医院感染管理自查表2
附件
医院感染管理情况自查表
市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。
检查项目类别检查内容存在问题
1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□
1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理部门
设置独立的医院感染管理部门□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□
专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□
其他□
2.1.2 如果设置医院感染管理委员会
定期召开会议□如是：每年次
会议记录□
2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□
2.1.4医院感染管理部门人
2.1.5按床位比配备人数符合要求□
2.2工作制度与岗位职责
2.2.1消毒隔离□
2.2.2医院感染监测□
2.2.3无菌操作□
2.2.4安全注射□
2.2.5手卫生□
1
2.2.6医院感染暴发报告□
2.2.7职业安全防护□
2.2.8一次性医疗用品使用□
2.2.9医疗废物□
2.2.10医院感染管理委员会职责□
2.2.11医院感染管理科及科主任职责□
2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□
2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□
2.3医院感染督导检查2.
3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□
2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
3.医院感染监测3.1医院感染病例监测
3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□
3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□
3.1.3发病率监测□
3.2消毒灭菌和环境卫生
学监测
3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□
4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□
4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□
4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□
4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□
4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一
消毒”，清洁、干燥、密闭保存□
4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手
术，再安排感染手术□
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4.2产房、人流室4.1.9外来器械管理制度完善并符合要求□
4.1.10洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测□
4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□
4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□
4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间□
4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭
菌”□
4.2.6产床上的所有织物均应一人一换□
4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应
采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□
4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒□4.2.9分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘□
4.3口腔科4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□
4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘
和模型修整的清洗池，且两水池分开□
4.3.3开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□
4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□
4.3.5为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴
护目镜□
4.3.6一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开
启时间□
4.3.7使用防虹（回）吸手机□
4.3.8进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一
消毒或灭菌□
4.3.9综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒□
4.3.10放射线检查室需做射线防护□
4.4消毒供应室 4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□
3
4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度□
4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求□
4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、
计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机）□4.4.5有清洗质量的监测及记录□
4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
4.4.7终末漂洗用水符合规定□
4.4.8纯化水电导率的监测□
4.4.9无菌物品存放条件符合要求□
4.4.10无菌物品在有效期内使用□
4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格□
4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验）□4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求□
4.4.14工作人员经培训合格后上岗□
4.5内镜室4.
5.1制定各项规章制度，并认真落实□
4.5.2对工作人员进行医院感染知识培训□
4.5.3清洗消毒应当与诊疗工作分开□
4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米□
4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行□
4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□
4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□
4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□
4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器）□
4.5.9清洗消毒剂齐全□
4.5.10内镜清洗消毒记录□
4.5.11活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌□
4.5.12弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌□
4
4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒□
4.5.14注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水
瓶内的用水应为无菌水，每天更换□
4.6.15每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内□
4.5.16储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次□
4.5.17每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存□
4.5.18消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格□
4.5.19灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格□
4.5.20灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存□
4.5.21用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测□
4.6治疗室、换药室、注射室、处置室4.6.1有消毒隔离制度□
4.6.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
4.6.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆
放□
4.6.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间□
4.6.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌□
4.6.6治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；
锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□4.6.7止血带应一人一用一消毒□
4.6.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行□4.6.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理□
4.6.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消
毒剂应标启用时间，在有效期内使用□
4.7中医诊室4.7.1诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品□4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换□
4.7.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌□
4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程□
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4.7.9针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
4.7.10火罐做到“一人一用一消毒”□
4.7.11拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”□
4.7.12一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用□
4.8新生儿室4.8.1人员管理
4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、
治疗室等，各区划分明确□
4.8.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应严格洗手并更衣，
换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时
停止与新生儿接触□
4.8.1.3患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无
条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接
触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿□
4.8.1.4诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程□
4.8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿□
4.8.1.6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，
接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生□
4.8.2环境和物品管理
4.8.2.1空气保持清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备□
4.8.2.2墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用
清洁剂或消毒剂擦拭□
4.8.2.3治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间地面，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭□
4.8.2.4医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、
血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，每天1次使用75％酒精擦拭消毒□
呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路
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消毒按照有关规定执行。
4.8.2.5诊疗物品:治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电
话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒□
4.8.2.6患儿出院后要对床单元进行消毒。□
4.8.2.7清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、
保存□
4.8.2.8物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，或者一病房一拖布没有明
显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应
使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒□
4.8.3生活起居用品管理
4.8.3.1）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配
奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。□
4.8.3.2新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干
后备用□
4.8.3.3床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更
换□
4.8.3.4新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化
液；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒□
4.8.4配奶区消毒管理
4.8.4.1配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前
不得参与配奶工作□
4.8.4.2配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽
子□
4.8.4.3奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干
燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊
或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专
人专用专消毒，不得交叉使用□
4.8.4.4盛放奶具的容器每日必须清洗消毒□
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4.8.4.5开水瓶每周彻底清洁去垢一次□
4.8.5新生儿沐浴区消毒管理
4.8.
