第十章 疼痛诊疗学

第十章疼痛诊疗学

Ⅰ名词解释

1．视觉模拟评分（V AS）：通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗线，两端分别写上无痛（0）和剧烈疼痛（10）字样。被测者根据感受程度，在直线上相应部位做记号，从无痛端至记号之间的距离即为疼痛评分分数，表示疼痛的量。P655

2．椎间孔挤压试验：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按压住病人头部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间盘突出症。P659

3．臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。P659 4．压顶试验：病人端坐。检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患者上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。P659 5．引颈试验：病人端坐，检查者用双手分别拖住其下颌及枕部，用力向上作颌部牵引，使椎间孔增大。若病人自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病。P659

6．密勒征：腕伸肌紧张试验。检查者一手握住患者肘关节上方，另一手握住腕部，让病人屈腕屈肘，前臂旋转，被动缓慢伸直肘关节，若骨外上方剧痛，即为阳性，见于网球肘或伸肌腱扭伤。P659

7．梨状肌紧张试验：一手按住腰骶部，另一手按住踝部向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛即为阳性，多见于梨状肌综合症。P659

8．直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70~90度），并出现腰部和侧下肢放射痛，为阳性。多见于腰椎间盘突出症。P660

9．“4”字试验：也叫盘腿试验。病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90℃，髋外展，患者足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髋骨，另一手按压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变，若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。P660

10．病人自控镇痛术（PCA）：是一种新的镇痛给药方法，它是通过一种特殊的

注射泵，允许病人自行给药的一种急性疼痛治疗方式。P679

11．分娩镇痛：是指采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛，或将分娩过程中的疼痛降低到最低程度。P683

Ⅱ选择题

A1/A2型题

1．治疗慢性疼痛最基本、最常用的方法是

A．药物治疗

B．神经阻滞

C．椎管内注药

D．痛点注射

E．手术治疗

答案：A

2．神经阻滞疗法治疗慢性疼痛的作用机制中，下列哪项是不正确的A．阻断疼痛的传导通路，直接缓解疼痛

B．阻断疼痛的恶性循环，改善机体内环境

C．改善血流循环，减轻局部缺血、水肿

D．抗炎症作用

E．破坏神经传导功能，起到永久镇痛作用

答案：E

3．癌痛三阶梯止痛方法中，以下哪组药物均为第三阶梯用药

A．吗啡、布洛芬、芬太尼、二氢埃托啡

B．羟考酮、二氢埃托啡、曲马多、可待因

C．阿司匹林、吗啡、芬太尼、曲马多

D．吗啡、羟考酮、二氢埃托啡、丁丙诺啡

E．曲马多、吗啡、芬太尼、哌替啶

答案：D

4．腰4、5椎间盘突出症患者往往那一项体格检查呈阳性

A．椎间孔挤压试验

B．压颈试验

C．斜角肌试验

D．直腿抬高试验

E．“4”字试验

答案：D

5．以下那一项是硬膜外分娩镇痛的禁忌症：

A．宫缩较强和产痛特别剧烈者

B．产妇有心脏病或肺疾不宜过多屏气者

C．产妇有产道异常或胎位不正者

D．痛阈较低的初产妇

E．疤痕子宫的经产妇

答案：C

6．以下疼痛程度评估方法中，最适用于幼儿的方法是

A．视觉模拟评分法（V AS）

B．语言描述评分法（VRS）

C．数字评分法（NRS）

D．疼痛问卷表

E．面部表情量表

答案：E

7．下列有关病人自控镇痛（PCA)的描述那一项是正确的

A．只适合术后急性疼痛的治疗

B．用药的剂量和时间完全有病人自行控制

C．考虑了不同个体之间药代学和药动学的差异性，可防止药物过量和镇痛不足

D．只有静脉给药和椎管内给药两种方式

E．静脉PCA通常选用阿片类药物和局麻药联合用药

答案：C

8．在疼痛治疗中，哪一类维生素因其对神经系统损伤引起的神经痛有较好的疗效而被广泛应用

A．维生素A

B．维生素B

C．维生素C

D．维生素D

E．维生素E

答案：B

9．癌性疼痛的治疗方法不包括

A．药物治疗

B．神经阻滞

C．经皮神经电刺激

D．物理疗法

E．手术切除

答案：E

10．酚甘油神经毁损疗法最适用于以下那类患者

A．糖尿病足患者

B．腰椎间盘突出症患者

C．急性带状疱疹患者

D．晚期癌性痛患者

E．冻结肩患者

答案：D

11．男性患者，50岁，左面部发作性疼痛三个月，疼痛呈电击样，持续0.5分钟左右，每天发作2~3次，头颅CT、MRI未见异常。诊断为原发性三叉神经痛。该患者治疗方法首选

