内外科复习资料：外科学

Week1 胆道疾病

解剖

胆道包括肝内\外胆管、胆囊、胆囊管、Oddi括约肌。

1）肝内胆管：起自毛细胆管，汇入左\右肝管

2）肝外胆道：左\右肝管、肝总管、胆总管、胆囊

胆总管分段

十二指肠上段探查、取石、引流等

十二指肠后段可经网膜孔探查

胰腺段常见胰头癌并发阻黄疸

十二指肠壁段Vater壶腹易梗阻

Calot三角：胆囊管+肝总管+肝下面

内有胆囊a（或肝右a，需结扎）、胆囊淋巴结（探查标志）

胆囊：梨形，底体颈，颈上部膨大呈hartmann囊

生理

胆囊：浓缩、贮存、排出胆汁，调解胆道压力，分泌粘液润滑胆道

胆管：协调胆囊+Oddi括约肌，输送胆汁

胆汁：乳化脂肪，胆盐抑菌，刺激蠕动，中和胃酸

迷走兴奋，促胰素↑，CCK↑→胆汁↑

检查

1）超声学：首选B超

2）放射学：经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：可PTCD（引流），适于高位梗阻，须B超引导以免盲目穿刺经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可EST（Oddi括约肌切开术），适于低位梗阻

CT\MRI\磁共振胆胰管造影（MRCP）：全胆道无创造影，适于B超难辨、疑似肿瘤者

3）胆道镜

胆道结石

胆石病——胆囊和胆管发生结石

①胆固醇结石：主要于胆囊内，多黄色，质硬光滑

②胆红素结石：主要于胆囊管，胆红素析出形成，多棕色，质软易碎

③混合性结石

胆囊结石

概述：主要胆固醇性，3F多发（Fat、Forty、Female），20~40%终生无症状

临床：

1）胃肠道症状：消化不良，厌油

2）胆绞痛：典型表现，尤夜间阵发，向肩背放射

3）Mirizzi综合征：Hartamn囊或颈部较大结石压迫导致①肝总管狭窄→阻黄疸；②胆囊胆管瘘→炎症4）胆囊积液

5）其他：如胰腺炎、胆管瘘、胆囊癌变

诊断：

1）结合病史、临床

2）B超检出率96%

3）必要时CT\MRI

治疗：

1）胆囊切除术（首选）：开腹手术OC、腹腔镜手术LC

胆总管结石\蛔虫\肿块\扩张or穿刺得血性\脓性\泥砂样胆汁→需要探查胆总管

OC\LC适应证——胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤、胆囊失能

LC禁忌证——疑似癌变、严重感染、腹膜粘连、出凝血障碍、mirizzi综合征、胆管狭窄2）溶石疗法：不宜手术者可口服CDCA、UDCA

3）其他：如冲击波碎石

肝外胆管结石

概述：原发\继发，多于胆总管下端

病理：①胆管梗阻②继发感染③胆源性肝脓肿④胆源性胰腺炎⑤胆源性肝硬化

临床：

1）Charcot三联征（典型表现）：①腹痛：阵发绞痛，可肩背放射

②黄疸：部分梗阻→波动性黄疸，完全梗阻→进行性黄疸

③寒战高热：继发感染所致

2）体征：肝区叩痛、腹膜刺激征、murphy征

3）检查：WBC↑，中C↑，ALP↑，STB↑，CB↑，UB↑，UBG↓

诊断：

三联征不全满足者需结合实验室检查、影像学等

治疗：

手术原则——去除病灶，取尽结石，解除梗阻，通畅引流

1）胆总管切开取石+T管引流术：6w以上或可拔除T管

2）胆肠吻合术

3）Oddi括约肌成形术

4）EST取石术

肝内胆管结石

概述：病因复杂，左叶较多（因肝管角度平，易潴留），单纯肝内可多年无症状

临床：

1）体征：肝不对称肿大，肝区叩痛；或合并感染、梗阻

2）检查：WBC↑，ALP↑，γ-GT↑等

3）影像学：B超、PTC、MRCP等

治疗：

1）高位胆管切开取石术

2）胆肠内引流

3）肝部分切除

4）中西医结合

5）残石的处理：可经T管注射溶石剂

胆囊炎

急性结石性（95%）

病因：胆囊管梗阻、继发感染（大肠埃希菌为主）

临床：女性较多，Charcot三联征（常腹痛，常低热，多无畏寒，多无黄疸）；急性发作后可致坏死穿孔、弥漫腹膜炎治疗：迟早胆囊切除术or胆囊造口术

急性非结石性（5%）

病因：不清

临床：男性较多，易继发穿孔

治疗：严密观察，及早手术

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

病因：胆管结石＞胆道蛔虫＞胆管狭窄

临床：

1）多有胆道病史\手术史

2）病起骤急，体温骤升

3）Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+CNS抑制

诊断：

早期三联征→T＞39℃，WBC＞20B/L，脉率＞120时考虑AOSC→B超、MRCP等

治疗：

原则：解除梗阻，胆道减压，胆汁引流

1）非手术治疗：亦是术前准备，抗感染、抗水电紊乱、抗休克等

2）手术治疗：胆总管切开减压术+T管引流

3）紧急减压引流：PTCD、ENAD

胆囊息肉

恶变因素：d＞1cm，＞50岁，单发，增大，合并结石→及早手术

胆囊癌

概述：多＞50岁，腺癌＞80%，结石刺激、慢性炎症、继发感染的综合后果

临床：

1）早期无明显症状

2）中期腹痛、胆绞痛、急性胆囊炎表现

3）晚期腹痛、腹水、黄疸、消瘦等

4）检查：CEA、CA19-9、CA125等阳性

