消化道出血诊疗常规
消化道出血诊疗常规
【概述】
消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的85~90%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。【诊断】
一、病史通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。
二、症状和体症
1、上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。
2、下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。
3、休克：说明出血量较大，达到全身血容量的30~35%，出现低血容量。
4、发热：多在38.5度以下。
5、原发病表现。
三、出血量估计粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状；＞1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。
四、判断出血是否停止有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：
1、反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；
2、胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；
3、肠鸣音活跃或亢进；
4、充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；
5、患者血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容（Hct）继续下降；
6、在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。
五、辅助检查粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。
【处理】
一、内科治疗
1、一般性措施常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。
2 、治疗失血性休克建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的2~4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。
3、局部用药凝血酶：200~1000u口服；去甲肾上腺素：8mg+NS 200ml（4~60℃）经胃管注入，Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。
4、抑制胃酸分泌静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。
5、降低门脉系统压力醋酸奥曲肽注射液：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持2~5天；生长激素释放抑制激素：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，
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维持2~5天。
6、止血药物血凝酶2u im，安洛血和抗纤溶类药物。
二、经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：
1、出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；
2、在6~8h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；
3、年龄＞50岁伴有动脉硬化者；
4、反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。
5、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
医药交流 2
思密达、奥美拉唑胃内灌注治疗儿童上消化道出血的临床分析
思密达、奥美拉唑胃内灌注治疗儿童上消化 道出血的临床分析 【摘要】目的探讨思密达联合奥美拉唑胃内灌注治疗儿童上消化道出血的疗效。方法将上消化道出血患儿62例，分为对照组30例，单用奥美拉唑静脉滴注；治疗组32例，思密达联合奥美拉唑胃内灌注。观察治疗后两组病人消化道出血的消失时间，有效率进行比较。结果思密达联合奥美拉唑治疗儿童上消化道出血有效率100%；对照组有效率86.67%。差异有显著意义（p<0.01）。结论思密达联合奥美拉唑胃内灌注治疗儿童上消化道出血是非常有效的方法。 【关键词】上消化道出血灌注儿童思密达奥美拉唑 【Abstract】Objective The aim is to investigate the curative effect of upper gastrointestinal bleeding children treated with Omeprazole in combination with Dioctahedral smectite.Methods We divide the 62 cases of upper gastrointestinal bleeding children into control group and treatment group. Control group（30 cases）, using Omeprazole alone through intervenous drop infusion or taking it orally. Treatment group (32 cases) , using Omeprazole in combination with Dioctahedral smectite by perfusing them into stomach. Observe how long does the symptom of upper gastrointestinal bleeding of the two groups of patients disappear after treatment and compare their rate of availability. Results The rate of
上消化道出血规范
上消化道出血（丙级） 中西医概述 西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。 中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。 中西医结合诊疗的原则 对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。 中西医结合诊断规范 中医辨证诊断规范 1.脾虚不摄证 主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。 2.胃中积热证 主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。 3.肝火犯胃证 主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。 4.肝胃虚寒证 主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。 5.气血两虚证 主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。 西医诊断规范 1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。 2.上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。
【实用】消化道出血-诊疗规范
消化道出血 【概述]】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和月中瘤等。非留体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。 【临床表现】 1.上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2.出血量的估计：出血量达60-100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血〔占全身血容量15%左右）约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢
冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的3%一 5%)约1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。 【诊断要点】 1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃瘍的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。 (1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。 (2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。 (3)电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越
上消化道出血诊治流程
上消化道出血诊治流程 出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查） 长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板： 1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳
酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素 临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查, 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病） 反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否， 输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3
小儿急性上消化道出血
小儿急性上消化道出血 （下消化道出血可参照处理） 一、概念： 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。 二、诊断要点： 1.病史： 确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。 2.临床表现：上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 ①呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过200ml）。 ②失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。 ③贫血和血象变化：在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。 ④发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。 ⑤氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。