5.1患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿□4.8.5.2工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首
饰、手表等物品□
4.8.
5.3每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥□4.8.5.4沐浴区温度应保持在26℃～28℃，水温在38℃～40℃□
4.8.
5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压
灭菌，并放专用柜内保管□
4.8.
5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感
染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴□
4.8.
5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物□
4.8.6隔离室消毒管理
4.8.6.1工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、口罩、手套、隔离
衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求□
4.8.6.2室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、
体温表、输液盘、治疗车等□
4.8.6.3需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他
物品相混□
4.8.6.4用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套
一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。
4.8.6.5隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、
空气等进行严格终末消毒□
4.8.7消毒隔离监测
4.8.7.1病室、配药室的空气，医务人员手，物体表面每季度进行微生物监
测一次□
4.8.7.2使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次
□
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4.9预防接种室4.9.1诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通□
4.9.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染□
4.9.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识
清楚□
4.9.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无
菌物品开启后注明开启时间□
4.9.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”□
4.9.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
4.9.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□
4.10眼科4.10.1治疗室、换药室布局合理，标记明确。严格区分无菌区、清洁区、污染区, 室内物品、药品分类固定摆放, 避免混放, 每日检查有无过期药品、物品，坚持清洁消毒制度□
4.10.2治疗车上无菌镊单包装使用，无菌用品一人一用一灭菌。无菌瓶、
罐每周清洗消毒灭菌二次□
4.10.3手术器械和换药器械，首选高压灭菌方法□
4.10.4遮眼板每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□
4.10.5眼压计每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□
4.10.6裂眼灯额架上垫下额骨的消毒纸，每个患者用后更换□
4.10.7绿脓杆菌感染伤口用过的器械，用含氯消毒剂浸泡30分钟，按器械性能进行消毒灭菌，敷料焚烧，布类先消毒再清洗、消毒□
4.10.8配制的药液、开启的静脉输液用无菌溶液均注明时间、日期, 启封者签名, 超过2 h 不得使用, 启封抽吸的各种溶媒超过24 h 不得使用□4.10.9加强一次性医疗物品、药品及无菌物品使用前的检查。确保无过期、
变质方可使用, 做到一人一套一用一灭菌□
4.10.10治疗室每日进行紫外线照射消毒二次，每次30 分钟□
4.10.11病房每日通风两次，保持空气清新□
4.10.12病房每日一次使用含氯消毒液擦拭桌、椅、门窗和诊查台。做到一
桌一巾, 用后清洗、消毒、晾干备用□
4.10.13病房每日晨采用湿式扫床, 做到一床一巾, 用后清洗、消毒、晾干备用□
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4.10.14住院时间在 1 周的患者, 更换床单、被套。有污染者随时更换□4.10.15培训清洁员知晓消毒液的配制浓度、浸泡时间。病室、卫生间、过
道拖把严格区分并专用, 有明显标记□
4.10.16严格执行无菌操作原则，每位患者的局部用药均由护士在病房内执
行，患者的药品固定本人使用□
4.10.17护士给每位患者进行操作前、后须进行卫生洗手或使用快速手消毒
剂进行手消毒□
4.10.18患者以病种不同相对集中在一个病房内, 传染性眼病的患者首选单
人房间或隔离病房, 且在患者出院后做好终末消毒□
4.10.19对传染性眼病患者用过物品进行消毒处理, 护士操作时要戴手套, 以控制在病区内传播□
4.10.20使用中的化学消毒液现配现用, 每次配制后用化学试纸测试有效浓
度□
5、医院感染重点环节5.1安全注射
5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区
进行注射准备等工作□
5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针
一管一用”□
5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开
启后不超过2小时使用□
5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时□
5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□
5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同
时更换灭菌容器□
5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□5.2超声检查
5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）
须做到一人一用一消毒或用隔离膜等□
5.2.2每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥
保存□
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5.3手卫生5.3.1建立手卫生管理制度□
5.3.2开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.3.4手卫生设施的数量符合操作需要□
5.3.5设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头□
5.3.6配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒□
5.3.7配备干手物品□
5.3.8配备手消毒剂□
5.3.9配备洗手图□
5.3.10现场观察手卫生执行情况□
5.3.11现场抽查医务人员洗手□
5.3.12随机询问手卫生相关知识□
5.4医疗废物5.4.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责□
5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运□
5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒□
5.4.5科室有交接登记本，项目齐全，双方签字□
5.4.6转运人员配备有个人防护用品□
5.4.7选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录□
5.4.8有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理□