5）影像学：B超、CT等

分期：Nevin I粘膜层原位癌→Nevin II肌层→Nevin III全层→Nevin IV周围淋巴转移→Nevin V肝等器官治疗：手术是首选

1）单纯胆囊切除术：Nevin I

2）根治切除术：Nevin II、III、IV

3）扩大根治术：Nevin III、IV

4）姑息减黄术：Nevin V或无法手术者

胆管癌

概述：上段最常见，亦称肝门胆管癌，病因不明

病理：95%腺癌；乳头状癌（下段好发）、结节状癌（中上好发）、弥漫性癌

临床：

1）黄疸：早期主要表现，半数伴皮肤瘙痒、体重减轻

2）胆囊肿大：Murphy征可能阴性

3）肝大：腹水、下肢浮肿等

4）胆道感染：胆管炎表现

5）检查：STB、CB、ALP、γ-GT均↑，PT延长

6）影像学：B超、PTC、ERCP、MRCP

肝门胆管癌

Bismuth分型：I肝总管→II左右肝管汇合部→IIIa右肝管\IIIb左肝管→IV左右肝管

治疗：手术为主

1）胆管癌切除术

2）扩大根治术

3）姑息减黄术

4）非手术引流：PTCD、放置内支架

5）其他：放疗、化疗、中药等

1、胆固醇结石好发于

A．左肝管

B．胆总管

C．右肝管

D．胆囊

E．肝总管

2、“白胆汗”是

A．水

B．渗出的组织间液

C．脓液

D．淋巴

E．分泌的粘液

3、肝外胆道的解部特点中，下列哪项是错误的A．胆囊管常有变异

B．胆囊动脉常有变异

C．胆总管下端多数与主胰管会合

D．括约肌仅由胆管括约肌构成

E．胆囊分底、体、颈三部

4、关于胆汁分泌下列哪项是错误的

A．成人每日分泌胆汁800-1200ml

B．刺激迷走神经使分泌量增加

C．刺激交感神经使分泌量减少

D．促胰液素使分泌量增加

E．蛋白质的分解产物使分泌减少

5、上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸最常见于A．先天性胆道闭锁

B．胆总管囊肿

C．胆道蛔虫病

D．胆囊息肉

E．胆总管结石并感染

6、胆道感染最常见的致病菌为

A．大肠杆菌

B．产气杆菌

C．绿脓杆菌

D．变形杆菌

E．副大肠杆菌

7、肝内胆管结石

A．左肝管多于右肝管

B．右肝管多于左肝管

C．左右肝管相等

D．完全在左肝管

E．完全在右肝管

8、胆道感染致感染性休克应

A．禁忌手术

B．紧急手术

C．需经抗休克血压回升后手术

D．大量抗生素控制感染后手术

E．抗体克同时进行解除胆道梗阻

9、胆道感染的并发症中下述哪项是错误的A．严重病例可致感染性休克

B．胆道出血少见

C．治疗关键是解除梗阻早期进行胆道减压术

D．胆道感染可并发肝脓肿

E．胆管炎性狭窄

10、胆管结石急性发作和急性胆管炎典型三联症是

A．突发右上腹阵发性绞痛，畏寒，发热，胆囊肿大B．突发上腹部束带状剧痛，轻度黄疸，低血压

C．突发剑突下偏右阵发性绞痛，寒战，黄疸

D．寒战高热，肝区持续性胀痛，低血压

E．以上均不是

11、患者女性，42岁，三年来经常夜间上腹部不适，2日前食油腻食物后突发上腹痛，为阵发性绞痛，畏寒，发热，呕吐，尿色逐渐加深。入院时体温38℃，轻度黄疸，腹稍胀，有右上腹压痛，肌紧张，肠鸣音弱，白细胞20×109/L，中性80%，血清淀粉酶128单位（索氏法）最大可能是A．高位急性阑尾炎

B．溃疡病穿孔

C．急性胰腺炎

D．急性胆囊炎

E．胆道蛔虫病

12、女性，39岁，二年前因胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石与“T引流术。术后有上腹闷痛，半年后时有发热，经抗生素治疗，症状缓解，查皮肤无黄染，肝，脾未触及，右上腹深压痛，经皮肝穿刺胆道造影发现，总胆管内多个充盈缺损，可诊断为

A．胆道感染

B．胆道功能紊乱

C．慢性胰腺炎

D．胆道蛔虫症

E．胆总管结石残留

13、女性病人，40岁，三年前以胆石症行胆囊切除及总胆管探查术，三月前因进油腻饮食突发绞痛，伴恶心，呕吐，有寒战，高烧，近来发作频繁，体检：巩膜黄染，剑突下压痛明显，首先应考虑 C 。

A．胆石症复发

B．胆道蛔虫症

C．黄疸性肝炎

D．急性胰腺炎

E．十二指肠溃疡

14、女性，45岁，喝排骨汤后突然出现右上腹持续性疼痛，并向右肩及右腰放射，恶心呕吐一天，上腹有压痛，有肌紧张。血象：WBC11×109/L，N80%，血清淀粉酶（索氏法）256单位，尿淀粉酶（温氏法）32单位，黄疸指数12单位，X线检查：胃肠充气扩张，未见液平面，应诊断为A．急性胆囊炎

B．急性胰腺炎

C．肠梗阻

D．急性胃溃疡穿孔

E．胆结石，胆道感染

15、女性病人，30岁，黄疸半月，自诉尿黄，皮肤瘙痒。检查肝肋下可及二指，压痛，黄疸指数50单位，AKP50单位，凡登白立即反应（结合胆红素）阳性，其他肝功能检查正常，应考虑

A．溶血性黄疸

B．急性黄疸性肝炎

C．阻塞性黄疸

D．胆道蛔虫病

E．以上均不是

肝内胆管包括肝段胆管、肝叶胆管、肝内左肝管和右肝管，与肝动脉门静脉共同包绕于Glisson鞘内。胆囊呈梨形，分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartamn袋。

