莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表

附表9

北京市基本医疗保险报销流程

北京市基本医疗保险报销流程第一步:报销材料第二步: 1. 在职职工的社保卡 2. 门诊单据,包括发票(包括明细账单,即分割单) 3. 住院单据,包括发票(包括明细账单,即分割单) 4. 医院方面出具的说明(此说明需要院方出具,大概是说明为什么当时没有直接走医疗报销而采用手工报销的方式) 1.1系统录入: 1.1.1基本医疗保险的手工报销一律采用”北京市社会保险系统企业管理子系统——普通单位版”进行信息录入,最好是最新版本,不然可能会出现不兼容现象.(可在此地址中下载: 进入后找到”下载专区”,如果已安装旧版本,下载最新版本后可以直接解压缩,进行安装,无需卸除老版本) 1.1.2系统数据库这个”北京市社会保险系统企业管理子系统——普通单位版”是单机版,它的数据库必须是先手工录入后生成莫个人的数据合成到公司的总数据库中. 如果该员工是通过网上系统“直接外区转入”或者用“北京市社会保险网上服务平台”直接申报新参统的话,那必须先要在“数据采集”(如下图)模块中进行该员工的信息录入,将其个人信息先行录入进公司的数据库中以后,退出. 再从“手工报销”的页面进入,进行1.2 等如下步骤的操作,否则数据库中没有该员工的数据的话,直接进行1.2等步骤的操作,是无法在“选定公司的页面下”找到此员工的.请各位HR们切记!!!

1.2 录入流程: 2.1住院录入:点击”手工报销”→医疗费用录入→住院费用录入→输入“公民 * 号”→点击“查询”→点击“新增”→然后依次录入住院费用结算单上的数据→点击“保存”→点击“生成审核表”(打印并盖单位公章) →退出“住院费用录入” 1.2.2数据报盘:点击“数据报盘”→进入“生成住院七日留观门诊特殊病报盘文件”→存入U盘 1.2.3报盘文件:点击“查询”→点击“报盘”,将文件存入U 盘,报送到各区县医保中心 1.2.4纸质文件:接1.2.3后,点击“打印”,生成“北京市基本医疗保险手工报销费用明细表”(左上角盖公章) 1.2.5报盘文件:住院和门诊由于是分别报销,所以也各自生成一个报盘文件,是“.txt”,不要对文件做任何改动,直接存放到U盘即可. 1.3注意事项:1.3.1医院:产生费用的医院必须是北京市医保范围内的医院,并且最好是二级以上的医院(有些药品,一级医保医院是自费,但是在二级和二级以上的医院就是工费,如果是住院情况的话,这笔钱可能会几千块,其实只是医院等级的差别) 1.3.2职工:首先,必须是单位在职职工,且一个自然年度内费用累计超过1800元.其次,非单位在职职工但是在档案存放地自主缴费参保人员,对于这部分人员来说,他们的费用报销单位就是档案存放的各区县和街道,需要他们盖章(1. 2.4)在纸质文件上.

安康特殊慢性病认定审批表

安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。

城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。（二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。

北京市医保中心门诊报盘操作流程

门诊单据报销的要求 1.每月1至20日接收单位上报的报表。当年费用截止次年的1月1至20日接收 2.介定上传与非上传单据的区别方式： ①收据上有手册号为上传单据。（按上传方式录入） ②收据上无手册号但有急诊章的单据，有外购处方在定点药店买药的单据, 持社保卡就医有：“时实结算（欠费）”字样的单据。（按手工方式录入） ③无手册号也无急诊章不予报销。（退还本人） ④门诊诊疗费都按照上传方式进行录入申报（医保已支付贰元字样不用申报）。 ⑤持社保卡就医有：“时实结算”字样的费用不用申报，如参保人员已经使用过社保险卡，在申报未持卡的费用时需要同时申报社保卡。 3.报表的粘贴标准是，第一张为审批表，后面左上角按照费用发生日期逐一粘贴收据、明细、底方（注：明细和底方要对应收据，同一收据的底方和明细不要分开黏贴）。 4.如参保人员是因外伤就诊的，请在交单时附上相关的外伤证明或者外伤说明。 5.同一人员在一个工作日内的上传或者手工单据一次只可申报一份。 6.上报报表是使用“数据采集（普通单位版）”打印的审批表、明细表及上报数据的软盘或U盘。 7.明细表的人数应与上报单据份数相一致，如不一致必须将多出的人员划掉，并在修改处签字或盖章。 8.2010年门诊报销支付依旧分为3类：第1类为在职人员，起付线1800元，医院就医报销比例70%（在社区卫生服务站就医报销90%），上封顶线20000元。（自2010年4月1日起执行）第2类为退休人员（70岁以下），起付线1300元，报销比例70%，补充报销15%，上封顶线20000元。已此类人员为例计算，每年最高能报销24285.71元。（在社区卫生服务站就医报销90%）第3类为退休人员（70岁以上），起付线1300元，报销比例80%，补充报销10%，上封顶线20000元。已此类人员为例计算，每年最高能报销22500.00元。普通门诊报销系统医疗保险中心门诊报销业务电话：83975010.5540.5556.5557 软件公司咨询电话：96102

