医疗器械广告审查表

（示范文本）

医疗器械产品名称KTZ 型远红外治疗仪

填表说明

1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；

2、“广告发布内容” 一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

广告主北京××医疗器械厂法定代表

人

王××地址北京市××区××街××号

邮政编码

100000

电话

E -传真

申请单位北京××医疗器械公司法定代表

人

范××地址（含邮编）北京市××区××街××号, 100000经办人刘××电话

E –

传真

医疗器械产

品名称

KTZ 型远红外治疗仪

医疗器械商

品名称

注册证号

京药管械（准）字20** 第226**** 号

广告类别

（视、声、文）

文广告时长（视、声）秒

计划发布媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊致

与拟发布广告的产品《注册证》一填写

营业

执照

地址

填写拟发布的媒介

(9)

备注：

1、请在提交的证明文件前的方框中打“√” ；

2、在第14 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。

3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。