胆囊三角是由肝下面、肝总管、胆囊管所构成的三角区。

Charcot三联症是指腹痛、黄疸、寒战高热。

Mirriz综合征

Hartamn囊或颈部较大结石压迫导致①肝总管狭窄→阻黄疸；②胆囊胆管瘘→炎症

胆总管探查的指征？

1）怀疑结石：①结石多而小；②阻黄疸史；③影像学

2）术中发现：①胆总管扩张；②扪及疑似物；③穿刺出脓性\血性\含泥沙样胆汁

Week2 阑尾疾病

解剖生理

阑尾：逐渐退化的淋巴器官，5~10cm，Φ0.5~0.7cm

阑尾基底部：三条结肠带汇合处

阑尾动脉：来自回结肠动脉，为终末分支→血供障碍可坏死

阑尾静脉：汇入回结肠静脉，可入门静脉→病变可转移入肝

麦氏点（McBurney）：右髂前上棘、脐；中外1/3

兰氏点（Lanz）：左右髂前上棘；中右1/3

神经：交感→脊髓10/11胸节→脐周牵涉痛

急性阑尾炎——最常见的急腹症

病因：

1）管腔阻塞：①淋巴滤泡增生②粪石阻塞③阑尾卷曲④炎性狭窄

2）细菌入侵

单纯性化脓性坏疽性穿孔性周围脓肿

轻度隐痛阵发剧痛持续剧痛先减轻，后加剧腹部包块

转归：①炎症消退——可转慢性；②炎症局限——大网膜等包裹；③炎症扩散——弥漫腹膜炎等

症状：

1）腹痛：转移性右下腹痛为典型（先脐周），注意①盲肠后位——右侧腰部

②盆位——耻骨上区

③肝下区阑尾——右上腹痛

④内脏反位——左下腹痛

2）胃肠道症状：早期恶心呕吐，晚期对应症状

3）全身症状：早期低热乏力，晚期对应症状

并发症：穿孔、腹膜炎、腹腔脓肿、门脉炎、内外瘘

体征：

1）右下腹压痛：McBurney为主，其次为Lanz

2）腹膜刺激征：压痛+反跳痛+肌紧张；肠鸣音减弱消失

3）右下腹包块：考虑周围脓肿

4）其他：①结肠充气征（可假阴性）

②腰大肌试验（提示盲肠后位）

③闭孔内肌试验（提示低位阑尾）

④肛门指检

诊断：

1）症状为主，少做检查；

2）注意鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔（腹穿）、急性胆囊炎（B超）、输尿管结石（B超\尿红细胞）、妇产科疾病等3）不典型阑尾炎：新生儿\小儿\妊娠\老年\慢性阑尾炎（各有特点，均需早期手术，手法轻柔）

治疗：

1）非手术治疗：可能痊愈（早期单纯性）或禁忌手术（如周围脓肿）——禁食、补液、抗生素

2）手术治疗：控制炎症，及时阑尾切除术

单纯性化脓性&坏疽性并发弥漫腹膜炎周围脓肿

阑尾切除术一期缝合阑尾切除术

脓液引流

阑尾切除术

腹腔冲洗

安全下切开引流，

尽量阑尾切除术

阑尾切除术要点：

1）切口：McBurney切口为主，防污染

2）寻找阑尾：沿结肠带→未及考虑盲肠后位

3）切除阑尾：顺行切除、逆行切除（先切阑尾，后处理血管）4）残端包埋：0.5cm，三棒法（碘酒→酒精→盐水），荷包

并发症：出血、切口感染（最常见）、肠粘连、残株炎、粪瘘

1、急性阑尾炎腹痛发生的特点是

A．左下腹痛转移到右下腹痛

B．左上腹痛后右下腹痛

C．腹痛一开始即出现在右下腹部

D．先上腹痛，后右下腹痛

E．没有明确的特点

2、急性化脓性阑尾炎，主要的病理改变是指

A．炎症限于阑尾粘膜下层

B．炎症限于阑尾粘膜层

C．炎症限于浆膜层

D．腹腔内有脓性液体

E．阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，周围炎性渗出物聚集3、急性阑尾炎穿孔局限性腹膜炎的手术治疗，哪项不妥A．注意保护切口，防止切口感染

B．阑尾残端妥善处理

C．大量生理盐水冲洗腹腔

D．腹腔放置引流

E．缝合切口前用盐水洗手

4、急性阑尾炎直肠指检时，发现直肠右前方有触痛，其临床意义是

A．急性化脓性阑尾炎

B．急性坏疽性阑尾炎

C．盲肠后位阑尾炎

D．急性单纯性阑尾炎

E．阑尾位置指向盆腔

5、单纯性阑尾炎腹痛的性质是

A．阵发性剧痛或胀痛

B．轻度隐痛C．钝痛或剧痛

D．持续性的重度跳痛

E．较轻的持续性胀痛

6、急性阑尾炎上腹部及脐周疼痛是由于

A．胃肠道痉挛

B．腹膜炎症刺激

C．内脏功能紊乱

D．合并急性胃肠炎

E．内脏神经反射

7、急性阑尾炎的诸多症状中主要的是

A．恶心呕吐

B．低热

C．转移性右下腹痛

D．便秘

E．食欲减退

8、诊断急性阑尾炎，下列哪项最具决定性意义

A．体温、脉搏的变化

B．右下腹有固定的，明确的压痛点

C．白细胞计数、分类

D．结肠充气试验及直肠指诊发现

E．有无腹肌紧张

9、急性坏疽性阑尾炎，当阑尾壁全层坏疽后，腹痛性质为

A．持续性刀割痛

B．持续性隐痛

C．持续性剧痛

D．持续性跳痛

E．持续性胀痛

阑尾切除术后并发症有出血、切口感染、肠粘连、残株炎、粪瘘

急性阑尾炎的病因为管道阻塞，细菌入侵

转移性右下腹痛是急性阑尾炎最常见的重要体征

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术

阑尾的体表投影约在右髂前上棘与脐中外1/3，称为McBurney点

急性化脓性阑尾炎的临床病理特征

1）肉眼：阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面纤维渗出。周围稀薄脓液，局限性腹膜炎2）镜下：各层炎症，形成脓肿，腔内积脓

