第3章 体格检查的基本方法

第3章体格检查

第1节体格检查的基本方法

视诊：视

触诊：触

叩诊：叩

听诊：听

嗅诊：嗅

基本原则：1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。

2、按一定顺序检查。

3、随时复查。

4、集中检查，分开记录。

一．视诊

视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。

注意事项：视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。

视诊内容：

一般状态和许多全身性的体征，如：年龄、发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。

局部视诊：如：皮肤、黏膜、眼、耳、口、鼻、舌、头、颈、胸、腹、肌肉、骨骼、关节等外形。

特殊部位视诊须借助于某些仪器进行检查，如：耳镜、鼻镜、检眼镜及内窥镜等。

二．触诊

触诊：是医师通过手接触被检查部位是的感觉来进行判断的一种方法。分浅部触诊和深部触诊两种方法。

1. 浅部触诊法（1cm）适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、表浅神经、阴囊和精索等。

2. 深部触诊法（2cm以上，有时可达4～５cm ）用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。

（1）滑行触诊法：该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。

（2）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。

（3）深压触诊法

(4)冲击触诊法：一般用于大量腹水患者肝脾的触诊。

注意事项：

1、检查者应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触时被检查者的表情，检查者的态度必须稳重、端庄。

2、病人体位一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。

3、检查手法应注意轻柔，由浅而深，由轻到重，手掌应保持温暖以免刺激病人而混淆检查结果。检查时应遵循由远离病变部位开始，下腹部检查时病人应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。叩诊

三．叩诊（percussion）是指检查者用手指叩击被检查者体表使

之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音，借助叩击发出的不同音响来判断体内器官状况的检查方法。

（一）方法依叩诊的目的和手法不同，通常分为直接叩诊法和间接叩诊法。

1、直接叩诊法用并拢的中间三指的掌面直接轻轻拍击被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。

2、间接叩诊法临床最常用的叩诊方法。其手法是：以左手中指第二指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。对每一叩诊部位应连续叩击2－3下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化。

（二）叩诊音

被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以及距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音，故可将叩诊音分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音5种。

1清音：为正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

2浊音（dullness）当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，

叩击时音响和振动感均较弱，如心脏叩诊音。

3鼓音（tympany）如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常时见于左下胸胃泡区和腹部，病理情况可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

4实音（flatness）叩击实质脏器心或肝所产生的音响，也见于大量胸腔积液或肺实变等。

5过清音(hyperresonance) 介于鼓音与清音之间，可见于肺组织含气量增多、弹性减弱时。见于肺气肿。

（三）注意事项

1、被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。

2、叩诊时应保持环境安静。

3、叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。

4、叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。

清音(resonante)

清音：为频率约100—128次／秒,振动持续时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。

提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

鼓音（tympany）

鼓音：其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量

气体的空腔器时出现。

正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部。病理情况下常见于肺内巨大空洞，气胸和气腹等。

过清音(hyperresonance)

过清音：介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强。

正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。

浊音（dullness）

浊音为音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的叩诊音，除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。

当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏被肺段边缘覆盖的部位。

实音（flatness）

实音：为音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音。见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。

四. 听诊

1. 直接听诊法：是用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响，听到的声音一般较弱，现已很少使用，仅在没有听诊器应急时采用。

2. 间接听诊法：是借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，应

用范围广泛，可用于身体任何部位。

注意事项

1、保持环境温暖和安静，避免因外界及寒冷引起肌肉震颤的噪音而影响听诊效果。

2、检查时应充分暴露被检查部位，避免衣物摩擦听诊器。注意排除其他音响的干扰，如听心音时应注意排除呼吸音干扰，听呼吸音时又要注意排除胸件与皮肤磨擦产生其他杂音的干扰。

听诊器

听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件类型有两型，一为钟型，适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型，适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等。

五. 嗅诊

通过来自病人的皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液的气味来诊断疾病的一种方法。

呼出气有浓烈的酒味见于：大量饮酒后或醉酒者；

带刺激性蒜味常见于：有机机磷中毒；

呼出气体烂苹果味为：糖尿病酮症酸中毒患者的特征；

氨味见于：尿毒症患者

肝腥臭味则见于：肝性昏迷等。

酸性汗液见于：风湿热和长期服用水杨酸、、阿司匹林等解热镇痛药的患者。恶臭痰见于：厌氧菌感染的支气管扩张、肺脓肿。

第2节体格检查的基本方法

一.生命体征: 标志生命活动的存在与质量的重要检测方法，是体格检查的必检项目。

包括：体温(T)