5.4.9暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录□
5.4.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧□
5.4.11医疗废物最终处置方式是集中处置□
5.5重点部位感染防控5.5.1有手术部位感染防控制度、SOP并落实□
5.5.2有气管插管感染防控制度、SOP并落实□
5.5.3有泌尿系插管感染防控制度、SOP并落实□5.5.4有中心静脉置管感染防控制度、SOP并落实□
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5.6消毒剂消毒药械5.
6.1有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度□5.6.2相关设备、器材应备有相关证件□
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医院感染管理自查自纠汇报(总4页)
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（2013年4月20日） 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下： 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
医院感染管理记录本资料
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
医院感染管理工作自查报告
医院感染管理工作自查报告 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合 下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按 照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下： 一、医院感染管理体系 （一）医院感染管理组织体系 1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。 2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。 3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。 （二）相关人员培训情况 1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员 参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。
2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。 3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培 训，能够做到全院参加并有记录、有课件。 （三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实 情况 根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染 规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。 医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度 开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情 况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点 检查： 1、院内各科室细菌监测情况 2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情 况。 3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线 灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。 4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。
医院感染管理自查报告doc
医院感染管理自查报告 篇一：医院感染管理自查报告 医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作：
医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地 控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理：
2016年医院感染自查报告
2016年4月医院感染自查报告根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下： 一、自查结果 1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。 2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。 3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。 4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做好空气培养工作。
6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。 7. 医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题 1.手卫生依从性不高 2.干手设备不完善 3.缺少医用织物管理制度 4.缺少医院感染管理委员会会议记录 三、医院感染管理下步工作计划及整改措施： 1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。 2.配备一次性干手巾 3.制定医用织物洗涤制度及管理制度 4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。
医院感染自查报告新
医院感染自查报告总结 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织、完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，科室设有医院感染管理小组，完善了感染管理的三级网络。 在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠。 通过自查我们还存在诸多问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。 ⑶手术室、产房建筑设计不够合理。 ⑷院内感染控制细节做得不够。 ⑸院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。 ⑶加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。 ⑷制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。 2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。 3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
医院感染管理自查报告
医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理： 医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。 七、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 八、认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题 1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。
医院感染管理自查自纠汇报
