胆囊CEUS指南
胆囊超声造影临床应用指南
徐辉雄1，丁红2，于晓玲3，王文平4，吕明德5，严昆6，
杜联芳7，周晓东8，郑荣琴9，胡兵10，钱林学11，唐少珊12，谢晓燕5
1同济大学附属第十人民医院；2复旦大学附属中山医院；3解放军总医院；4复旦大学附属中山医院；5中山大学附属第一医院；6北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院；7上海交通大学附属第一人民医院；8第四军医大学西京医院；9中山大学附属第三医院；10上海交通大学附属第六人民医院；11首都医科大学附属北京友谊医院；12中国医科大学附属盛京医院；
一、适应证
1. 胆囊内不移动的胆泥、血块或声影不明显的结石与隆起性病变（息肉、腺瘤、癌等）鉴别。
2. 胆囊息肉型病变的良恶性鉴别（胆固醇性息肉、局限性腺肌增生、腺瘤等良性病变与息肉型胆囊癌鉴别）。
3. 胆囊厚壁型病变的良恶性鉴别（胆囊炎、腺肌增生等良性病变与厚壁型胆囊癌鉴别）。
4. 胆囊癌浸润范围及肝转移情况的判断。
5. 胆囊炎急性发作疑穿孔时帮助明确诊断。
6. 急性胆囊炎了解周围肝脏或腹腔积液或脓肿形成情况。
7. 充满型胆囊结石合并胆囊壁增厚时排除胆囊癌。
二、检查前准备
1. 由于超声检查胆道系统易受胃肠内容物和气体的干扰，故检查前患者应避免使用影响胆囊收缩的药物，同时需禁食8小时以上，以保证胆囊内有足够的胆汁充盈、同时不受肠气干扰。
2. 其余请参见总论。
三、检查方法
1. 体位
患者一般采取平卧位。必要时可根据实际情况采取左侧卧位或右侧卧位，甚
至半卧位或俯卧位以观察病灶随体位的变化情况。
2. 扫查方向
多从右侧第6或第7肋间斜向扫查，显示胆囊及病灶最大切面。也可根据实际情况选择纵向扫查或横向扫查。
3. 仪器调节及基本操作
（1）仪器调节及常规超声检查：胆囊超声造影仪器设置及调节请参见总论。先对胆囊行常规超声扫查，观察和记录胆囊大小、胆囊壁厚度及其完整性，囊内病变的数目、大小、部位、形态、回声、血供、与囊壁的关系、基底部等特点。并根据图像特征选择合适的扫查方向。
（2）造影条件：一般选用低机械指数（Mechanical index, MI）实时超声造影成像条件，MI一般小于0.2，在进入造影模式后屏幕上会显示MI的具体数值。因胆囊病变多较小，推荐采用双幅成像模式，在屏幕的一侧显示造影图像，另一侧显示灰阶图像，这样能保证在扫查的过程中不脱离感兴趣区。另外在扫查过程中也要注意患者呼吸的配合，尽量确保观察部位位于屏幕的中央区域。
（3）造影剂给药途径、剂量和方式：本指南适用的造影剂为目前国内唯一市售的超声造影剂SonoVue，其它造影剂因未进入中国市场或已不再生产，所以不包含在本应用指南中。造影剂给药途径和剂量同肝脏超声造影检查。给药方式多采用经外周静脉团注，目前尚未见连续静脉滴注用于胆囊CEUS的给药方式报道。
（4）计时及图像存贮：注入造影剂同时启动计时器，对胆囊连续观察不少于2min，延迟期行全肝扫查了解有无周围肝脏浸润或肝内转移，整个造影过程连续观察至少3min，并将所有静态及动态图像均存储于机器硬盘中。
四、观察内容
1. 时相及分期
胆囊超声造影的时相分期尚无定论，部分文献以肝脏分期作为参考，分为动脉期、门脉期及延迟期。多数文献并未划分时相，或以25s-40s为界分为增强早、晚期。比较简洁的分期方法是将开始注入造影剂至第30s定义为增强早期（或动脉期），第31s至不少于180s定义为增强晚期（或静脉期）。
2. 参照对象
理论上胆囊病变增强水平应以正常胆囊为对照，但因胆囊为空腔脏器且正常胆囊壁菲薄，在实际应用中不易观察病变与胆囊壁的增强水平差异，所以一般仍以周围肝实质为参照判断胆囊病变增强水平。
3. 增强开始时间
是指胆囊病变、胆囊壁及周围肝实质的增强开始时间，即造影剂到达时间。
4. 增强水平
描述胆囊病变CEUS表现建议统一采用“增强”一词，不建议采用意义含糊不清的“富/乏血供”或“回声”等术语，前者易与彩色多普勒超声混淆，后者易与普通灰阶超声混淆。
增强水平与同一深度周围肝实质增强水平对照，分为无增强、低增强、等增强及高增强，分别代表内部无造影剂进入、增强水平低于、等于、及高于周围肝实质。
当病灶内部增强水平不一时应以内部最高增强水平为准，即使该增强部分范围较小。而对于内部增强水平不一的特征则在增强形态中加以描述。
5. 病变内部血管
在增强早期，部分胆囊病变内部可以观察到血管形态，特别是在一些特殊的成像模式如微血管成像模式上显示更清楚。对于病变内部血管构筑形态可分为点状、短棒状、条状、树枝状等。
6. 增强形态
增强形态一般分为均匀或不均匀增强。判断增强形态一般以增强早期为准。均匀增强是指病灶内部增强处于同一水平。不均匀增强指病灶内部可见不同增强水平的区域，各种增强水平的比例及分布不一。此外，在少数病例可观察到周边环状增强的形态，多见于局限性胆囊腺肌增生或局限性胆囊壁炎症。
7. 囊壁完整性
胆囊为空腔脏器，CEUS检查时还需重点观察胆囊病变基底部胆囊壁的完整性。胆囊壁的完整性分为完整和不完整。胆囊壁完整时可清楚显示胆囊内壁及外壁的线样结构，连续不中断。内壁及外壁可能代表粘膜层及浆膜层，但尚无研究证实。胆囊壁不完整时常见胆囊外壁显示不清，并与周围肝组织无法区分；也可