脉搏(P)

呼吸(R)

血压(BP)

1、体温（T）temperature：

正常体温：腋温为36～37℃

口温为36．3～37．5℃

肛温为36．5～37．7℃。

一日中体温波动不超过1 ℃

低热37.3oC ~38oC

中度热38.1oC~39oC

高热39.1oC ~41oC

超高热＞41oC

记录方法及热型：

常见误差的原因：

2、脉搏（P）pulse rate：正常脉搏搏动均匀、间隔时间相等，

60~100次/分

几种常见的异常脉搏：

①脉搏增快：脉搏＞100次／分，发热、贫血等

②脉搏减慢：脉搏＜60次/分，颅内压增高等

③不整脉：脉搏节律不规则，间隔时间长短不一，各种心律失常

④交替脉：脉搏节律正常而强弱交替出现，左心功能不全

⑤水冲脉：脉搏骤起骤落，甲状腺功能亢进等

3、呼吸（R）respiratory rate ：12~20 次/分

注意：类型（腹式呼吸/胸式呼吸）

频率

节律

深度

4、血压（BP）blood pressure：

正常值:正常成人在安静状态下,收缩压90-139mmHg

舒张压60-89mmHg

高血压: 血压≥140/90mmHg。

低血压: 血压＜90/60mmHg

正常90～139/60~89 mmHg

二. 发育与营养状态

1. 发育：通过智力、体格生长情况及其与年龄的关系加以判断。受种族、遗传、营养、社会环境、心理、全身状况、疾病等因素的影响。

智力——通过谈话了解。

生长发育——通过身高与体重的对应关系（如儿童生长曲线）、标准体重（公斤）:男性=身长（厘米）-105

女性=身长（厘米）-105-2.5

体重指数=体重（公斤）/身高（米）的平方

正常为20-24

24—26为超重

＞26为肥胖

正常成人体格标准：胸围= 1/2 身高

两上肢平展= 身高

坐高= 下肢长度；

病理状态：1、巨人症：身高＞2M。

2、侏儒症：身高＜1.4M 。

3、呆小病：上部量＞下部量

4、性腺功能减退症：上部量＜下部量（骨骺闭合延迟）。

2. 营养状态: 受饮食状况、消化吸收能力及代谢影响较大。

判断方法：皮肤、毛发、皮下脂肪（简易判断方法—前臂曲侧或上臂背侧下1/3 提起0.5cm 提示营养佳）、肌肉强度、动态监测体重变化及体重指数等。

三种描述：良好、中等、不良

营养状态异常

营养不良：摄入与消化障碍:消化系统、肾功能衰竭、神经系统病变等。

消耗增加：肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症。

营养过度：各种原因所致脂肪在体内过度积聚,超过正常含量即营养过度,主要表现肥胖。

3. 体型：

1、正力型：（匀称型）：多数正常成人。体型匀称，腹上角= 90

2、无力型：（瘦长型）：颈长，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角＜90°

3、超力型：（矮胖型）：颈短粗、肩宽、胸厚，腹上角＞90

三. 意识状态

意识是大脑功能活动的综合表现。是对外界环境认知能力的反应。可通过对话判断其语言思维、定向力、情感活动及计算能力等。严重病人需结合神经反射（肌腱、瞳孔、压眶等）对损伤程度加以判断。