慢性病审批表

慢性病审批表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：姓名性别年龄身份证号医保编码所属单位联系电话通讯地址住院情况入住医院住院起止时间住院号入住医院住院起止时间住院号入住医院住院起止时间住院号申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者； □2、肝硬化失代偿； □3、慢性肾功能不全（非透析治疗）； □4、肾病综合征； □5、再生障碍性贫血； □6、系统性红斑狼疮； □7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）； □8、冠心病（心肌梗塞）； □9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症状； □10、慢性肺源性心脏病； □11、类风湿关节炎； □12、系统性硬皮病； □13、帕金森病； □14、抑郁症（中度），躁狂症（中度），强迫症，偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍； □15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期； □16、强直性脊柱炎。身份证复印件粘贴处医院工作人员受理审核签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认签字

填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。 2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。 3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。 5、此表复印有效，统一使用A4纸。

邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册申报单位（签章）：申报时间：年月日备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。 2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：

慢性病申请流程-慢性病申请表办理流程

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日之前)接收申报资料。（二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》(一式两联，单位填写),包括纸质与电子版。２、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写),贴本人近期两张一寸免冠照片. ３、个人申报病历资料包括:(１）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近３年二级以上医院2次以上住院资料）；(3）门诊病历或抢救病历复印件;(４)医院诊断证明书复印件；(5)相关检查报告单、化验单得复印件.(申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项:（1)申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；(2）认定病种以申报得第一病种为准;（3)慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审。二复审认定得申报（一）申报时间：每年12月份（25日前) (二）申报方式：参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅2７号窗口; (三）申报资料得内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》(一式两联,单位填写），包括纸质与电子版。 2、认定当年得人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核与慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项:除耐药性肺结核与慢性活动性肝炎外,其她慢性病种不需要再报送病历资料。三、申领医疗费用补助得流程 (一) 补助标准

1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=(当年门诊有效发票总额-7０0元起付线)×７0 %; 2、补助限额:一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种得最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） (二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据与处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》与《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1—２月将票据、处方与相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 (三) 注意事项: 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名与单价需附费用明细小票(2)检查化验费需附检查化验报告单与发票;(3）必须就是当年发生得检查治疗发票。（4)个人账户刷卡发票不再报销;(5）医保报销范围外得费用票据(如挂号费，担架费等)不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误得，将退回重新填写上报。附: 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准

韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法(征求意见稿)

韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。第二条按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。第三条本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。第四条本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。

第二章基金付费总额的确定第五条城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第六条城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第七条全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。第三章医疗机构集团划分与集团付费总额的确定

医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。一、总额控制的方法： 1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。 2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。

省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表

注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。 1.高血压3级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠心病、 5.心功能不全、 6.慢性心力衰竭、 7.脑卒中、 8.脑内出血、 9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、 98.原发性骨髓纤维化二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。安徽省医疗保障基金管理中心 2020年1月印制

中国医疗保险和医疗责任保险制度解析

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载中国医疗保险和医疗责任保险制度解析地点：__________________ 时间：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容

