展很快,已较广泛应用于各种外科手术，大有取代电刀的趋势，国内也已经有越来越多的医院有了仪器设备，但应用还不广泛。我们于1999年3月开始使用UHS 代替电刀进行了部分腹部外科腹腔镜手术（含作者在外院的手术病例），取得了比较满意的效果。 1.资料和方法 1.1临床资料 本组共90例病人，男48例、女42例，年龄3月~78岁。其中肠粘连并不全性肠梗阻7例、急性阑尾炎23例、慢性阑尾炎4例、结肠肝曲腺瘤部分恶变1例、升结肠癌5例、结肠发育畸形并系膜血管瘤1例、降结肠癌1例、乙结肠癌5例、直肠中下端癌1例、胆囊结石31例、腹股沟斜疝3例、胆囊及胆总管结石3例、胆道蛔虫并慢性胆囊炎1例、胆囊