嗜睡

意识模糊

昏睡

昏迷：浅昏迷、深昏迷

四. 面容与表情

面容：指面部呈现的状态。

表情：人的思想感情、内心世界在面部及姿态上的表现。

健康人表情自然，神态安怡。

常见典型病容

1. 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表

情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。

2. 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。

3. 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。

4. 甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。

5. 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。

五. 体位

体位是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。

常见的体位有：

1.自主体位：身体活动自如。不受限制。见于正常人。

2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭和意识丧失者。

3.强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

强迫体位

(1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎病人。

(2)强迫俯卧位：见于脊柱疾病。

(3)强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸水。

(4)强迫坐位：称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。

强迫体位

(5)强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。

(6)强迫停立位：见于心绞痛。

(7)辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症。肾绞痛。

(8)角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。

六. 皮肤黏膜

(一)皮肤的颜色

1、苍白: 贫血、休克

2、发红: 发热、炎症

3、发绀: 心肺功能不全

4、黄染、各种黄疸

(二)皮疹多为全身性疾病的症候之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。

常见疾病: 皮肤病、传染病、过敏反应

检查重点:出现与消失的时间

出疹顺序

分布部位

形态、颜色

压之褪色

瘙痒与脱屑

(三) 出血

瘀点：皮下出血小于2mm。

紫癜：皮下出血3—5mm。

瘀斑：皮下出血大于5mm。

血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起。

瘀点应与红色皮疹及小红痣相鉴别。

(四) 蜘蛛痣和肝掌

蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、手背、上臂、前胸和肩部等处。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。发生机理与蜘蛛痣同。

七. 淋巴结（lymph nodes）

正常淋巴结特点：表浅淋巴结小0.2-0.5cm之间。圆、软、光滑、无粘连、无压痛、不宜触及。

发现结淋巴肿大要注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、斑痕、瘘管等。

检查顺序：

一般只能检查浅表部位的淋巴结。淋巴结的检查主要包括视诊和

触诊。

视诊：应注意局部征象（如皮肤是否隆起、颜色有无变化、有无皮疹、瘢痕、瘘管等）

视诊：应注意大小、硬度、压痛、粘连、窦道等

检查方法：三指并拢，指腹平放于检查部位的皮肤上进行滑动触诊

检查顺序：颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟淋巴结。从上自下

(一)颌下淋巴结检查：

1.检查颌下淋巴结时，站在被检者前面

2.左手扶被检者头部，使头倾向左前下方，用右手指并拢触摸左颌下淋巴结。

3.右手扶被检者头部，使头倾向右前下方，用左手触摸右颌下淋巴结。

(二)颈部淋巴结

检查颈部淋巴结时应掌握一个解剖学标志：胸锁乳突肌

1.检查颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。应当依次检查。

2.检查颈部淋巴结时应站在被检者的前面或后面，搓热双手。

3.嘱被检者头稍低，并偏向检查侧。

4.检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。

5.头颈部淋巴结检查顺序：

耳前、耳后、乳突、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上淋巴结。

(三)锁骨上淋巴结

1.检查锁骨上淋巴结时,嘱被检者取坐位,站在被检者的前面,搓热双手。

2.被检者头稍向前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。

(四)腋窝淋巴结

1.检查腋窝淋巴结时,嘱被检者取坐位,站在被检者的前面,搓热双手。

2.检查右侧腋窝淋巴结时,右手握被检者右手,使其前臂稍外展,左手四指并拢稍弯曲,直达腋窝顶部,自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸.

3.检查左侧腋窝淋巴结时,用左手进行触摸。

4.腋窝淋巴结检查顺序:尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群。

(五)滑车上淋巴结

1.检查滑车上淋巴结时,嘱被检者取坐位,站在被检者的前面,搓热双手。

2.检查左侧滑车上淋巴结时，检查者左手托住被检者左前臂，用右手向滑车上部位由浅及深进行触摸。

3.检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手托住被检者右前臂，用左手向滑车上部位由浅及深进行触摸。

(六)腹股沟淋巴结

1.检查腹股沟淋巴结时，被检者取仰卧位，下肢伸直，检查者站在被检者的右侧。

2.右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊。先触摸腹股沟韧带下方的水平组淋巴结，再触摸沿大隐静脉分布的垂直组淋巴结。

3.注意左右对比检查。

第三节头颈部检查

(一)头部检查

1.头发与头皮

(1)头发: 粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发

脂溢性皮炎--- 头顶部局限性脱发

神经营养障碍-- 常致斑秃

麻风、梅毒-- 眉毛与头发同时脱落

内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落

(2)头皮: 观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。

2.头颅: 注意大小、外形变化、有无异常活动和小儿的前囱情况, 大小形态: 小颅：前囟过早闭合，大脑发育不全痴呆症

巨颅：脑积水小儿（落日现象）

方颅：多见于小儿佝偻病及先天梅毒

头围的测量:

