太湖严把“五关”加强意外伤害医保报销管理

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太湖严把“五关”加强意外伤害医保报销管理

为维护参保人的合法权益,太湖医保局严把五关,加强意外伤害报销管理,有力地维护了医保基金安全。今年以来,该县经调查核实有第三方责任外伤不属医保报销的10人次,21.44万元不予支付,有效避免了医保基金损失,提高了意外伤害医保基金监管质量。

一是严把政策宣传关。为加大意外伤害报销政策宣传力度,该县利用传统媒体及公众号、小程序等新媒体广泛宣传,同时在医疗机构结算窗口及政务中心医保窗口设置意外伤害报销提示,做到广而告之。在即时结算医院住院的外伤患者由经治医生负责宣传医保政策,患者签订《承诺书》;非即时结算医院住院患者,由窗口结报人员面对面宣传政策,患者或委托人签订《承诺书》,有效避免了宣传的盲区和误区。

二是严把报销公示关。通过医保信息公开网、民生工程网及医疗机构宣传公示栏等对医保报销信息(含外伤)每月定期公示,同时对大额外伤报销信息进行年度集中公示。在医疗机构及各种门户网站公布举报电话,做到 24小时接听举报投诉。进一步畅通微信平台、邮箱等举报渠道,广泛接受群众监督、舆论监督,确保外伤报销的公开透明。

三是严把调查核实关。县内医疗机构收治的外伤患者,由首诊医生详细记录外伤原因,科主任核实确认,在无他方责任情况下给予报销。对大额外伤实行先补后究,充分利用经办大病保险的商业保险公司网点覆盖面广的优势,委托其开展外伤调查核实。医保稽查人员定期或不定期对外伤患者开展集中调查核实,加强对第三方核查的监管。

四是严把部门联动关。医保部门与交警、人社、法院等部门实现信息共享,对医保报销信息与工伤、法院判决的信息进行比对,发现疑点信息及时进行核实。对律师调阅医保档案的进行详细登记,属调取意外伤害材料的需核实详细原因,有他方责任的不提供任何医保资料,同时启动调查核实、查处程序,不放过任何一处疑点信息。

五是严把依法查处关。医保部门对核查属于有他方责任的意外伤害报销案件,不予支付报销款,依据相关管理规定进行处理。对涉嫌恶意骗取医保资金的,根据相关程序报送公安部门进一步查处。近年来,该县对3起意外伤害骗保案进行了查处,其中一起案件被评为安庆市打击欺诈骗保典型案例,有力地震慑了医保骗保的违法行为。

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