麻类疫苗接种知情同意书(免费)

附表1

麻类疫苗接种知情同意书（免费）

尊敬的:

麻疹：是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、畏光、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重可并发肺炎、脑炎、中耳炎等。

风疹：是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大等症状为特征。妊娠期感染风疹，可导流产、死产及白内障、心脏缺陷和听力障碍等出生缺陷。

不良反应：注射后一般无局部反应。在6-12天内，个别人可能出现一过性发热反应及轻微皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。极罕见有过敏性紫癜，荨麻疹等，应对症治疗。

禁忌症：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、妊娠期妇女。

4、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

5、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：

1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

2、注射过人免疫球蛋白者，应间隔3个月以上再接种本疫苗。

3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但与风疹或腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。

4、育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

选择

疫苗名称麻疹疫苗麻风疫苗

接种后请在门诊观察３０分钟，如无不适方可离开。

医院（卫生院）

本人已阅读以上说明，知道疫苗的相关事项。目前身体状况良好，无以上提及的禁忌症，同意接种上述疫苗。

姓名（签名）：______________ 年月日