见胆囊内壁与肿物分界不清；或可见内壁及外壁均显示不清；三者都属于胆囊壁完整性遭到破坏。胆囊壁完整多见于良性病变，胆囊壁不完整多见于胆囊癌，但也可见于一些炎性病变。
8. 增强模式
增强模式主要反映增强水平或增强形态随时间的演变过程。胆囊病变增强形态随时间的变化一般不大，因此增强模式主要观察增强水平的变化。增强模式从增强早期到增强晚期的变化主要有高增强→高增强；高增强→等增强；高增强→低增强；等增强→等增强；等增强→低增强；低增强→低增强等多种形式。
9. 图像观察内容
（1）胆囊壁和胆囊病变的开始增强时间、到达峰值时间；增强变高、变等和变低时间。
（2）病变增强水平、增强形态。
（3）病变内部血管。
（4）囊壁及病变增强水平及增强形态随时间的变化。
（5）病变基底部胆囊壁的连续性和完整性，胆囊壁各层次结构的显示情况。
（6）胆囊病变的边界，与周围肝实质的关系。
（7）胆囊周围部分肝实质的增强水平、增强形态及变化情况。
（8）增强晚期或延迟期扫查肝脏，观察有无转移或直接浸润征象。
五、临床应用（来自多中心研究结果及文献复习）
1. 正常胆囊
胆囊壁有以下几层结构：粘膜层具有数量和高度不等的分支状皱襞；固有膜是由疏松结缔组织组成的；肌层由疏松排列的环状、纵行以及斜行的平滑肌纤维组成，直接毗邻固有膜，两者之间没有粘膜下层；肌层周围结缔组织层（浆膜下、外膜）是由不同量的胶原纤维、弹力纤维及脂肪组织组成的。
胆囊、胆囊管由胆囊动脉和肝固有动脉的分支供血，胆囊动脉通常为肝右动脉的分支，多数位于肝、胆囊管和肝总管形成的胆囊三角（Calot三角）内。部分胆囊动脉起源于肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉或直接起始于肠系膜上动脉。此外，肝内也有一些小动脉经胆囊床参与胆囊壁的血供
正常胆囊的CEUS增强表现：
（1）注入超声造影剂后，增强早期正常胆囊壁呈现迅速、明显的高增强，较肝实质增强时间早；囊壁呈均匀的亮线状增强，囊壁厚薄一致，连续且完整；与周围肝实质分界清晰。
（2）仪器分辨力较高时可显示胆囊外壁及内壁的线状高增强，内壁和外壁之间的组织增强程度稍低，因此由内至外表现为高-等-高增强的形态。
（3）至增强晚期胆囊壁逐渐消退为等或低增强。
（4）胆囊腔内一般充满胆汁，表现为持续的无增强。
2. 胆囊炎
包括急性和慢性胆囊炎。
（1）CEUS表现
1) 胆囊壁与肝动脉同步强化，早于周围肝实质。胆囊壁增厚明显者可观察到内壁（粘膜层）和外壁（浆膜层）首先强化，有时内壁增强快于外壁，呈亮线状，连续不中断，而两层中间可呈低增强带，显示“双边征”或“双轨征”。
2) 胆囊壁增厚不明显者可见胆囊壁全层明显均匀强化。层次分明，边界清楚，与肝脏或周围组织分界清晰。
3) 造影剂消退较周围肝实质早，呈低增强，直至造影剂廓清。
4) 急性胆囊炎出现穿孔时可见胆囊壁增强出现中断及不连续的现象，表现为高增强的胆囊壁中间出现节段性的无增强带；同时在胆囊周围的腹腔内观察到外溢胆汁所致的片状无增强区。
5) 长期的慢性胆囊炎反复急性发作也可导致胆囊壁层次不清，表现为内壁或外壁与周围组织分界不清。
6) 部分胆囊炎可见周围肝实质增强早期充血性改变，呈现片状不规则高增强，到增强晚期多呈等增强。
7) 胆囊炎可合并胆泥或血块形成，后者表现为持续的无增强。
8) 如合并周围肝组织肝脓肿形成时可见肝脓肿的CEUS表现（请参见相关章节）。
（2）临床意义
急性胆囊炎一般无需超声造影，但在怀疑有穿孔时可帮助明确诊断。超声造影对于某些慢性胆囊炎与胆囊癌的鉴别有较高的应用价值。
由于长期慢性胆囊炎致胆囊壁明显增厚且厚壁不一，与周围组织粘连边界不清，长期胆汁淤积致囊内胆泥或结石形成而表现为实性回声填充。普通超声常易误诊为胆囊癌，但超声造影能清晰显示炎性水肿的胆囊壁各层次结构，呈“双轨征”；而囊内实性回声如为胆泥则表现为无增强；相反胆囊癌在CEUS上表现为囊壁中断、破坏、层次不清，周围肝实质受侵犯，因而鉴别诊断准确率较普通超声明显提高。
3. 胆囊壁脓肿
急性或慢性化脓性胆囊炎可形成胆囊壁内脓肿，其临床表现与胆囊炎相似，病理上可见增厚的胆囊壁内小脓腔形成。
（1）CEUS表现
1) 增厚的胆囊壁呈快速高增强，壁内可见不规则无增强区，可单发或多发。
2) 余胆囊壁增强表现同胆囊炎，粘膜层和外膜层次清楚，不中断。
（2）临床意义
当胆囊壁内小脓肿的脓腔较小显示欠清时，主要表现为胆囊壁增厚，普通超声上与慢性胆囊炎及胆囊癌不易区分。CEUS可方便区分胆囊壁脓肿尤其是慢性脓肿与胆囊癌。
但如形成胆囊壁多发小脓肿时，即使是CEUS也不易与胆囊腺肌增生症等鉴别，需结合其临床表现或实验室检查协助诊断。
4. 胆囊内胆泥
胆囊内胆泥多与胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌或其它疾病合并存在，或出现于长期禁食患者中。
（1）CEUS表现
1)病灶增强早期与增强晚期均称无增强。
2)如合并胆囊炎、胆囊癌或其它疾病会出现相应的CEUS表现。
（2）临床意义