A．口服卡马西平

B．左面部按摩理疗

C．开颅微血管减压术

D．三叉神经半月神经节射频毁损术

E、补钙

答案：A

12．男，82岁，患糖尿病30余年，2年来自觉左下肢发凉，一月前出现左第一趾发黑，溃烂，疼痛剧烈，抗生素治疗效不佳，来疼痛门诊行神经阻滞治疗。

对该患最可能实施的神经阻滞方法是

A．腰部硬膜外神经阻滞

B．腰交感神经阻滞

C．腰大肌间沟神经阻滞

D．坐骨神经阻滞

E．股神经阻滞

答案：B

13．女，66岁，主诉：左肋部针刺样疼痛5年。患者5年前于左肋部T6~7支配区出现条带状疱疹，二周后疱疹消退，但疼痛持续至今，为针刺样，风吹及衣物摩擦患处可诱发剧烈疼痛。既往有糖尿病史9年。查体：左肋部T6~7支配区色素沉着，痛觉过敏，T6~7椎旁压痛。该患最可能的诊断是

A．带状疱疹

B．带状疱疹后神经痛

C．肋间神经痛

D．肋软骨炎

E．糖尿病周围神经炎

答案：B

14．男性，56岁，右上肺肺癌术后2年，全身广泛转移，右胸、背、腹部疼痛剧烈，口服对乙酰氨基酚、曲马多等镇痛效果差，改用美施康定加强镇痛。

长期口服美施康定常见的并发症不包括

A．胃溃疡

B．恶心/呕吐

C．便秘

D．搔痒

E．尿潴留

答案：A

15．女性，43岁，左侧下颌、下唇电击样疼痛2年，加重1月。左下唇外侧有

扳机点。诊断为左侧原发性三叉神经痛（第三支），现拟行三叉神经分支阻滞及扳机点注射。以下阻滞神经选择正确的是

A．颏神经阻滞+下颌神经阻滞

B．框上神经阻滞+滑车神经阻滞

C．上颌神经阻滞+颏神经阻滞

D．滑车神经阻滞+下颌神经阻滞

E．框下神经阻滞+下颌神经阻滞

答案：A

16．女性，28岁，右侧枕顶部胀痛20天，以午后及夜间明显，影响工作和休息。

发病前有着凉感冒史。查体：头面部皮肤正常，右枕偏外侧有一压痛点，颈部活动无异常，双上肢活动无异常，颈椎旁无明显压痛点。颈椎X线片示未见异常。该患者的诊断可能是

A．血管性偏头痛

B．颈源性头痛

C．枕大、枕小神经炎

D．丛集性头痛

E．不定陈述综合征

答案：C

17．男性，67岁，胰腺癌晚期，上腹部及后背部疼痛，口服美施康定600mg/日，镇痛效果仍欠佳，欲行神经毁损治疗，此时宜选择的毁损神经为

A．腰交感神经

B．腹腔神经丛

C．下腹下神经丛

D．内脏大神经

E．星状神经节

答案：B

18．女性，65岁，较胖，双膝关节疼痛5年，加重4月。X线片示：双膝退行性关节炎，骨质疏松。以下处理哪项不妥

A．补充钙剂，降钙素100u，肌注X14天

B．维生素D3 60万U，肌注X14天

C．消炎镇痛药局部注射治疗

D．减肥，减轻膝关节负重，加强股四头肌锻炼

E．绝对卧床休息

答案：E

19．男性，56岁，右侧下肢痛6年，加重1月，向足跟放射，弯腰、咳嗽时加重。体检：L5-S1椎间隙、L5椎旁有压痛，直腿抬高试验(+)，"4"字试验(-)。

MRI 提示L5-S1椎间盘突出。以下对该患者的处理哪项不妥

A．佩戴腰围保护

B．适当腰背肌锻炼

C．更换席梦思床垫改善睡眠舒适度

D．S1脊神经根阻滞

E．L5~S1硬膜外阻滞

答案：C

20．女性、45岁，急性面神经炎，在行星状神经节阻滞治疗过程中诉耳鸣，嘴唇发麻，该患可能发生了

A．全脊麻

B．霍纳综合症

C．喉上神经阻滞

D．局麻药毒性反应

E．颈部硬膜外阻滞

答案：D

Ⅲ简答题

1．目前疼痛治疗的方法包括哪几类？

答：(1) 药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药与神经安定药、

糖皮质激素类药、局部麻醉药以及一些其他药物；

(2) 神经阻滞疗法是利用麻醉学的神经阻滞方法达到解除疼痛、改善血液

循环、治疗疾病的目的者称为神经阻滞疗法（nerve block therapy）。神经

阻滞疗法包括脑神经及分支阻滞、神经结阻滞、神经丛、神经干及分支

阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞及末梢神经节阻滞等治

疗方法；

(3) 物理疗法（physical therapy）是疼痛治疗的基本方法之一。主要通过应