Week2 腹外疝

腹外疝

概述：腹腔脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙（如图）突出而成

病因：1）腹壁强度↓——易发部位、腹白线发育不全、切口、老年退化等

2）腹内压力↑——咳嗽、便秘、腹水、妊娠等

解剖：疝囊（疝囊颈处结扎）、疝内容物（小肠最常见）、疝外被盖

病理：1）易复性：容易全部回纳

2）难复性：无法全部回纳。

滑动性疝（腹内脏器?疝囊壁）

3）嵌顿性：疝囊颈小而腹内压陡升，导致内容物易出难入。表现为疝块突然增大

Richter疝（内容物=肠管壁）

Littre疝（内容物=Meckel憩室）

逆行性嵌顿疝（内容物=多个或W形肠袢）

4）绞窄性：血供完全阻断的嵌顿性疝。表现为炎症穿孔，甚至脓毒血症

处理原则：下二类均推荐急症手术

嵌顿性疝：判断肠管活力→适应征（嵌顿时间短、无腹膜刺激征、年老体弱）→手法复位（轻柔）

绞窄性疝：内容物坏死，需仔细探查

腹股沟疝

概述：位于腹股沟区，男：女≈15：1

解剖：腹股沟区——腹股沟韧带、腹直肌外缘、髂前上棘水平线的△

直疝三角——腹股沟韧带、腹直肌外缘、腹壁下动脉的△，即Hesselbach三角

分类：斜疝——最常见腹外疝，穿行腹股沟管（内口→外口），可达阴囊；①先天性（闭锁不全）②后天性（腹壁薄弱）直疝——于直疝三角突出形成，不经过内环，也不达阴囊

临床：肿块、疼痛、肠梗阻

鉴别：（睾丸\交通性\精索）鞘膜积液（透光试验均阳性）；隐睾（睾丸数量）；急性肠梗阻（嵌顿性易伴发）

斜疝直疝

好发年龄青年、儿童老年

突出部位腹股沟管，可入阴囊直疝三角，不入阴囊

压住内环不再突出仍可突出

嵌顿较多极少

外形梨形or椭圆形，有蒂半球形，基底宽

疝囊VS精索疝囊在前疝囊在后

疝囊颈VS腹壁下动脉颈在外颈在内

治疗：

1）非手术治疗：适应征——＜1岁or年老体弱or短期嵌顿疝；处理方式——绑定防止疝块突出

2）手术治疗：基本原则——疝囊高位结扎、修补增强腹股沟管壁

疝修补术：

1）传统疝修补术

①加强前壁（Ferguson法）

②加强后壁（Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法）

2）无张力疝修补术：省时方便，复发率低，成本较高

3）腹腔镜疝修补术

其他疝

股疝脐疝切口疝白线疝

突出部位股管脐环（多纵行）切口白线

临床表现半圆隆起，一般不大，容易嵌顿疝囊颈不大，极少嵌顿疝环宽大，多难复性，很少嵌顿很少发生

手术原则常用McVay修补法切除疝囊，缝合疝环，保留肚脐手术修补明显者可修补

1、腹外疝最重要的发病原因是

A．慢性咳嗽

B．长期便秘

C．排尿困难

D．腹壁有薄弱点或腹壁缺损

E．经常从事导致腹受苦内压增高的工作

2、腹股沟斜疝，疝内容物最多见的是

A．盲肠

B．阑尾

C．大网膜

D．膀胱

E．小肠

3、腹外疝的疝环位置相当于疝囊的

A．底部

B．体部

C．颈体交界部

D．颈部

E．以上都不对

4、左侧腹股沟滑动性疝，下列哪项是正确的

A．属可复性疝

B．疝内容物没有小肠

C．乙状结肠是疝囊的一部分

D．最易嵌顿

E．疝块很小

5、疝囊内容物只能部分回纳入腹腔，肠壁无血循环障碍的腹外疝是

A．易复性疝

B．难复性疝

C．可复性疝

D．嵌顿性疝

E．绞窄性疝

6、发生嵌顿最重要的原因是

A．疝内容物大，疝囊小

B．疝环小，腹压剧增

C．疝内容物与疝囊粘连

D．疝囊颈部水肿

E．疝内容物弹性差

7、腹外疝嵌顿是指

A．所有不能回纳的腹外疝

B．内容物与疝囊粘连的腹外疝

C．疝囊颈弹性收缩将内容物卡住的腹外疝

D．肠管成为疝囊一部分的腹外疝

E．以上都不是

8、关于腹股沟疝，下列哪项是错误的

A．斜疝多见于儿童及青壮年

B．直疝疝囊在精索后内方

C．直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧

D．腹股沟管下壁为腹股沟韧带

E．斜疝嵌顿机会较多9、最常见的腹外疝是

A．股疝

B．腹壁切口疝

C．腹股沟斜疝

D．脐疝

E．腹股沟直疝

10、腹股沟斜疝的疝囊位于精索的

A．内侧

B．外侧

C．前方

D．后方

E．下方

11、腹股沟管行走的方向是

A．向外、上、浅

B．向内、上、浅

C．向外、下、浅

D．向内、下、浅

E．以上都不对

12、腹股沟管的内环位于

A．陷窝韧带外侧

B．股静脉内侧

C．腹壁下动脉内侧

D．腹壁下动脉外侧