胆囊胆泥一般普通超声可确诊。部分胆泥附壁不随体位改变移动的与胆囊肿物难以区分、部分胆泥充满囊腔时与胆囊癌难以区分、此外胆囊结石合并胆泥时也应除外胆囊癌，此时CEUS可发挥重要作用。胆囊癌病灶CEUS增强早期内部多可见高增强，胆泥则呈无增强。
5. 胆囊腺肌增生症
胆囊腺肌症以粘膜上皮广泛延伸至增厚的胆囊肌层，形成Rokitansky-Aschoff 窦，而且常常延伸至肌层外为特征。憩室内可见浓缩的胆汁凝结物。可分为普通型（弥漫性或腺样增生性胆囊炎）、节段型、或局灶型（腺肌瘤）。
（1）CEUS表现
1) 病变处增强早期常表现为稍高增强，增强程度可稍低于周围正常胆囊壁。可见粘膜层与外膜保持良好的完整性。
2) 增强形态多不均匀，病变区域可见由于R-A窦形成的多个小无增强区，典型者呈蜂窝状改变。
3) 部分病灶可见周边环状高增强，内部低或无增强。
4) 晚期增强多减退为低增强。
（2）临床意义
胆囊腺肌增生症在普通超声上表现有一定特点，诊断不难，因此CEUS对本病的定性诊断优势不明显，主要目的仍是与胆囊癌鉴别。
6. 胆囊息肉
胆固醇性息肉常见，占良性息肉的50%~90%，病理特征是小、多发、软、黄色、有蒂，常呈桑葚状。增生性/化生性息肉约占25%，可以有蒂或无蒂，常多发，它们是增生性/化生性粘膜内的局灶性隆起，呈颗粒状或绒毛状。炎症性息肉占15%，无蒂，单发或多发，特征性组织学改变是慢性炎性肉芽组织，可见到较丰富的纤维组织。
（1）CEUS表现
1) 病灶与胆囊壁同步增强，早于肝实质，呈迅速均匀高增强。消退快于肝实质，一般在造影剂注射50s后变为均匀低增强。
2) 推注造影剂后息肉基底部显示更清楚，可见窄基底与胆囊壁相连。
3) 病变内部血管形态多为点状分布，较大的息肉可见短线状分布。典型者可见细小血管经息肉的蒂从胆囊壁延伸入息肉内。
4) 基底部胆囊壁连续性完整，未见中断，可见粘膜及外壁的线状高增强形态。
（2）临床意义
胆囊息肉多数靠普通超声已能确诊。较大的胆囊息肉在CEUS上表现与腺瘤相同，鉴别存在困难。息肉基底部如增强范围较宽，或壁层次不清楚、或与周围肝脏分界不清时应警惕息肉型胆囊癌可能。
7. 胆囊腺瘤
腺瘤较少见，有短蒂或无蒂，典型者为单发，红棕色，直径较大。表面可光滑或桑葚状、颗粒状。病理根据其结构特征可分为管状型、乳头状型和管状乳头状型。胆囊腺瘤有恶变倾向，尤其乳头状腺瘤被认为是癌前病变。
（1）CEUS表现
1) 胆囊腺瘤的CEUS表现与息肉基本相同，但肿物直径较大，基底较宽。
2) 增强早期快速均匀高增强，但增强消退缓慢，病灶增强变低时间平均为50s以上，晚期逐渐减退为低或等增强。
3) 基底部胆囊壁连续性完整，未见中断，可见粘膜及外壁的线状高增强形态。
（2）临床意义
由于胆囊腺瘤有恶变倾向，因此良恶性的鉴别尤为重要，CEUS虽能提供有用的信息，但鉴别诊断仍较困难。鉴别诊断时重点观察基底部胆囊壁的连续性。
8. 胆囊癌
病理大体表现可分为三种类型：结节型、肿块型和厚壁型。组织学类型多为腺癌。
（1）CEUS表现
1) 绝大多数胆囊癌增强早期呈迅速高增强，较周围肝实质快。
2) 肿瘤多迅速减退为低增强，增强变低时间在20秒至40秒之间，早于胆囊良性病变。
3) 增强晚期肿瘤边界显示更清楚。
4) 增强早期肿瘤血供较丰富，常可见滋养血管进入病灶内部。
5) 结节型胆囊癌多较小，呈圆形或椭圆形，边界清楚，部分呈息肉样改变。肿瘤增强均匀，局限于胆囊腔内。胆囊基底部胆囊壁可见受侵犯，层次不清或与周围肝脏分界不清。部分胆囊壁可保持连续完整。
6) 肿块型病灶较大，增强早期强化不均匀，常侵犯周围肝实质形成不规则形肿块，边界不清，胆囊壁连续性及完整性破坏，各层次结构不清，甚至胆囊腔消失，增强晚期减退为低增强后肿瘤边界显示更清楚，侵犯范围更明确。
7) 厚壁型则不形成明确肿块，表现为胆囊壁明显增厚，增强早期呈等或低增强，囊壁层次不清，正常“双轨征”消失，晚期呈边界清楚的低增强。
8) 胆囊癌易浸润周围肝脏或转移至肝脏。延迟期扫查受浸润的周围肝实质呈低增强。转移至肝脏时可见多发圆形低增强病灶，造影剂廓清较明显，多呈“黑洞征”。
（2）临床意义
超声造影鉴别胆囊疾病良恶性较普通超声更准确，尤其是对于相对较小、未侵犯肝实质的肿瘤明确其良恶性帮助更大。
此外还可准确鉴别胆囊癌与胆囊内凝血块、胆泥团等。
对于已侵犯肝实质形成较大肿块者，普通超声诊断胆囊癌并不困难，但肿块边界常显示不清，超声造影便可明确其浸润范围。
另外，超声造影对肝脏转移瘤的检出率已证实较普通超声明显提高，胆囊癌肝转移的病例也一样，可较普通超声发现更多更小的病灶。
六、局限性
胆囊超声造影的临床价值尚存在争议，2011版欧洲指南对超声造影鉴别胆囊病变良恶性的作用基本持否定态度。主要原因在于胆囊与肝脏等脏器不同，良
恶性病变在动脉期或增强早期均可出现高增强，而到静脉期或增强晚期均会出现增强消退，因此胆囊病变增强水平并不能作为良恶性鉴别的标准，在超声造影上可供鉴别诊断的线索也不多。但根据中国学者的经验，超声造影对于某些慢性胆囊炎与肿瘤、胆泥与肿瘤的鉴别帮助较大，注入造影剂后可迅速明确诊断，而普通超声常易误诊。但早期局限于胆囊腔内的胆囊癌由于病例较少，CEUS对其与良性肿瘤的鉴别诊断能力如何尚不明确，需进一步积累经验。