医院感染管理自查自纠汇报 （2013年4月20日） 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面， 认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下： 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室， 临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感 染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消 毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医 院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处 置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低 医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情
况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划 设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证 物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。 2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无 菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行 卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。 3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求 在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。 4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌 物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作： 1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式 清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、 重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： (一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 (二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断 提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科 室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找
出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 (四)护理管理方面 (1)护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 (2)护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
医院感染自查自纠报告
医院感染管理自查自纠总结根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下： 一、医院感染组织机构 1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。 2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。 3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。 4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。 6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。 二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实： 1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。 3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。 4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。 5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。 6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。 7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。 8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。 9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。 10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。 三、合理使用抗菌药物。 四、存在问题： 1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。 2、 无菌溶媒、消毒液未写开启日期。 3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。 4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。 五、整改措施： 1、消毒、灭菌观念有待加强。
医院感染管理自查报告
医院感染管理自查报告 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。 职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。 医疗废物管理方面： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。 针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
医院感染自查自纠报告
医院感染自查自纠报告 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
高集卫生院 医院感染自查自纠报告 按照《县卫生局关于转发<市卫生局关于新沂市人民医院发生医院感染事件的通报>的通知》（睢卫【2011】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下： 一、加强组织领导 我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们发现存在以下问题： 1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄； 2、部分科室消毒设施不全；
3、院内感染控制制度不全面； 4、院内感染细节做得不够。 针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础 和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。 二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室 的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。 三区：污染区、清洁区、无菌区。 三分开：污物回收物与发放净物分开； 初洗与精洗分开； 未灭菌与已灭菌物品分开。 三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫 生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
医院感染管理持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度 目录 一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)
科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 婚检科医院感染管理检查表（100分） (11) 12 分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)
一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。
