分级诊疗医疗政策医保知情同意书模板
附件3
南充市分级诊疗政策告知书
（参考样本）
患者:
根据国家和省关于实施分级诊疗管理的有关文件精神和《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》等文件规定，我市自2014年11月1日起，在全市全面实施分级诊疗管理，未履行分级诊疗有关手续入院者医保和新农合将不予报销。现将市内就医的主要规定告知如下：
1.市内患者首诊应当在参保地县级及以下医疗机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）；
2.首诊入院后如需转市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗，须经首诊医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可上转；
3．在市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗需转至市外医疗机构住院治疗，须由转出医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可转出；
4.如未遵循上述程序要求入院者，须签署个人承担所有医疗费用的承诺书后方可入院；
5.市内突发危重、急症患者，可按“就近、就急”原则选择医疗机构抢救和住院治疗，所选医疗机构应当开具相应的
医疗文书；
6．65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”的原则自主选择定点医疗机构诊治；
7.转院患者无《四川省医疗机构双向转诊单》的、突发危重、急症患者无所选医疗机构相应医疗文书的、未遵循分级诊疗原则入院签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的、未遵循分级诊疗原则却拒绝签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的医保和新农合基金一律不予报销。
签字
代签与患者关系
医生签字
年月日
附件4
知情同意书
（参考样本）
本人已认识到年月日至年月日在医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，医保（新农合）经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，医保和新农合经办机构将不予报销。患者姓名：
家庭住址：
身份证号码：
签字：
年月日
附件5
此件随病历保存
承诺书
（参考样本）
接诊医疗机构已经向我详细介绍了我市医保和新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓此次主动要求住院治疗不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由医保和新农合基金补偿的要求。
主治医师：
承诺人：
代签：与患者关系：
年月日
医疗知情同意书汇编
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
(完整word版)医疗知情同意书汇编
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
医疗知情同意书
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
上门医疗知情同意书
— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临
的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因） 【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
签署医疗活动知情同意书的规定
签署医疗活动知情同意书的规定 一、要求签署同意书的范围 1．各种手术操作，包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术，医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5．各种麻醉技术。 6．诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8．技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9．拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10．其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 二、签署知情同意书的方法 1．统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。 2．外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。
临床研究知情同意书模板
知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为（疾病名称）。我们将邀请您参加一项研究,本研究为（基金名称）项目，课题编号：。本研究方案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进行临床研究。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 1.1疾病负担和治疗现况 1.2本研究目的 1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数 二、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 三、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。 2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行： 简单叙述患者分配流程、各治疗方案（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、 药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 患者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 需要您配合的其他事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着（一般为病历、个人治疗日记卡等） 来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。您的随访非常 重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。 您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。您在每次随访时 都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并 疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。 四、参加研究可能的受益 写明患者可能的受益