胆囊病变的良恶性与其大小有关，病变越大恶性可能性也越大，因此病变的大小也是一个重要的鉴别点。比较有意义的指标是增强消退时间、病变基底部囊壁完整性、周围组织有无浸润及转移等。作为超声造影来说，一是明确提供了胆囊病变增强、消退的血流动力学信息；二是在造影后能清晰显示基底部囊壁的完整性，显示清晰度较普通超声明显提高；三是能更容易发现周围肝组织浸润以及肝内转移病灶。
表1 胆囊良恶性病变的超声造影鉴别要点
CEUS所见良性病变恶性病变
大小较小，常＜2cm 较大，常＞2cm
边界清楚不清
增强形态均匀不均匀
增强变低时间较慢，常＞50s 较快，常＜35s
基底部胆囊壁完整性完整、连续不完整、连续性破坏与周围组织（如肝脏）的关系分界清晰侵犯周围组织
肝脏转移无有
七胆囊超声造影报告内容及要求
胆囊超声造影报告推荐包括一般信息、普通超声特征、造影剂用量、注射次数、给药途径、超声造影特征、超声造影结论、检查者签名、报告日期等几个部分。
与普通超声报告类似，一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、门诊号（住院号）、科室、床号、门急诊或住院初步诊断。另外推荐添加所使用仪器、造影
成像软件、所使用探头、机械指数等信息。
普通超声特征包括胆囊大小、胆囊壁厚度及其完整性，囊内病变的数目、大小、部位、形态、回声、血供、与囊壁的关系、基底部等特点。
推荐在报告中提供造影剂用量、注射次数、给药途径等信息。
超声造影特征推荐包括以下几个基本要素：增强早期病变增强水平、增强形态；囊壁及病变增强水平及增强形态随时间的变化；病变基底部胆囊壁的连续性和完整性；胆囊病变的边界，与周围肝实质的关系；增强晚期或延迟期扫查肝脏，观察有无转移或直接浸润征象。其它附加特征也可在报告中描述：胆囊壁和胆囊病变的开始增强时间、到达峰值时间；增强变高、变等和变低时间；病变内部血管；胆囊壁各层次结构的显示情况；定量CEUS指标。
超声造影结论应在普通超声的基础上增加血供信息，最后给出倾向性的结论。除非诊断非常明确，一般不推荐直接给出病理性的诊断结论。可根据诊断信心水平使用“XX病可能”、“不除外XX病”、“可疑XX病”等词汇。诊断信心不足时可建议患者进一步检查或向有关专家咨询。
报告结尾部分需检查者签名，要求检查者具备相关资质。
报告最后需提供检查或报告日期。
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胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临 床路径 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者
胆囊结石临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤7 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2 天 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时MRCP； 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤3 天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰
肝胆管结石诊治指南
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
胆结石诊治指南
胆结石诊治指南 Final approval draft on November 22, 2020
胆结石的诊治 疾病简介： 胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱
胆囊炎诊疗规范
急性胆囊炎治疗规范 急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性验证，可起于血源性或肠源性细菌感染，多数为结石阻塞胆囊管，造成细菌感染所致。并可因胆汁滞留、代谢、神经和血管等其他因素引起，女性多于男性。 【诊断】 （一）临床表现 1.腹痛发病初期即有中上腹和右上腹持续性疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。腹痛前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。 2.发热一般在38~39℃，如胆囊坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。 3.多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有10~15%病人有轻度黄疸。 4.体征右上上腹有明显压痛和肌紧张，炎症严重时可出现反跳痛，大多数病人Murphy’s征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大胆囊，当炎性渗出较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。背部右侧脊肋区皮肤感觉过敏，并可有明显压痛点（Boas点压痛），肝区或背部有叩击痛。 （二）检查 1.血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。