中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析金融二班戴莹中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析内容摘要：最近社会各界对“肖志军拒不签字导致妻子难产死亡”事件发表了不同的看法，本文从保险方面分析了导致悲剧发生的原因，并就此对中国医疗保险和医疗责任保险制度的现状及问题进行了简要的分析和思考。关键词：中国医疗保险、医疗责任保险面对这样的社会悲剧，有些人责备肖志军的无知、无情，有些人谴责医院没有把病人的生命放在第一位而是担心会为此负起不必要的责任。中国之所以出现这类问题，从社会根源上看，还是社会保障不完善，穷人怕进大医院，怕抢救，怕花钱。在发达国家，医疗有完整保障，类似的冲突就不会表现得如此刻骨。现实中，许多农民工因为贫困放弃治疗，或暗示医生放弃治疗，主要还是医疗保障制度的现实缺陷。同样为中国GDP增长做出了贡献的肖志军夫妇显然没有享受到中国社会医疗保险的保障。1999年初，国务院决定在全国推行职工基本医疗保险制度；2002年6月底，全国城镇职工基本医疗保险制度框架初步建立；2007年7月10日国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，北京成为首批城镇居民基本医疗保险的试点城市。只要是户口在北京的居民，不论有无工作、皆可以以家庭为单位享受到这项来自国家和北京市的医疗救助。为此，中央财政和北京市各自拿出了一笔相当可观的费用。但是肖志军夫妇并没有因此而不再为高额的手术费担忧。这充分说明我国的社会医疗保险制度还不完善，在切实保障全体人民利益方面还存在很严重的问题。首先，尽管越来越多的人意识到社会保险的重要性，但是，像肖志军这样在城镇打工的文化水平较低的人，并没有认识到社会医疗保险“低水平、广覆盖”的保障原则。的确，对于连日常生活的衣食住行都要担忧的人们来说，社会医疗保险是一种奢侈的东西。而且，由于思想落后，他们不能认识到社会医疗保险给他们带来的长远利益。相对于收入较高的其他城镇职工来说，他们的

慢性病审批表

慢性病审批表 Prepared on 22 November 2020

基本医疗保险病种分值确定方法

附件基本医疗保险病种分值确定方法为做好我市基本医疗保险病种分值结算工作，根据《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的规定，病种分值的确定按本方法执行。一、病种分值按以下方式确定：（一）根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种符合基本医疗保险范围的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。未纳入上述按分值结算的病种视为一个特别病种。（二）统计已确定病种上年度实际发生的符合基本医疗保险政策范围住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数（三）将病种的初步分值向各定点医疗机构公布、说明及广泛征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，

得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。二、精神病患者在定点医疗机构的精神病专科住院医疗费用按床日计算日均基本医疗费用（下称住院床日费用），并按以下公式确定其分值：住院床日费用分值=累计住院基本医疗费用÷累计住院人次及天数÷固定参数三、当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，按以下公式确定其病种分值：分值=［（该病例当次住院基本医疗费用÷上年度该同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用）-2.5+1］×原该病种分值当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或低于该病种上年度住院结算费用40%的病例，按以下公式确定其病种分值：分值=该病例当次住院基本医疗费用÷上年度同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用×原该病种分值结算费用=病种分值×权重系数×上年度各月分值单价的平均值新增纳入病种无法确定其上年度住院结算费用的，分别按该病种当年度住院结算费用的2.5倍或40%为标准。当年度结算费用=病种分值×权重系数×当年度各月分值单

北京市基本医疗保险报销流程

关于北京市基本医疗保险的手工报销流程及方法第一步: 报销材料: 1.在职职工的社保卡 2.门诊单据,包括发票(包括明细账单,即分割单) 3.住院单据,包括发票(包括明细账单,即分割单) 4.医院方面出具的说明(此说明需要院方出具,大概是说明为什么当时没有直接走医疗报销而采用手工报销的方式) 第二步: 1.1系统录入: 1.1.1基本医疗保险的手工报销一律采用”北京市社会保险系统企业管理子系统——普通单位版”进行信息录入,最好是最新版本,不然可能会出现不兼容现象.(可在此地址中下载: http://210.73.89.188/csibiz/home/index.html,进入后找到”下载专区”,如果已安装旧版本,下载最新版本后可以直接解压缩,进行安装,无需卸除老版本) 1.1.2系统数据库这个”北京市社会保险系统企业管理子系统——普通单位版”是单机版,它的数据库必须是先手工录入后生成莫个人的数据合成到公司的总数据库中. 如果该员工是通过网上系统“直接外区转入”或者用“北京市社会保险网上服务平台”直接申报新参统的话,