医院感染管理检查标准及要求
分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题 1 静脉留置针使用时间过长 29 床未标记使用时间。 2 医疗废物交接本未交接已签名。 3 洗手步骤不熟练。 4 提问院内感染内容不熟练。 1 治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。 2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。 3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。 1 换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。3 洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。 4 小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。 1 浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。2 感染手册 5 月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。 1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。 2 感染手册自查记录不全面，5 月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。 1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。 2 输液贴无开启日期。3 感染手册小组活动记录、会议记录不全面。4 科室的风险因素知晓不全。 1 使用中的碘伏无开启日期。 2 感染风险评估掌握不全面。3 感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。病房 1 医疗废物厨子锁坏。 2 感染手册记录参加人员未签名，手卫生依从性统计
无 4 月 5 月。 1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。2 医疗废物交接本 6.6 未签名。3 皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。4 感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。5 感染风险评估高危因素不掌握。 1 浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。 2 病历车脏。 3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。 扣分 得分 外三 内五 内七内八产科 五官科血液透析科 心电图室脑电图室放射科急诊科病理科
医院感染管理专项督查的自查自纠汇报
医院感染管理专项督查的自查自纠汇报 根据《商丘市卫生计生委关于开展县级和基层医疗机构医院感染管理专项督查工作方案的通知》和虞城县卫生计生委对医院感染管理工作的要求，为进一步加强医院的感染管理，保障医疗质量和患者的生命安全，我院认真组织学习了《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，针对我院存在的问题，开展了医院感染管理的自查整改工作，现将我院的自查情况汇报如下： 一、加强感染管理工作的领导，确保医院感染管理工作的顺利开展。我院接上级通知后，立即召开全院医护人员工作会议，成立了医院感染管理工作领导小组，由副院长任组长，负责全院感染管理工作，并对各科室进行检查指导，认真搞好日常工作，定期和不定期对全院感染管理工作进行检查和督导。 二、按照《医院感染管理办法》制定一系列的规章制度，并上墙，健全和完善了我院感染管理各科室的消毒制度和隔离制度，建立传染病疫情报告制度和医疗废物处置制度，规范了我院传染病感染管理的行为。 1、加强医院感染的科室和病区的重点防控管理，特别对手术室、配药室每天进行卫生清洁，使用紫外线照射消毒，并作好每天的登记，同时搞好各科室、病房和院内的清洁卫生。 2、加强医院消毒器材的管理工作，对我院的压力蒸汽消毒灭菌锅进行高压消毒时，坚持包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌的效果。 3、建立健全了传染病疫情报告制度，确保感染管理工作的顺利进行。我院认真执行疫情报告管理制度，发现有传染病患者做好登记，并及时向疾病预防控制中心报告。
4、加强医疗废物的处置管理。我院对一次性使用的医疗器械和废弃物品进行毁形、浸泡、销毁和焚烧，并作好销毁记录确保传染病源的不再蔓延。 三、由于我院对感染管理工作的重视，取得了一定的成绩，但我们清醒地认识到我们的不足： 1、职工对感染防控的意识还很淡薄，有待进一步的加强； 2、医院控制管理感染方面还做得不够； 3、消毒基础设施还不够完善。 为此，我们要进一步加强对医护人员有关感染管理工作的法律法规的学习，提高全院医护人员的防控感染管理意识，尽快不断地完善消毒设施，加大医院医院感染预防控制力度，确保医院的医疗安全，使我院感染预防工作进入法制化的管理轨道。 饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》
2018年8月医院感染管理工作自查报告
2018年8月医院感染管理工作自查报告
医院感染管理工作自查报告 按照福山区卫计局烟福卫计妇幼函〔2018〕32号和烟台市卫计委烟卫妇幼〔2018〕9号文件要求，对我院医院感染管理工作进行了自查、排查工作，在全院范围内开展以医院感染管理重点科室和重点环节为自查排查重点，实行边自查、边整改，力求杜绝医院感染隐患，保障医院感染防控工作良好运行。现将此次我院医院感染管理工作自查排查及整改情况汇报如下： 一、医院感染管理体系健全，职责明确： 我院实施三级医院感染管理体系：医院感染管理领导小组、医院感染管理科、临床科室、医技科室医院感染管理小组，科室有医院感染监控医师、监控护士，有相关工作制度、职责。医院高度重视医院感染管理，有一名副院长分管医院感染管理工作。 二、有根据相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订的各科室各项管理制度、操作规程、预防控制措施等，并根据新的法律、法规、标准和本院工作动态，不断修订和完善。 三、医院感染管理科认真履行职责，每年对当年度工作进行总结，针对工作情况，制订下一年度工作计划，并力求有效落实。 四、人员培训与教育：医院感染管理科每年制订年度医院感染培训计划并组织落实。采取不同方式进行培训。主要的培训方式有：1、组织讲座，有课件并现场进行试卷考试，考试成绩进行全院通报。2、培训课件上传至医院微信群，以便值班人员等未能参加讲座的人员学习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率90%以上。3、对一
些常用医院感染基础知识及管理制度、措施、流程如手卫生、医院环境清洁消毒流程、无菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，实行在科室现场培训，力求医院感染知识知晓率不断提升，并使工作人员通过培训，掌握医院感染知识，提高对医院感染的重视，加强医院感染防控意识。本年度已完成的培训讲座：《医务人员手卫生规范》（讲座及现场演练）《新上岗人员岗前培训+全员继续教育》（医院感染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒管理及方法）。不定期将往期培训课件上传医院微信群，方便工作人员巩固学习。 五、加强医院感染控制质量与安全管理，切实落实医院感染防控基础性措施，重点加强医院感染控制重点科室、重点环节的管理，每月不定期到重点科室检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生、医疗废物管理和职业防护措施等的执行情况，对执行不到位的科室，提出整改意见，共同探讨有效改进方法，进行持续质量改进。为了督促科室掌握医院感染管理各项制度要求，对检查方式有目的的进行改进，由原来的随机进行，改进为现在的每月先下发检查内容（表格版，内容直观），以便于工作人员边迎接检查，边学习，强化工作人员掌握制度措施等要求。 六、加强和督促科室对医院感染管理制度、手卫生制度落实情况自查，医院感染管理科每月检查科室自查情况，并将科室自查纳入医院感染管理科检查内容。 七、加强手卫生管理，每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的手卫生用品进行检查，科室每月对医务人员手卫生进行自查，有记录，
医院感染管理质量检查表普通病区.doc
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要