2.B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。 3.其他检查少数产气杆菌感染者在腹部X线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生意外。 （三）鉴别诊断 根据临床表现即可做出诊断。其中，右上腹痛的特点和限局性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件，如果还有右上腹肌紧张，诊断就更有把握。其他的体征和特殊检查结果一旦出现，更支持诊断。但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。 【治疗】 （一）手术治疗 1．急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。有下列情况者尤应做急诊手术：（1）胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。（2）胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。（3）既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。（4）经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎、胰腺炎者。 2．手术应首选胆囊切除术。对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况较差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总
慢性胆囊炎诊疗指南
慢性胆囊炎诊疗指南 【定义】 慢性胆囊炎可由多种病因引起。胆囊结石是最常见病因（85％～90％）。常有急性胆囊炎多次发作的病史。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、慢性胆囊炎多有胆绞痛病史，此外无特殊临床表现，主要是饭后有上腹胀满，疼痛，与进食脂肪多少有关。消化不良，呃逆，嗳气，恶心，甚者呕吐，偶有腹泻等非特异性症状。 2、慢性胆囊炎一般无明显体征和化验检查的变化。可有右上腹深压痛或不适感，Murphy征或为阳性。 二、辅助检查 1、B型超声显示胆囊壁全部或部分增厚，毛糙，胆囊缩小，有或无胆囊内结石，少数可有胆囊壁上的多发小结石。 2、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊大小、胆囊内结石或胆囊管内结石
嵌顿、囊壁厚度、胆囊颈胆总管之间大致位置关系。还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于术式和切口选择。 三：鉴别诊断： 部分病人应行胃镜检查以除外胃及十二指肠病变。 【治疗】 一、治疗原则：临床症状明显而又伴有胆石者，应行胆囊切除术或LC术。黄色肉芽肿胆囊炎、胆囊粘膜胆固醇沉着症以及胆囊管和胆管梗阻引起的胆囊炎，如有明显症状也应行胆囊切除术。非手术疗法包括中西医结合疗法，服用消炎利胆药，限制脂肪饮食等。 二、手术治疗： （一）、腹腔镜胆囊切除术。 （二）、开腹胆囊切除术：如伴有胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和怀疑胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。 （三）、术前、术中和术后处理参见急性胆囊炎章节。 （四）、随访：术后随访半年。有时术后病理报告：胆囊
癌。为“意外胆囊癌”，则按胆囊癌诊疗常规处理。
胆囊结石临床路径
胆囊结石临床路径 一、胆囊结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203） 行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。 根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 ⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。
（四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。 （八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。