如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20ramHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 5.持续出血判断：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 6.辅助检查： （1）实验室检查 血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。 肝功及凝血四项：对疑有肝病者。 血尿素氮与血肌苷比值检查：>2.5：1，提示上消化道出血。 大小便常规检查。 （2）胃吸引 （3）胃镜：末次出血48小时内检查以利找出病因。 （4）放射检查：X线钡剂造影：出血停止48小时内不宜进行；胸腹部X线平片除外其它疾病；有条件动脉血管造影。 （5）放射性同位素检查：99mTc扫描发现异位胃粘膜 （6）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。 三、处理措施 （一）一般急救措施 1.休息：患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，必要时可用镇静剂。 2.饮食：活动性出血期间禁食。如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食，对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食。 3.病情观察：严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；心电监护。 4.输血、输液：早期如果有休克表现，应扩容，15ml/kg，胶体或血浆代用品均可，必要时可用生理盐水（若考虑有酸中毒应给等渗的碱性溶液），同时紧急配血。最好是新鲜全血10－15ml/kg，快速静脉滴注，血压仍偏低时再给10ml/kg，如果输血超过40－50ml/kg仍不能止血，则多需手术止血。目前一般没有全血，多为浓缩红细胞，10ml/kg可提高血红蛋白20g/L左右，大量出血时最好同时给予新鲜冰冻血浆，否则大量输注浓缩红细胞后，血红蛋白可恢复，可因低蛋白血症出现水肿，凝血因子等不能及时补充，可出现凝血功能障碍。扩容纠酸同时，根据周围循环情况使用血管扩张剂如多巴胺（5－10ug/kg.分，静滴）、山莨菪碱（每次0.5－1mg/kg，静脉注射或肌肉注射），有利于补充足够的血容量。
上消化道出血的诊疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血的诊疗 上消化道出血的诊疗上消化道出血是指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 临床上直接表现为呕血黑便，粪隐血阳性或间接表现为贫血、循环障碍等全身症状。 一、观察生命征和估计患者失血量： 首先观测生命征，包括呼吸、血压、脉搏、神志瞳孔及尿量、呕血和黑便量等，结合病史体征、血红蛋白、红细胞压积等估计失血量。 1. 临床表现： 若出血量大，胃内停留时间短，则呕鲜红或暗红色血；反之，则呕咖啡色或赤豆色血。 若在肠道内停留时间长，多排柏油样便；相反，出血量大，速度快，则刺激肠蠕动排鲜红或暗红色便，需与下消化道出血鉴别。 2.出血量 5～10ml 时粪 OB 阳性，50～100ml 时排黑便，胃内积血250-300ml 时呕血。 3.实验室检查： （1）血象： 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。 一般出血 3～4h 后才会出现血红蛋白下降，如果病人出血前无贫 1/ 7
血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量大，在 1200ml 以上。 大出血后 2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。 然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 （2）尿素氮： 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2 天达高峰，3～4天内降至正常。 （3）隐血试验二、判断出血部位及可能病因首先区分上消化道还是下消化道： 呕血伴黑便，多来自上消化道；仅排柏油样便，更倾向上消化道出血或空回肠上段出血；若排暗红色血便，可能是下消化道出血或上消化道出血量大、速度快时刺激肠蠕动，迅速排出。 此外，需排除呼吸道和鼻咽、口腔出血。 上消化道出血的常见病因如下： 1.食道胃底静脉曲张破裂出血： 有肝病史或有蜘蛛痣、脾大、腹水等体征，因往往出血量大，可呕鲜红色或暗红色血。 2.消化性溃疡： 有中上腹闷痛、饥饿痛、反酸、嗳气，呕咖啡色胃内容物、排柏油样便，若出血量大，可呕暗红色血。 3.急性胃粘膜病变： 有重大手术史，服激素或非甾体类药物史，饮酒史等。
+急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％～９０％） 急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ） （５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。 成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１ ０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工
作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能
急性上消化道出血应急预案与流程之欧阳光明创编
急性上消化道出血应急预案与流程（一） 欧阳光明（2021.03.07） （二）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120/min，血压 〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 （三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4oC，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。
（七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （一十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 （一十一）做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
消化道出血基本诊疗路径
消化道出血基本诊疗路径 一、消化道出血基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为消化道出血（ICD-10：K92） （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.主要症状和体征：呕血、黑便或便血，失血性周围循环衰竭，贫血。 2.基本辅助检查：大便潜血阳性，外周血红细胞计数及血红蛋白下降，氮质血症，结合内镜检查结果可明确。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K92消化道出血疾病编码。 2．年龄18-65周岁住院患者，男女均可； 3．同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者； 4．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以入选。 排除标准： 1、消化道大量出血和休克者； 2、食管胃底静脉曲张破裂出血或胃、肠动脉破裂出血者； 3、精神性疾病、无自制力、不能明确表达者； 4、不同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者。 （四）治疗原则 1、一般治疗
2、补充血容量 3、止血治疗 （五）治疗方案的选择及依据 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等 1、一般治疗：卧床休息，监测生命体征，复查血常规与尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可适当进流质。 2、补充血容量：可静脉用5%葡萄糖液、平衡盐液、低分子右旋糖酐改善周围循环，血红蛋白＜70g/L时应输血。 3、止血治疗 （1）上消化道出血 ①胃内降温通过胃管以4°C水反复灌洗胃腔。 ②口服止血剂在活动性出血时可紧急予去甲肾上腺素20-40mg 加入生理盐水或冰盐水100-250ml分次口服。 ③抑制胃酸分泌西咪替丁0.6g每日2次静脉滴注。 （2）下消化道出血 ①口服云南白药 1.0 一日三次。 ②去甲肾上腺素16mg加入生理盐水200ml反复灌肠。 （六）标准住院日为5-7天 （七）住院期间检查项目 1.入院后所必需进行的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
上消化道出血诊疗指南
上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；
3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静
消化道出血治疗指南
消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、
出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜
急性上消化道出血急救
北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比
较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。
医院消化道出血诊疗指南及操作规范
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 消化道出血诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