E．以上都不对

13、形成腹股沟管外环的是

A．联合肌腱

B．腹横肌

C．腹内斜肌

D．腹外斜肌腱

E．皮下浅筋膜

14、腹股沟管解剖结构中，下列哪项是错误的

A．内口为内环、外口为皮下环

B．上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘

C．下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带

D．前壁为腹横肌

E．后壁为腹横筋膜和腹膜

15、先天性腹股沟斜疝是哪种解剖因素所致

A．腹膜鞘状突上端未闭

B．腹膜鞘突中未闭

C．腹膜鞘突下未闭

D．未闭的腹膜鞘状突只是一条非常细小的管道

E．腹膜鞘状突未下降到阴囊

16、腹股沟斜疝和直疝的区别，下列哪项是正确的A．斜疝与腹横筋膜薄弱有关，直疝与腹内斜肌薄弱有关B．斜疝自内环处发生，沿精索发展；直疝则由海氏三角处发生，不沿精索发展

C．斜疝位于腹壁下动脉内侧；直疝则位于外侧

D．斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方

E．斜疝的内环在陷窝韧带内侧；直疝在外侧

17、关于直疝三角，下列哪项是错误的

A．直疝三角在腹股沟管下端内侧后方

B．腹股沟韧带是其底边

C．腹直肌外缘是其内侧边

D．腹壁下动脉是其外侧边

E．腹横筋膜发育正常

18、直疝三角的三边是

A．腹壁下动脉，联合肌腱和腹股沟韧带

B．联合肌腱、腹股沟韧带和腹直肌外缘

C．联合肌健、腹股沟韧带

D．腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带

E．腹壁下动脉、腹直肌外缘和耻骨梳韧带

19、后天性腹股沟斜疝好发于儿童及青壮年是因为下列何组织发育不全？

A．腹外斜肌腱膜

B．腹横筋膜

C．腹内斜肌及腹横肌

D．腹外斜肌和腹横筋膜

E．腹股沟韧带

20、关于斜疝，哪项是错误的

A．多见于儿童和青少年

B．后天性较先天性多

C．左侧较右侧多

D．能否进入阴囊不是与直疝区别的要点

E．婴幼儿斜疝手术治疗时，一般不需行修补术

21、嵌顿疝与绞窄性鉴别要点是

A．疝块不能回纳

B．疝块是否有压痛

C．绞窄疝出现呕吐

D．绞窄疝出现休克

E．绞窄疝内容发生血循环障碍

22、切口疝发病因素中最重要的是

A．缝合技术欠妥

B．术后腹胀剧咳

C．切口感染

D．安置引流物过久

E．切口过长

23、斜疝和直疝最重要的鉴别点是

A．斜疝呈椭圆形或梨形

B．斜疝肿块常坠入阴囊

C．斜疝多见于儿童和青少年

D．回纳疝块后压住内环，疝块不再突出者为斜疝

E．以手指的插入皮下环，令病人咳嗽后有冲击感者为斜疝

24、手术中诊断腹股沟斜疝的主要依据是

A．疝环在腹壁下动脉内侧

B．疝环在直疝三角内

C．疝囊颈在耻骨结节下方

D．疝囊颈在腹壁下动脉外侧

E．疝囊在腹股沟内25、最容易发生嵌顿的腹外疝是

A．切口疝

B．难复性疝

C．滑动性疝

D．股疝

E．直疝

26、有关绞窄性疝，下列哪项是错误的A．疝囊内渗液转为血性

B．被卡住的肠管呈深红色

C．伴有急性机械性肠梗阻

D．引起疝外被盖组织蜂窝组织炎E．自行穿破引起粪瘘

修补或加强腹股沟管后壁常用的方法有Bassini、Halsted、McVay、Shouldice

现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合修补，常用的修补材料是合成纤维网。

股疝诊断明确后，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行急诊手术腹股沟斜疝重要的临床表现是腹股沟区有梨形or椭圆形突出肿块

逆行性嵌顿

多个或“W”形肠袢的嵌顿

腹股沟斜疝和直疝的鉴别?

见表，7点

Week3 胃十二指肠疾病

解剖生理——胃

分区：贲门胃底部、胃体部、幽门部 韧带：胃脾\膈\胰\结肠韧带

神经：左右迷走，胃窦部呈鸦爪状 动脉：

胃左动脉（起于腹腔干） 胃右动脉（起于肝固有动脉） 胃网膜左动脉（起于脾动脉）

胃网膜右动脉（起于胃十二指肠动脉） 胃短动脉（起于脾动脉） 胃后动脉（起于脾动脉） 淋巴：

1－贲门右~ 2－贲门左~ 3－胃小弯~ 4－胃大弯~ 5－幽门上~ 6－幽门下~ 7－胃左动脉~ 8－肝总动脉~ 9－腹腔干~ 10－脾门~ 11－脾动脉~ 12－肝十二指肠韧带内~ 13－胰头后~ 14－肠系膜上~ 15－结肠中血管~ 16－腹主动脉周围~ 组胚：