急性胆囊炎诊疗指南
急性胆囊炎诊疗指南 【定义】 急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆道疾病中最常见的急腹症。由结石、肿瘤、蛔虫、胆囊扭转和胆囊管狭窄引起的胆囊颈或胆囊管梗阻及细菌感染是急性胆囊炎的主 要病因。可发展为胆囊积脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔和胆囊内瘘，有以上合并症时病情变得严重而复杂。部分急性胆囊炎经保守治疗后可转变为慢性胆囊炎。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、胆结石引起的胆囊炎多有胆结石病史。 2、突发右上腹或上腹部绞痛或胀痛，常放射至右肩或右背部，起病常在进油质饮食后，多伴有恶心、呕吐，可有发热、畏寒。炎症重者可出现轻度黄疸。 3、体征：右上腹依病变轻重可有Murphy征阳性、压痛、肿大的胆囊包块、局限性腹膜炎等体征。约20％～25％有轻度黄疽，Mirizzi综合征病人的黄疸严重。
4、急性非结石性胆囊炎：凡危重病人，严重创伤，手术后及较长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。体检可扪及肿大的胆囊，B超、CT对诊断有帮助。 二、辅助检查 1、实验室检查：白细胞计数增高，一般为（10－15）×109/L，中性粒细胞增多，胆红素和转氨酶可升高。 2、B型超声：为首选检查方法。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿。结石嵌顿在颈部可被掩盖，需待炎症消退后出现。还可显示胆囊壁穿孔和其周围积液。 3、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿、胆囊周围积液、肝脓肿，还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于切口选择。 三、鉴别诊断：急性胆囊炎应与急性胰腺炎、急性胃炎、胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右下肺炎、胸膜炎、泌尿系结
肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石病诊断治疗指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
2018版：中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(全文)
2018版：中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(全文) 2014年，《中华消化杂志》邀请国内部分消化内外科专家和放射科专家组成专家委员会，依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势和相关循证医学证据，共同讨论制定了《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年)》[1]，推动了国内对慢性胆囊炎、胆囊结石的研究并提高了诊疗水平。2016年，欧洲肝病学会和日本消化病学会分别发布了新版的胆石症诊疗指南[2,3]，同时随着近年来我国慢性胆囊炎、胆囊结石临床资料的不断积累和完善，内科诊治水平也有明显提高，因此有必要对2014年制定的共识意见进行补充与更新。制定本共识的方法如下： 1．"陈述(statements)"的构建： 通过系统文献检索，结合慢性胆囊炎、胆囊结石诊治过程中的关键问题，构建了相关"陈述"。"陈述"起草过程中参考了PICO (population, intervention, comparator, outcome)原则[4]，并借鉴了欧洲肝病学会和日本消化病学会的胆石症诊疗指南[2,3]。 2．证据质量(quality of evidence)和推荐强度(strength of recommendation)的评估： 陈述的证据来源质量和推荐等级标准参照美国内科医师协会临床指南委员会标准，采用GRADE(grading of recommen-dations assessment, development and evaluation)系统评估证据质量(表1)和推荐强度(表2)[5]。
表1 GRADE系统证据质量及其定义 表2 GRADE系统推荐强度 3．加入中国证据： 为了提高本共识意见的质量，在起草过程中参考了新制定的中国临床指南的评价标准[6]，并注重加入了中国人自己的研究证据。 一、概述 慢性胆囊炎一般是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症，或急性胆囊炎反复发作迁延而来，其临床表现差异较大，可表现为无症状、反复右上腹不适或腹痛，也可出现急性发作。其典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚(壁厚≥3 mm)、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。根据胆囊内是否存在结石，分成结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石，中国人群中胆固醇结石占70%以上。 二、流行病学