知情同意书模板1
知情同意书模板 （注：需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
知情同意书模板
知情同意书模板
知情同意书模板 我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。 本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。 若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。 本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。 若为多中心研究，请同时列出组长单位。 1. 为什么进行这项研究？ 简要描述本项研究的背景和目的。（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍） 结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景； 结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。首次使用的英文缩写前须有中文注释。 对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
中医院医疗知情同意书 汇编
广州市黄埔区中医医院暨南大学医学院附属黄埔中医院 医疗知情同意书汇编 二零一一年六月
目录 （一）全院通用类（公共部分） 1. 入院须知 2. 授权委托书 3. 病危病重通知书 4. 输血/血液制品治疗之情同意书 5. 使用自费药品和医用耗材告知同意书 6. 拒绝或放弃医学治疗告知书 7. 自动出院或转院告知书 8. 劝阻住院患者外出告知书 9. 胸腔闭式引流术知情同意书 10.胸腔穿刺术知情同意书 11.腹腔穿刺术知情同意书 12.腰椎穿刺术知情同意书 13.骨髓穿刺/活检术知情同意书 14. 手术知情同意书 15.深静脉置管术知情同意书 16.气管插管和机械通气知情同意书 17.CT增强检查知情同意书 18.抗结核治疗知情同意书 19.腹膜透析知情同意书 20.急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 21.胃镜检查知情同意书 22.肠镜检查知情同意书 （二）妇产科 1. 听力筛查知情告知书 2. 妇科检查/治疗知情同意书 3. 妇科手术知情同意书
4. 异位妊娠的诊疗知情同意书 5. 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 6. 剖宫产知情同意书 7. 新生儿听力筛查知情同意书 8. 阴道分娩知情同意书 9. 放置宫内节育器手术知情同意书 10.宫腔镜手术知情同意书 11.取出宫内节育器手术知情同意书 12.宫颈活组织检查书知情同意书 13.清宫手术知情同意书 14.人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 15.药物流产知情同意书 16.中期妊娠引产手术知情同意书 （三）外科 1. 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 2. 包皮环切术知情同意书 3. 膀胱镜检术知情同意书 4. 腹腔镜手术知情同意书 5. 疝手术知情同意书 6. 肠道手术知情同意书 7. 结直肠手术知情同意书 8. 阑尾手术知情同意书 9. 乳腺手术知情同意书 10.甲状腺手术知情同意书 （四）骨科 1. 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书” 2. 肱骨干骨折复位固定术知情同意书 3. 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书 4. 股骨粗隆间骨折手术知情同意书
上门医疗知情同意书
上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理； 3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产
日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （3）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等； 8．因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。 本知情同意书一式两份，双方各持一份。 患者或家属签名：医院名称：（章） 年月日医生签名： 护士（师）签名：
《医疗知情同意书参考指南》
促进医患沟通的有效工具：《医疗知情同意书参考指南》 关键词：医疗知情同意书医患沟通 摘要：介绍《医疗知情同意书参考指南》的产生背景和制定依据，并对其主要内容、特点进行阐述和分析，对关于部分临床科室医疗知情同意书的项目名称分类目录进行特别说明，阐述了推行《医疗知情同意书指南》需达成的共识。 在中国医院协会法制专业委员会《医疗知情同意书》课题研究的基础上，中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》，希望为医疗机构、医务人员提供帮助，有效促进医患沟通，维护医患双方的合法权益。 1背景 近年来，医患纠纷已成为社会关注的焦点，医患矛盾突出，不仅严重干扰了医院正常的诊疗秩序，同时也成为影响社会和谐不稳定的因素之一。根据最高人民法院对医疗损害赔偿纠纷一审案件的统计数据显示，医疗纠纷案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根据卫生部医管司的统计，2004年全国首次在医学会鉴定的医疗案件有9089件，2008年首次鉴定数为10929件，可见医患纠纷案件的数量呈逐年增加的趋势。 北京市华卫律师事务所代理的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题，很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的；在医疗事故鉴定中，90%以上的患方都提及告知不足的问题；在法院判决书中，多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。在中国医院协会法制专业委员会的调研中发现，各地区、各级别医院的手术知情同意书、名称、制式、告知内容皆不统一，也不完善，甚至存在许多不规范、不合法的问题。 