主细胞：胃蛋白酶原、凝乳酶原 壁细胞：HCl 、抗贫血因子 粘液细胞：碱性液体 G 细胞：胃泌素

解剖生理——十二指肠

概述：C 形，约25cm

分区：球部、降部、水平部、升部

功能：碱化食物；调解胰、胆、胃及上消化道

消化性溃疡PU （十二指肠DU+胃GU ）

病因：

1）胃酸过高

2）黏膜屏障受损（三道防御）：①粘液-HCO 3-屏障；②紧密连接；③丰富血流

胃小弯好发：①流质冲击→粘液少；②胃壁肌移行处；③血供不丰富；④粘膜较薄 3）幽门螺杆Hp

4）非甾体药NSAIDs PU 特点： DU

GU

好发年龄 20~40，多♂ 40~50，多♂ 好发部位 球部 小弯

机制 明显高胃酸 屏障受损，而胃酸仅或偏低 恶变 无 多

PU 手术适应征

PU DU

GU 前提 内科无效or 复发

并发症 +恶变 梗阻、出血、穿孔 +恶变

溃疡

特殊类型

长期严重

特殊类型，巨大，高位

特殊类型——应激性、胰源性、复合型、球后等

三大并发症

急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻

部位前壁胃小弯球后胃小弯球部II、III型GU

临床①上腹剧痛，之后扩散

②板状腹

③腹部平片：膈下游离气体

④腹穿：食物残渣①呕血便血

②休克征象

①积累性呕吐，营养不良

②可吐宿食，不吐胆汁

③上腹隆起，胃型腹

④钡餐：24h后有残留

诊断突发剧痛+腹膜刺激征→溃疡史→腹部平片+腹穿呕血黑便→溃疡史→胃镜特征性呕吐+体征→长期溃疡病史

→胃镜

鉴别急性胰腺炎

急性阑尾炎→多无气腹食管静脉曲张破裂

胆道出血

胃出血(癌、溃疡、炎症等）

幽门恶变→活检

原则尽快手术可先内科，作为术前准备先处理，无效则手术

方式1）内科：禁食补液、抗炎抑酸、胃肠减压

适应征：空腹、穿孔小、症状轻

2）外科：①单纯穿孔修补术；②胃

大部切除术1）内科：补液补血抗休克，内镜治

疗，介入治疗（栓塞法）

2）外科：①胃大部切除术；②血管

缝扎；③迷切；④幽门成形术

适应征：短期内休克、保守无效、

年老＞60y、并发梗阻\穿孔、溃疡药

使用期

1）术前处理：纠失衡、禁食、胃肠

减压、温盐水洗胃

2）外科：①胃大部切除术；②胃空

肠吻合术；③迷切

绝对适应征：瘢痕性幽门完全梗阻

胃大部切除术：

毕I——残胃+十二指肠

毕II——残胃+空肠侧壁

按结肠前\后&全部\部分吻合，常见霍\波\莫\艾氏法

Roux-en-Y——残胃+空肠远端，空肠近\远端侧吻合

并发症：

1）术后出血

2）十二指肠残端破裂

3）吻合口瘘

4）术后梗阻：①输入襻梗阻（毕II常见）；②吻合口梗阻；③输出襻梗阻

5）倾倒综合征：餐后30min内→食物快速入肠→肠道血供↑→循环血量↓（毕II常见，若顽固则改毕I或Roux-en-Y）6）低血糖综合征：餐后2~4h，糖吸收过快→胰岛素过量

7）碱性反流性胃炎（1~2y）：碱性消化液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏粘膜屏障，H+逆向扩散引起胃炎

典型三联征：①剑突下烧灼痛（制酸剂无效）②胆汁性呕吐（吐后不缓解）③体重减轻

8）吻合口溃疡（2y内）

9）营养不良

10）残胃癌：良性胃病经胃大部切除术后5年内残胃的癌变

迷走神经干切断术：

分为迷切、选择性迷切、高度选择性迷切

并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯\食管下段穿孔、其他（腹泻、倾倒综合征、溃疡复发、胆囊结石等）

胃癌

概述：三大癌（肺＞肝＞胃），但呈下降趋势，多40~60y，男：女=3：1

部位：胃窦＞胃小弯，贲门(老年多见），胃大弯、前壁（较少）

病因：

1）尚未明确，分内在因素（如遗传、年龄等）、外在因素（如环境、饮食等）

2）癌前病变：息肉、溃疡、萎缩性胃炎、残胃、胃粘膜巨大皱襞症

3）幽门螺杆菌：“HP是胃癌相关的致癌因子”from WHO

大体分型：

1）早期胃癌（EGC）：仅限粘膜、粘膜下层

Ⅰ型—隆起型；Ⅱ型—浅表型；Ⅲ型—凹陷型；Ⅳ型—混合型

2）进展期胃癌（AGC）：侵犯肌层，Borrman分类：

Ⅰ型—结节型；Ⅱ型—溃疡型；Ⅲ型—浸润型；Ⅳ型—弥漫型（皮革胃）

组织类型：

1）腺癌：乳头状、管状、黏液、印戒细胞

2）其他：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌

转移途径：直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜种植

病理分期：

T（原发灶）N（区域淋巴结）M（远处转移）

Tis：原位癌，可不查NM N0：无LN M0：无

T1：侵及粘膜层、粘膜下层N1：（1~6）LN M1：有

T2：侵及肌层、浆膜层N2：（7~15）LN

T3：穿透浆膜层N3：（15+）LN

T4：侵及邻近器官

诊断：

1）临床：早期无特异性症状，晚期上腹痛、腹水、腹部肿块、消瘦、贫血、左锁骨上淋巴结肿大

2）检查：首选胃镜+活检，微转移检查可免疫组化测TM（如CEA、CA19-9、CA72-4）

另有螺旋CT，X线双重对比造影，MRI，诊断性腹腔镜，PET

早期诊断的关键：①定期体检：尤高危人群（＞40y，慢性胃病、癌前病变）

②综合检查：X线双重对比造影，胃镜+活检，胃液细胞学（目前已少用）

治疗：

以手术为中心，辅以化疗、放疗、免疫治疗、中药治疗、基因治疗等的综合治疗，注意随访

1）手术：根治原则，进展期胃癌达到①Dn＞Nn；②无残留；③整块切除；④无远处转移。晚期可考虑姑息切除术2）化疗：FAM方案（5-FU+ADM+MMC），FAD方案（~+DDP）