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
腹腔镜胆囊切除术(LC)诊疗规范
电视腹腔镜胆囊切除术(LC)诊疗规范【适应证】 具有以下情况者,可考虑实行LC手术: 1.有症状的胆囊结石。 2.有症状的慢性胆囊炎。 3.直径小于3cm的胆囊结石。 4.充满型胆囊结石。 5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。 7.估计病人对手术的耐受良好者。 【禁忌证】 1.相对禁忌证: (1)结石性胆囊炎急性发作期。 (2)慢性萎缩性结石性胆囊炎。 (3)继发性胆总管结石。 (4)有上腹部手术史。 (5)其它:肥胖或有腹外疝等。
2.绝对禁忌证: (1)有严重并发症的急性胆囊炎,如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。 (2)胆石性急性胰腺炎。 (3)胆总管结石及肝内胆管结石。 (4)伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。 (5)胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。 (6)肝硬化门静脉高压症。 (7)慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积小于4.5cm 1.5cm或壁厚大于0.5cm。 (8)伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。 【术前准备】 1.术前检查: (1)病史、体检,重点了解胆石症发作史,有无黄疸,有无胆石性胰腺炎,有无腹部手术史。 (2)血生化及常规检查: 1)血、尿常规:血红蛋白、白细胞分类及计数,出、凝血时间; 2)胸透、心电图; 3)肝肾功能及血生化。
(3)影像学检查: 1)腹部B超:了解胆囊大小,胆囊壁的情况,结石是否充满胆囊,胆总管是否扩大,胰腺情况; 2)胰胆管造影(ERCP):如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。 2.术前谈话:向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性,术中有转为开腹手术的可能,家属应签字。 3.放置尿管、胃管,术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物,必要时术前灌肠。 4.术前1天开始给预防性抗生素;术前30min肌注阿托品0.5mg,非那根25mg,对过度紧张者给于安定5~10mg。 【手术方法】 1.体位:仰卧位; 2.气腹:沿脐窝下缘作1cm切口,穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感;判断气腹针是否在腹腔内,可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上,生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔,气腹针位置合适后,连接二氧化碳充气机,建立气腹。 3.穿孔位置: (1)右肋缘下锁骨中线(AA)和腋前线(MC)穿刺置入5mm套管针; (2)正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。
胆总管结石诊疗指南
胆总管结石诊疗指南 一、定义 胆总管结石(choledocholithiasis)多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。据其来源，在胆总管内生成的结石和肝内胆管内生成后下降至胆总管的结石，称为原发性胆总管结石；在胆囊内生成后排至胆总管的结石，称为继发性胆总管结石。 二、诊断 （一）原发性胆总管结石 1．临床表现 1) 症状取决于结石是否阻塞胆管及阻塞程度，是否继发胆管感染，感染的程度及范围。典型症状是：腹痛、寒颤高热和黄疸，即Charcot三联征(Ch arcot’s triad)。 2) 体征急性发作时，巩膜黄染，腹式呼吸受限，右上腹及剑突下不同程度压痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有时可触及肿大有压痛的胆囊，缓解期体检可无阳性体征。 2．辅助检查 1)联单实验室检查急性发作时可有血白细胞升高，血清胆红素、GGT、AKP升高。 2) 影像学检查。