那必须先要在“数据采集”(如下图)模块中进行该员工的信息录入,将其个人信息先行录入进公司的数据库中以后,退出. 再从“手工报销”的页面进入,进行 1.2 等如下步骤的操作,否则数据库中没有该员工的数据的话,直接进行 1.2等步骤的操作,是无法在“选定公司的页面下”找到此员工的. 请各位HR们切记!!! 1.2 录入流程: 1.2.1住院录入: 点击”手工报销”→医疗费用录入 →住院费用录入→输入“公民身份证号”→点击“查询”→点击 “新增”→然后依次录入住院费用结算单上的数据→点击“保存” →点击“生成审核表”(打印并盖单位公章) →退出“住院费用录入” 1.2.2数据报盘: 点击“数据报盘”→进入“生成住院\七日留观\门诊特殊病报盘文件”→存入U盘 1.2.3报盘文件: 点击“查询”→点击“报盘”, 将文件存入U盘,报送到各区县医保中心

医疗保险付费方式

一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表重症慢性病申请注意事项

一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工）填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！

填表说明：本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。办理条件及病种：职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。恶性肿瘤尿毒症高血压（并发症、极高危）白血病器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病脑血管疾病肺心病冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤骨髓异常增生综合症（）重症肌无力真性红细胞增多症帕金森氏病原发性血小板增多症血小板减少性紫癜再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征白塞氏综合症溶血性贫血慢性肾功能不全硬皮病申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。即时办理的病种及所需材料：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：；邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。

北京市医保定点医疗机构名录

目录一、A级定点医院（19家） 2 二、北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单 3 三、北京市基本医疗保险定点医疗机构（专科）名单（78家） 34 四、定点医疗机构（中医）名单（共30家） 40 五、就医注意事项 42 六、北京市定点医疗机构、定点零售药店官网查询北京市定点医疗机构名单一、 A级定点医院（19家）注：以下A级定点医院（19家）不用选定可直接凭社保卡就医： 1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院 9、中国中医研究院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、北京市健宫医院 15、房山区良乡医院 16、大兴区人民医院 17、北京天坛医院 18、北京市石景山医院 19、北京世纪坛医院二、北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单注：请从（综合）名单中选择4家做为定点医院：标蓝色为19家A类医院，不用选便是医保定点医院北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单总计：419家

编码医疗名称等级邮编单位地址东城区：17 01110001首都医科大学附属北京同仁医院三级甲100730东城区崇内大街2号 01110003中国医学科学院北京协和医院三级甲100730东城区王府井帅府园1号 01110004中国人民解放军北京军区总医院三级甲100700东城区东四六条南门仓5号 01110005卫生部北京医院三级甲100730东城区东单大华路1号 01110006北京市公安医院三级合格100006东城区银闸胡同工同25号 01110007北京市第六医院（东城区交道口社区卫生服务中心）二级甲100007东城区交道口北二条36号 01110008北京市和平里医院（东城区和平里社区卫生服务中心）二级甲100013东城区和平里北街18号 01110009北京市隆福医院任务（东城区景山社区卫生服务中心）二级甲100010东城区美术馆东街头18号 01110010交通部北京交通医院二级合格100009东城区安内大街车辇店胡同15号 01110011北京市东城区东四医院（东城区东四社区卫生服务中心）一级甲100010东城区朝阳门内北小街40号

门诊慢性病的申报及认定报销程序(实用干货)

门诊慢性病的申报及认定报销程序慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。

4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由合管办下拨各定点医疗机构，患者凭《合作医疗证》到初审医院合管科领取报销费用。 3.乡镇卫生院与县合管办结算时须提供患者《文县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病患者报销登记表》、门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件复印件。五、报销范围及定点医疗机构诊疗规范 1.凡符合《基本药品目录》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。

关于发布医保管理增效案例(第五批)的公告

国家医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（第五批）的公告管理能够产生效益，也是我们工作的职责和法宝，有助于解决医保发展不平衡不充分问题，推动医保制度可持续发展，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。现发布第五批医保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革让医保办事更便捷、江苏镇江四级服务体系打通服务群众“最后一公里”、安徽宣城实施“双控”综合考评成效明显、广东规范按病种分值付费精细化管理初见成效。国家医疗保障局办公室 2020年12月8日浙江深化“放管服”改革让医保办事更便捷浙江省医保部门深入贯彻落实党中央国务院关于“放管服”改革决策部署要求，坚持传统服务和智能创新相结合的原则，深化医保经办管理服务改革，制定《浙江省医保经办事项“领跑者”标准》，将部分服务事项向基层延伸，打造“医保办事最便捷省份”，为参保群众提供精准化、精细化、便捷高效的医疗保障服务。完善政府部门间数据共享，材料数量减少46.8%，其中所有民生事项100%实现“一证通办”，确保做到“减证便民”。建立全省医保数据共享交换平台和医保部门数据仓，实现省内异地医疗费用零星报销和医保关系