3）全身治疗：免疫治疗、中药治疗、化疗——FAM方案（5-FU+ADM+MMC），FAD方案（~+DDP）

4）局部治疗：放疗

胃癌根治术范围：

①胃：距肿瘤边缘5cm以上，全切时切除食管下段、十二指肠球部

②淋巴：D1\D2\D3

③其他：联合切除转移灶

1、胃、十二指肠溃疡发生形成和发展过程中，肯定无疑的一点是。

A．饮食不规律

B．情绪激动

C．饮入过多洒类等刺激物

D．胃酸过多，激活胃蛋白酶

E．以上均不是

2、胃的血供来源，哪些是错误的。

A．胃腹腔动脉干分出胃左动脉

B．肝固有动脉分出胃右动脉

C．胰十二指肠上动脉分出胃网膜右动脉

D．脾动脉分出胃网膜左动脉

E．脾动脉分出胃短动脉

3、胃穿孔的X线检查所见主要为。

A．双侧横膈抬高

B．膈下游离气体

C．腹胀伴肠型

D．晚间或下午呕吐大量宿食

E．食量减少

4、瘢痕性胃幽门梗阻的治疗中，下列哪项是错误的。A．术前做好充分准备

B．纠正缺水和代谢性碱中毒

C．年轻、高胃酸病人应做胃大部切除术

D．年老、情况差，宜作胃空肠吻合术

E．可采用胃学走神经干切除术

5、胃溃疡首选的术式是。

A．高选择性胃迷走神经切断术

B．胃大部切除术（毕Ⅰ式）

C．胃大部切除术（毕Ⅱ式）

D．胃大部切除术（溃疡旷置）

E．胃空肠吻合术

6、胃与十二指肠病人外科治疗的绝对适应症是。

A．年轻的溃疡病患者

B．并发瘢痕性幽门梗阻

C．并性水肿性幽门梗阻

D．症状轻的十二指肠球部溃疡

E．大便隐血阳性

7、十二指肠溃疡手术适应症中，下列哪项是错误的。A．内科治疗无效

B．X线钡餐检查证实龛影较深

C．有穿孔史、溃疡呈活动性

D．反复多次大出血

E．年龄在45岁以上，不能排除恶变

8、胃窦部溃疡首选的手术式是。

A．毕Ⅰ式胃大部切除术

B．毕Ⅱ式胃迷走神经切断术

C．高选择性胃迷走神经切断术

D．胃空肠吻合术

E．全胃切除术9、因溃疡作胃大部切除术，通常认为适当的胃切除容积是。

A．30~40%

B．40~50%

C．50~60%

D．60~70%

E．70~80%

10、毕Ⅱ式胃大部切除术吻合近端空肠位置必须高于远端空肠，是为了避免发生。

A．内疝

B．食物在胃内淤积

C．吻合口远端空肠段梗阻

D．吻合口近端空肠段梗阻

E．十二指肠残端破裂

11、高选择性胃迷走神经切断术的要点是。

A．不切断胃窦部位的迷走神经支

B．保留迷走神经左主干

C．保留迷走神经右主干

D．保留胃的壁细胞的迷走神经分支

E．不切断迷走神经的肝、胆支

12、胃大部切除术后3~6天，十二指肠残端破裂，治疗除积极纠正水，电解质紊乱和供给营养外，下列哪项治疗是正确的。

A．手术修补

B．局部加压包扎

C．局部填塞

D．切除破裂，重新缝合

E．破裂处置T管负压吸引

13、倾倒综合症常发生于。

A．迷走神经切断术后

B．毕Ⅰ式胃大部切除术后

C．毕Ⅱ式胃大部切除术后

D．幽门成形术后

E．高选择性胃迷走神经切断术后

14、胃癌手术发现下列情况并非根治手术禁忌。

A．有腹水

B．癌肿固定

C．腹膜广泛转移

D．癌肿侵犯胰腺

E．癌肿侵及横结肠

15、恶性程度较高的胃癌可以超越常规局部淋巴结转移方式，而直接侵犯远处淋巴结，其中最常见为。

A．胰脾淋巴结

B．肝门淋巴结

C．腹腔淋巴结

D．左锁骨上淋巴结

E．直肠上动脉旁淋巴结

16、胃窦癌根治术中，下列哪项是错误的。

A．全胃切除可以明显提高5年生存率

B．小弯侧切除应距癌肿边缘6~8cm

C．大弯侧切除点约在脾门下

D．胃远侧应切至幽门远侧2~3cm

E．将大、小网膜组织整块切除

17、女，60岁、胃穿孔已18小时，全腹压痛肌紧张，肠鸣音消失，处理为。

A．禁食，胃肠减压观察

B．腹腔引流术

C．穿孔修补术

D．胃大部切除术

E．输液，抗菌素，非手术治疗

18、男性、50岁，钡餐提示胃溃疡已2年，1月来疼痛加重，六小时前突发上腹部剧痛，扩散至全腹，病人全身情况好，诊断为胃溃疡穿孔，最理想的手术是。

A．穿孔修补术

B．大网膜填塞

C．胃大部切除术

D．溃疡楔形切除术

E．穿孔修补加选择性迷走神经切断术

19、确诊胃癌的病人，没有幽门梗阻，检查发现左锁骨上淋巴结有转移（病理报告），其治疗选用。

A．无手术指征，给予适当的化疗

B．作姑息性胃空肠吻合术

C．作根治性胃癌切除加左锁骨上淋巴结清扫术

D．放射治疗

E．全胃切除术

20、男，50岁，患十二指肠溃疡在内科治疗一个月，三天来呕血，便血不止，每日需输血1000ml，才能维持血压，应。

A．继续输血，给止血剂，待血压稳定后手术

B．继续输血，静脉滴注甲氰咪胍

C．观察2~3日，仍有出血再手术

D．继续输血的同时急症手术

E．胃肠减压，同时注入冰水、肾上腺素止血。

胃粘膜屏障包括粘液-HCO3-屏障、紧密连接、丰富血流

十二指肠分球部、降部、水平部、升部，其中十二指肠乳头开口位于降部，是胆总管和胰管的共同开口胃大部切除术治疗胃溃疡的机理是抑胃酸分泌、减少细胞数、切除好发部位、切除溃疡本身