3.眼

(1)眼睑:检查眼睑时,嘱被检者闭眼、睁眼，注意眼脸有无内翻、水肿及闭合障碍，上睑有无下垂。

(2)眼球：检查眼外肌群的运动功能。

①被检者取坐位，面对被检者。

②检查者伸出右手示指，置于被检者眼前30--40厘米，嘱被检者头部不要转动，注视示指尖。依次将示指移向：左侧、左上、左下以及左侧、右上、右下侧（呈H型）

(3)结膜:检查结膜时,应注意有无充血、苍白、出血点及沙眼

①检查下睑结膜时，用拇指按压被检者下睑，嘱被检者向上注视，即可暴露下睑结膜。

②检查上睑结膜：嘱被检者闭眼、睁眼，检查者以示指和拇指捏起上睑中外1/3处的边缘，嘱被检者向下看，趁机将眼睑轻轻向下方牵拉，示指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转，即可暴露上眼睑结膜。同样方法检查另一侧。

(4)巩膜检查巩膜时应注意有无黄染,

检查上方的巩膜时,用拇指轻轻向上压住上睑,嘱被检者向下看,即可观察上方的巩膜.

检查下方的巩膜时,用拇指轻轻向上压住下睑,嘱被检者向上看,即可观察下方的巩膜.

(5)角膜:检查角膜时,应注意角膜的透明度、有无溃疡、白斑、软化、老年环和Kayser-Fleischer环（主要见于肝豆状核性变性）等。

(6)瞳孔：检查瞳孔时应注意瞳孔的大小、形状、两侧是否对称。然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。

①瞳孔对光反射：包括直接和间接对光反射。

a.直接对光反射：嘱被检者向前看，将手电筒光线自侧方迅速

照射被检者的瞳孔，观察该侧瞳孔的变化。正常情况下，可以见到双侧瞳孔缩小。同样的方法检查对侧。

b.间接对光反射：检查间接对光反射时，让被检者用手放在鼻

梁上，遮挡光线，用手电筒照射一侧眼睛，观察对称瞳孔有无缩小。然后，同样方法检查对侧。

②集合反射（辐辏反射）：检查集合反射时，嘱被检者注视检查者1米外的手指，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球5-10CM，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。

4. 耳：注意外耳道有无红肿、溢液、流脓，乳突有无压痛，听力有无障碍。

病理状态：黄色液体流出--外耳道炎

红肿痛牵拉痛--疖肿

脓液流出、发热等--急性中耳炎

血液、脑脊液流出--颅底骨折

耳闷、耳鸣--耵聍、异物

5. 鼻：注意外形有无变化、有无鼻翼扇动，有无鼻出血及鼻腔分泌物异常变化。检查鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）有无压痛。

蛙鼻：鼻腔堵塞、鼻梁宽扁平如蛙状—肥大的鼻息肉

鞍鼻：鼻骨破坏、鼻梁塌陷--骨折、发育不良、先天性

酒渣鼻（rosacea）：鼻尖翼红、毛细血管扩张、组织肥厚

鼻翼扇动-- 高热哮喘

6.口：注意口唇的颜色，有无口唇疱疹和口角糜烂；检查口腔黏膜有无色素变化、溃疡、出血及麻疹粘膜斑；注意有无龋齿、残根、义齿；注意舌的颜色、运动、舌苔；检查咽和扁桃体有无充血。

咽部及扁桃体的检查：咽部分为：鼻咽、口咽、喉咽

1)体位：检查咽部时，被检者取坐位，头略后仰。

2)检查方法：嘱被检者抠张大并发“啊”音，用压舌板在舌的

前2/3与后1/3交界处迅速下压.此时软腭上抬,在照明的配合下,即可见软腭、软腭弓、腭垂、扁桃体、咽喉壁等。

3)检查内容：检查时，应注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌

物，反射是否正常，扁桃体有无肿大，有无腺样体增生，软腭运动是否正常，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳等。

扁桃体肿大分度：Ⅰ度：不超过咽腭弓

Ⅱ度：超过咽腭弓

Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线

4）扁桃体炎的表现：

腺体红肿增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。

7. 颈部血管

(1) 颈部外形及运动

斜颈--- 疤痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。