用各种人工或天然物理因素治疗人体疾病。物理能源主要有电、光、声、磁、水、温热、冷等。物理疗法的作用机制主要是利用物理因子对机体

的刺激作用，直接作用于病变部位，或通过神经和体液的调节作用，促

进血液循环、降低神经兴奋性、改善组织代谢，加速致痛物质排泄，缓

解肌痉挛，起到去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能等作用；

(4) 神经毁损疗法应用化学性神经毁损药进行神经阻滞，使神经纤维脱水、

变性，从而产生较为永久性阻滞。这种阻滞一直能持续到神经组织再生。

当癌痛不能用药物和其他疗法完全控制时应考虑采用神经毁损术。但由

于神经毁损治疗存在一定的风险，因此应慎用；

(5) 经皮神经电刺激疗法（transcutaneousel decltrical nerve stimulation,TENS）

是采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使

低压电流通过皮肤对机体粗神经末稍进行温和刺激以达到提高痛阈缓解

疼痛的一种方法；

(6) 中医中药与针灸疗法是疼痛治疗中的重要手段之一。实践证明在疼痛

治疗中如果能辨证施治，合理应用，不仅疗效好，且副反应少，在疼痛

性疾病的诊治中具有重要地位；

(7) 心理疗法（psychotherapy）应用心理学的原则和方法，通过语言、表

情、姿势、行为，以及周围环境来影响及改变病人原来不健康的认识、

情绪及行为等，从而达到改善其心理状态，端正对疾病的认识，解除顾

虑，增强战胜疾病的信心，消除或缓解病人现在症状的目的。此外还有

催眠疗法、认知疗法及生物反馈疗法等。

2．神经阻滞疗法治疗慢性疼痛的作用机制是什么?

答：(1) 阻断疼痛的传导通路通过阻滞感觉神经和交感神经，可以阻断躯体痛

和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到直接缓解疼痛的作用；

(2) 阻断疼痛的恶性循环当身体某一部位出现引起疼痛的原因时，此疼痛

经过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向后中央回

传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路，引起支

配障碍部的传出神经(运动神经及交感神经)的兴奋，因此产生肌肉的反

射性挛缩及血管收缩，导致局部缺血、缺氧和代谢异常。此缺氧、代谢

产物(包括致痛物质)的积聚，刺激感觉神经出现新的疼痛，即引起疼痛

反应的恶性循环。神经阻滞不仅在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障

碍部位的肌肉挛缩及血管收缩，取得即时止痛的效果，而且通过改善了

机体的内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环而得到更长时间的镇

痛效果；

(3) 改善血液循环通过阻滞交感神经，可使其支配区的血管扩张，血流增

加，水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛，还可以缓解交感神经紧张状态；

(4) 抗炎症作用近年来发现内因性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质

在循环不佳时不能发挥作用，交感神经节阻滞后区域血流量增加，因而

使内因性抗生素增加，而发挥抗炎作用。

3．简述癌痛治疗中“三阶梯”药物治疗的原则。

答：以口服药物为主的癌症三阶梯止痛给药方法，是癌痛药物治疗的最基本的方案。三阶梯药物治疗原则是：按阶梯给药；口服给药，按时给药；个体化给药；辅助用药。

第一阶梯轻度癌痛，第一线镇痛药物为非阿片类镇痛药，如阿斯匹林、NSAIDs，必要时另用辅助药。

第二阶梯中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类镇痛药如可待因等，也可并用第一阶梯的镇痛药和辅助药。

第三阶梯对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类镇痛药如吗啡等，也可并用第一、第二阶梯的用药。