胃的区域淋巴结分3站16组。胃癌的主要转移途径是淋巴转移

进展期胃癌按Bormann分型法分为结节型、溃疡局限型、溃疡浸润性、弥漫型

迷切的术后并发症有吞咽困难、小弯坏死、腹泻

残胃癌

良性胃病经胃大部切除术后5年内残胃的癌变，多于术后20~25年

溃疡病手术适应证？

见表，可分开说

Week4 肠梗阻

肠梗阻

定义：肠内容物不能正常通过肠道

1）按病因：①机械性——最常见，病因：外压、内堵（粪石为主）、肠壁变（肿瘤、炎症等）

②动力性——分麻痹性（术后为主）、痉挛性（常由铅中毒引起）

③血运性——肠系膜血管病（栓塞、血栓、硬化）

2）按血运：①单纯性——但过度肿胀可影响血运，转变为绞窄性肠梗阻

②绞窄性——伴血运障碍，常坏死穿孔

③闭袢性——常见三类引起：疝、肠扭转、回盲瓣

3）按部位：高位——空肠上端；低位——回肠末端、结肠

4）按程度：完全性、不完全性

5）按病程：急性、慢性

病生：

1）局部：单纯性/机械性→不完全性→肠壁代偿增厚

→完全性→气液潴留→肠扩张→淤血水肿→血性渗出→肠壁失活→坏死穿孔

2）全身：①体液丧失：伴紊乱，呕吐（高位代碱，低位代酸）、潴留（8L/d的消化液）

②感染：细菌繁殖→毒素产生→晚期易位→腹膜炎

③休克：低容休克→晚期可感染性休克→MODS

④呼吸障碍：腹压升高→膈肌升高→气体交换↓

临床：

1）腹痛：机械性为阵发性绞痛，间隔变短

2）呕吐：观察呕吐物性质，高位早于低位，麻痹性梗阻—溢出性呕吐

3）腹胀：不规则肠型时需考虑扭转；低位＞高位；晚期＞早期

4）肛闭：完全性亦可排残气

检查：

1）视：肠型、蠕动波（麻痹型隆起均匀）

2）触：单纯性仅轻压痛，绞窄性则固定压痛+腹膜刺激

3）叩：初鼓音，晚浊音（渗出则移动性浊音）

4）听：肠鸣音，亢进→减弱

5）肛检、腹穿

辅助：

1）化验：血尿，血气，电解质，便隐血；Hb↑、WBC ↑

2）X线：发生4~6h时；①立位腹片——气液平、鱼刺状or结肠袋形；②钡灌肠——有助诊断肿瘤、套叠3）CT：狭窄度、精确定位

诊断：

1）是否梗阻？痛吐胀闭→视触叩听→建议X线

2）是否绞窄？①持续腹痛，阵发加重，呕吐早频，或腰背痛；②休克早快，保守无效；

③腹膜刺激，局部隆痛；④腹穿呕吐，血性排出；⑤孤立肠袢，X线可见

3）位置如何？高位呕吐为主，低位腹痛为主，X线CT确诊

4）程度如何？完全/不完全，前者典型

5）找出病因？新生儿常伴先天畸形、套叠；老年人常伴肿瘤、粪石

6）注意鉴别：肠扭转、坏死胰腺炎、腹主动脉瘤破裂等亦可腰背牵涉痛

治疗原则：全身治疗+解除梗阻

基础治疗手术治疗

指征单纯、粘连、麻痹、炎症（如结核）绞窄、先天、肿瘤、保守无效

方式胃肠减压

纠正紊乱

防治感染

对症治疗松解复位

肠切除（指征：肿瘤、坏死、炎性狭窄）捷径手术（侧侧吻合）

肠造口/肠外置（重症者）

粘连性肠梗阻

病因：①先天性：发育异常or胎粪性腹膜炎；②后天性：手术、炎症、创伤、出血、异物

形式：广泛粘连往往为单纯/不完全性；局限粘连往往为绞窄性

诱因：肠道紊乱、暴饮暴食、剧烈运动、体位改变

诊断：结合病史（手术、诱因等）和体征（多急性）；与术后肠麻痹恢复期鉴别

预防：无菌操作，严格止血，不大块结扎，不长期暴露，术后早期活动

治疗：同肠梗阻，视程度而定

肠扭转

概述：沿系膜长轴旋转的闭袢性梗阻，死亡率高达10～40%

治疗：及时手术，如扭转复位术、肠切除术

小肠扭转结肠扭转

好发年龄青年老年，尤便秘者

病程急，呕吐频繁缓

疼痛持续，阵发加重持续，胀痛

部位脐周，可腰背牵涉不定

X线空回肠易位双液平，钡灌肠“鸟嘴形”

肠套叠

概述：小儿梗阻常见原因，多为“回肠入结肠”型

临床：三大典型症状——腹痛、血便、腹块

检查：钡灌肠“杯口状”

治疗：1）早期：低压灌肠（60~80mmHg)

2）晚期：复位手术、肠切除、肠造口

肠系膜血管缺血性疾病

概述：老年人为主的绞窄性梗阻，情况十分严重

病因：栓塞、血栓

临床：多冠心、房颤史→（早期不对称性）剧烈绞痛、频繁吐泻（血性），休克征象，但腹部体征轻诊断：临床表现+腹穿+CTA

治疗：1）血管造影；2）取栓术、内膜切除术；3）肠切除/造口术

并发症：短肠综合征、肠外瘘、出血、狭窄