2制定依据 根据《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《产前诊断技术管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《医疗美容服务管理办法》、《临床输血技术规范》、《人类精子库管理办法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规要求和规定的内容，参考孙东东教授编写的《医疗告知手册》、张宝珠主任编写的《医疗告知与维权指南(知情同意权理论与实践)》、北京大学人民医院推出的《医疗知情同意书》样本和郑雪倩教授主编的《医疗纠纷典型案例与医院告知文书》一书。参考我国香港、台湾地区的医疗知情同意书以及韩国、美国、澳大利亚的医疗知情同意书。参考国内26家医院以及韩国、美国、澳大利亚的各种现行使用的知情同意文本，草拟了医疗知情同意样本。 ……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊） 3 主要内容 该书分为公共信息类告知和手术、特殊检查、治疗同意书模板两部分。 3.1 公共信息类告知 是指医院各临床科室都通用的一般性告知内容，仅制定16个参考样本，包括：《就诊须知》、《急诊须知》、《住院须知》、《就医咨询指南》、《出院患者外出告知书》、《出院通知书（适用于拒绝出院患者）》、《患者授权委托书》、《自动出院或转院告知书》、《使用自费药品和高值医用耗材告知同意书》、《病情危重通知书》、《死亡通知书》、《尸体解剖申请书》、《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》、《医疗纠纷调解协议书》、《医疗纠纷处理流程图》。 ……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊） 3.2 《特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书》模版 《手术知情同意书》模板的项目包括：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方
知情同意书模板
知情同意书模板知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1.项目的介绍 项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 阐明研究的目的。 描述试验的过程。 说明研究中受试者将参与的时间和期限。 随访的次数和过程。 入选标准/排除标准。 说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2.研究人员资历 3.说明参与本研究可能带来的益处 研究对受试者本人的益处。 研究对社会群体的益处。 4.研究给受试者可能带来的不适和风险 使用试验用药物或器械带来的不适。 参加试验本身可能的风险。 5?阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6?临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7.应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知 受试者资料有可能会接受有关部门（伦理委员会、食品药品监督管理局）的监察，但不得对 外披露其内容。 8明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题， 并能在受试者出现紧急情况时及时联系。
9?阐明受试者的权利（自由参加和退出、知情、同意），参加试验是自愿的，即使中途 退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10.研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11.说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12.说明因试验步骤或试验药物/ 器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给 予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。 13.该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1.我已详细阅读了XXX 临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X 页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字（印刷体）（手写体）日期 受试者法定代理人签字（必要时），（印刷体）（手写体）日期 2.我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员（对受试者进行告知者）签名 （印刷体）（手写体）日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3.段落短小，观点明确； 4.尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5.使用清晰易读的字体打印； 6.内容使用的语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 7.避免使用简写字或首字母缩写的词汇 8.避免使用笔画多的字；
医疗知情同意书模板使用说明
医疗知情同意书模板使用说明 根据《侵权责任法》和《病历书写规范》的规定，共制定知情同意书模板。1．关于医疗知情同意书模板的名称 不同专家学者对于知情同意书的名称有以下几种意见：知情同意书、知情决定书、告知书、告知同意书、手术治疗志愿书。倾向于知情同意书的专家学者占了绝大部分，由于目前医疗机构和社会大众已经习惯了知情同意书这个名称，且知情含有告知及同意含有决定的含义，所以经过讨论，听取了多方专家的意见，最终确定仍然沿用“知情同意书”。 2．关于知情同意书模板应囊括的告知内容 在设计三个模版的告知内容时，首先包括法律法规所规定必须告知的内容，也即《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》规定需要告知的内容；其次结合了在实践中引发医疗纠纷比较普遍的知情同意的具体问题，在知情同意书模版中予以补充，具体项目包括： 手术知情同意书模版告知内容条款：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注意事项等。3．具体条款使用说明 (1)【术前诊断】 此条款需医师写明对患者术前诊断，包括两方面内容：一是患者的主要症状及主观表述，也即患者就诊的主诉；二是医师对患者病情的主要诊断印象及疾病特征需向患者告知说明。 (2)【拟行手术指征及禁忌症】 此条款需医师写明患者需要进行该手术的原因、适应症，以及该手术（特殊检查、治疗）的禁忌症。 (3)【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 此条款包括三部分内容：一是选定手术的方法、效果、预后，医师应当向患者方详细介绍；二是对本疾病还有的其他治疗方案和方式、效果、预后，与医师推荐的治疗方案的比较介绍，特别需要告知患者，本院能够开展的手术和替代手术方案的优缺点、技术水平和效果评价等实际情况。三是各种手术方式的优缺点、