转移接续两个医保经办“堵点”的“掌上办”、“零跑腿”办理，在全国率先实现异地医疗费用掌上报销。通过优化业务操作流程、整合服务环节，事项经办承诺时间缩减率达到41.44%，其中21个事项实现即办，即办率达到61.76%。将部分窗口服务事项向基层站所和银行网点延伸，着力打造医保经办服务事项“30分钟服务圈”。强化窗口规范化建设，积极推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道，不断改善老年人等特殊群体办事体验，有效发挥兜底保障作用。积极推进“互联网+医保”，进一步推进线上线下深度融合，通过数据共享实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。积极推动政务服务整体联动，落实生命周期出生、死亡“一件事”联办，努力实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。江苏镇江四级服务体系打通服务群众“最后一公里” 江苏省镇江市医保部门打造市、辖市（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医疗保障公共管理服务平台，将包括医疗费用报销在内的8项业务下沉至基层卫生服务机构。在此基础上，实施“嵌入式”医保服务，依托全市各定点医疗机构和零售药店，设立医疗保障服务中心(站、点)，建立医保、医疗管理共通的桥梁，打通服务“最后一公里”。建立并实施全市统一的公共服务标准，做到全市都讲“普通话”。建立并实施全市统一的医保公共服务清单制度，列出27项服务事项，编制办事指南，实行“一表集成”。启动“10分钟办结”服务改革，通过现场立即办以及“不见面、网上办、邮寄办、电话办”等手段，

高新社表(自)XXXDY0704-职工医保门诊慢性病特殊病认定申请表

2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，医院医保办应当确认相关信息填写是否属实，并加盖公章。西安高新区社会保险基金管理中心2012.01

慢性病特殊病待遇的认定和管理摘要一、申请条件 1、能正常参保，累计缴费超过24个月，其中区内缴费不少于12个月； 2、罹患《西安高新区基本医疗保险重症慢性病及需特殊治疗疾病医疗费报销暂行办法》当中规定的慢性疾病或特殊病种。二、申请程序 1、符合条件的参保人可到中心免费领取或从网上下载《慢性特殊病种待遇认定申请表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名； 2、持表到西安地区三级以上医院相关科室，由主治医师以上级别的医生根据申请人的病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容； 3、主诊科室及医院医保办盖章； 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。三、申请资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、申请人身份证复印件； 3、住院病历及/或门诊病历。住院病历要求提供因所申请疾病初次住院的病历及之后的主要住院病历（首页、出院记录、入院记录、手术记录）；门诊病历应提供连续就诊记录，对病史有明确时限要求的病种，连续就诊时间应满足病史时限要求；有慢性病史要求但病史时限不明确的，一般应有2年以上的连续就诊记录。有病史要求，连续就诊时间不能满足时限要求的不予受理。 4、检查化验报告。与申请疾病相关的主要/必要检查化验报告。四、享受待遇审批通过后所发生的符合管理规定的门诊医疗费用，慢性病种统筹支付70%，个人自付30%；特殊病种统筹支付90%，个人自付10%. 五、报销资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、《门诊慢性特殊病种医疗待遇申请表》； 3、《慢性特殊病种诊疗明细表》； 4、身份证、银行卡复印件； 5、门诊病历、检查化验报告； 6、门诊费用清单（或处方）； 7、报销票据（或购药发票）。六、注意事项 1、申报病种限慢性特殊病种管理规定范围内，治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范围内，起主要治疗作用的药品和项目，辅助作用的药品和项目费用自理； 2、一般申请慢性特殊病待遇不超过2个病种，每个病种主要用药不超过3-5个； 3、慢性病待遇申请随时受理，即时批复； 4、一般审批有效期为一年，到期仍需继续享受慢性特殊病待遇的，应履行续批手续，申请续批的应随附上年度待遇认定申请表及续批前2月内的病历资料和主要复查报告； 5、慢性病待遇审批通过后可按季度报销相关费用（根据实际花费情况，也可按月或按半年报销）。