B超、MRCP、ERCP可显示结石的大小、数量、部位、是否造成胆管梗阻和梗阻的部位及程度。 三、治疗 1. 非手术治疗 1) 围手术期护肝治疗，纠正凝血障碍，抗感染。术前可采用经皮肝穿胆管引流（percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/鼻胆管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD）减黄，控制感染。 2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术。 2．手术治疗 1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查： 绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。（2）黄疸合并胆管炎。（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。（4）术中造影显示胆总管结石。（5）穿刺呈脓性胆汁。 相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。（2）胆总管扩张直径〉1.5cm。（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。 2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。 3) 单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结石。胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部，其他手段难以取出者，可行十二指肠切开Oddi括约肌成形术，并将结石清
胆结石诊治指南
胆结石的诊治 疾病简介： 胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>1.5kg/wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>1.5kg/wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱和、成核过程异常、胆囊功能异常、细菌和基因片段等多种因素密切相关。
胆囊结石伴慢性胆囊炎标准住院流程(普通外科)
门静脉高压症临床路径 （征求意见稿） 一、门脉高压症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为门静脉高压症（ICD-10：K76.6）行贲门周围血管离断术+脾切除术 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状和体征：脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水； 2.实验室检查：血细胞三系减少； 3.特殊检查：结合B超、彩色超声多普勒、CT、放射学检查（如上消化道钡餐）、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）的结果。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.使用三腔两囊管：一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张出血。 2.食管静脉曲张出血内镜结扎术：各种原因所致门静脉高压症引
起的食管胃底静脉曲张出血。 3.门体分流术： （1）脾肾分流术 适应症：①有明显门静脉高压，伴广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。②门静脉高压患者，影像学检查未能显示门静脉或虽能显示而直径较细者。 （2）肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术 适应症：①有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者；②门静脉高压症出血已行脾切除术病人；③门静脉血栓形成肝外门静脉高压症患者。 （3）限制性门腔静脉侧侧分流术 适应症：①适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者；②对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24小时内急诊手术；③对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血病人，如门静脉通畅，无血栓形成者亦可实行本手术；④患者的肝功能分级属Child A 级或B级。 4.贲门周围血管离断术 适应症：（1）门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血者，肝功能分级为I 、II级（中华医学会分级）或ChildA、B级。（2）门