消化道出血诊疗指南 上消化道出血 【病史采集】 1．呕血或/和黑粪。 2．出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3．近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4．有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5．患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 【物理检查】 1．贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2．低热，持续3～5天。 3．不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 【辅助检查】 1．血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。
2．粪便隐血试验。 3．肝功能、尿素氮、肌酐。 4．急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5．选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6．X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7．放射性核素显像，应用静脉注射99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8．CT检查。 【诊断要点】 1．呕血或/和黑便。 2．失血性周围循环衰竭临床表现。 3．实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。 【鉴别诊断】 1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。 3．消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1．一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。
上消化道出血诊疗规范
上消化道出血诊疗规范【病史采集】 1．病因： （1）溃疡病出血； （2）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血； （3）应激性溃疡出血； （4）肿瘤出血； （5）胆道出血。 （6）其它少见原因，如Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。 2．病史： （1）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无
类似呕血和黑便史。 （2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。 （3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。 （4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。 （5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。 （6）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。 （7）有无手术史及术后诊断。 【体格检查】 1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝
掌。 2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。 3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。 4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。 【辅助检查】 1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。 2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。 3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。
4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血，无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析： 1．判断出血部位。 2．估计出血量。 3．分析出血原因。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）一般处理： 1）输液、输血、纠正休克。使血压维持在12kPa，脉率每分钟100次以下；
急性上消化道出血诊疗指南
急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管 等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止 血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮 浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高
儿童上消化道出血首次病程
上消化道出血 患儿为学龄期儿童，病史短，主要表现为呕血3次，量不多，咖啡色或鲜血，混有食物残渣，呕血前之前无明显咳嗽，无黑便及贫血，考虑为上消化道出血。分析病因和鉴别诊断如下： 1.上消化道疾病 （1）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者由于发热、咳嗽于当地医院给以感冒药物（不详）治疗，应考虑非甾体抗炎药（NSAIDs）所致本病可能。可行胃镜检查。误服腐蚀剂，摄入细菌污染食物，自身免疫性疾病等均可引起胃粘膜的急性炎症，患者不支持。 （2）慢性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。严重者会出现呕血、黑便。可行胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。 （3）反流性食管炎：见于新生儿和小婴儿，病因不清，可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关，胃酸及胃中消化酶可腐蚀食管引起呕吐、呕血，体重增长缓慢，胃镜检查可确诊，食管Hp检测持续低于5有诊断意义。 （3）消化性溃疡：学龄儿童多见，男性儿童多于女性,可有家族史，可表现为反复发作的脐周或上腹痛，烧灼感，纳差，严重者出现
呕吐、呕血、便血和贫血。本患儿病史20天，病程中有上腹痛，应胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。 （4）先天性肥厚性幽门狭窄：系幽门环形肌肥厚，致幽门官腔狭窄而发生上消化道不全梗阻，多见于新生儿或小婴儿，呕吐为主要症状，呕吐严重时可引起粘膜出血，查体可见胃蠕动波并在右上腹摸到肿物，腹部平片可见胃扩张，钡餐可确诊。 （5）其他病因：食道或胃底静脉曲张、反流性食管炎、血管畸形、胆道出血等均可导致上消化道出血，必要时行血管造影以明确。 2.血液系统疾病： 如血友病、白血病、特发性血小板减少、过敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮肤瘀点、瘀斑，过敏性紫癜伴有腹痛、关节痛、皮下血肿，阳性家族史，血小板正常，血友病多见凝血功能异常，ITP血小板减少，白血病多有感染、出血、贫血，体检肝、脾、淋巴结肿大等表现，血常规三系异常，骨髓象异常。 1.抑酸和保护胃粘膜：目前给以西米替丁和硫糖铝治疗，根据患儿病情变化调整用药； 2.抗生素控制支气管感染以及对症处理； 3.营养支持治疗； 4.监测生命体征，观察有无再出血征象。同时完善各项检查（胃镜、上消化道造影和Hp相关检查），明确病因； 5.向家长交待病情：患儿以呕血、发热、咳嗽为主要症状，需进一步行各项检查，可能包括电子胃镜检查，费用较高且存在一定风险。治
上消化道出血的诊断
上消化道出血的诊断 (一)上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪与失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况: 1.排除消化道以外的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血:咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 (2)排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问与局部检查。 (3)排除进食引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 2.判断上消化道还就是下消化道出血呕血提示上消化道出血,黑粪大多来自上消化道出血,而血便大多来自下消化道出血。但就是,上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便,此时如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用,因为胃液无血亦不能除外上消化道出血,这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪,这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后,再行下消化道出血的有关检查(详见本章第二节)。 (二)出血严重程度的估计与周围循环状态的判断 据研究,成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标就是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现,而周围循环衰竭又就是急性大出血导致死亡的直接原因。因此,对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并据此作出相应的紧急处理。血压与心率就是关键指标,需进行动态观察,综合其她相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分),已提示血容量明显不足,就是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,属严重大量出血,需积极抢救。 应该指出,呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助,但由于出血大部分积存于胃肠道,且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便,因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外,患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出来,且还受到出血前有无贫血存在的影响,因此也只能供估计出血量的参考。 (三)出血就是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗,可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 (四)出血的病因 过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索,但确诊出血的原因与部位需