探讨子宫内膜病变的诊断与治疗

发表时间：2012-09-05T08:14:50.640Z 来源：《中外健康文摘》2012年第22期供稿作者：任小玲何静柏兴利[导读] 超声是经济、实用、无痛、无创、快捷的子宫内膜病变筛查的可靠检查方法，对临床诊疗有重要的指导意义。

任小玲何静柏兴利（甘肃省张掖市甘州区人民医院 734000）【中图分类号】R711.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0212-01 【摘要】目的探讨子宫内膜病变诊断与治疗以及妇女病筛查的重要性；方法对158例有症状绝经妇女进行超声检查，并行诊断性刮宫，内膜送病理检查，分析其中的阳性符合率，以期超声作为绝经妇女内膜癌的主要筛查手段; 结论超声是经济、实用、无痛、无创、快捷的子宫内膜病变筛查的可靠检查方法，对临床诊疗有重要的指导意义。【关键词】子宫内膜病变诊断治疗 1 资料

选择2007年1月-2011年12月，选择我院妇产科就诊的158例绝经后宫腔出血、白带异常、超声检查子宫内膜异常的患者，年龄40-70岁，平均年龄55岁，绝经时间（自然绝经）1-21年，绝经时间<5年72例，5-9年45例，10年以上41例。

2 方法

采用日立EUB－2000型超声诊断仪，阴道探头频率5.0MHz。患者排空膀胱或膀胱内有少许尿液后，取膀胱截石位或臀部用枕头垫起，外阴消毒，阴道探头表面涂以耦合剂，套上避孕套，缓缓放入阴道，常规观察子宫形态、大小、内膜厚度、内膜回声以及内膜与肌层的关系，内膜厚度以5mm为界[1]，≥5mm为异常；对子宫内膜癌的肌层浸润深度进行分期[2]，ⅠA期，癌灶没有肌层浸润；ⅠB期，边缘呈毛刺状侵入肌层，与肌层分界不清，常伴有宫腔积液，癌灶浸润肌层壁<1/2。ⅠC期，不规则团块向肌层延伸浸润，与肌层分界不清，周围低回声晕模糊不清晰，甚至消失，由于局部出血坏死可伴有局灶性无回声区,癌灶浸润肌层壁≥1/2。

根据超声提示进行诊断性刮宫或手术治疗，送病理检查，根据结果进行对比分析以及了解子宫内膜病变与绝经年限的关系。

超声子宫内膜厚度与病理结果、绝经年限的关系超声诊断病理结果绝经时间（年）子宫内膜厚度 <5mm ≥5mm <5年 5—9年 ≥10年增生期子宫内膜 44 2 39 5 2 分泌期子宫内膜 2 1 3 0 0 萎缩性子宫内膜 38 56 2 9 25 24 内膜息肉 19 2 11 8 3 2 粘膜下肌瘤 27 2 5 4 0 0 单纯性子宫内膜增生症 56 5 2 4 3 0 复杂性子宫内膜增生症 2 5 3 1 3 不典型子宫内膜增生症 1 1 0 2 0 子宫内膜癌 18 1 14 2 6 10 合计 158 116 42 72 45 41 3 讨论

根据上表所示158例患者中，（1）子宫内膜<5mm者116例，占73%，子宫内膜≥5mm的42例，占27%。子宫内膜癌超声诊断18例，病理诊断：子宫内膜癌15例，占总检人数的0.9%。超声检查符合率83%。（2）绝经时间<5年，以增生期子宫内膜为主，绝经时间≥5年以上，以萎缩性子宫内膜炎、子宫内膜癌为主。随着年龄的增长，绝经时间的延长，恶性肿瘤发生的危险性增加，癌性和萎缩性子宫内膜随绝经年限的延长而增加，绝经时间<5年者，以子宫内膜增生期改变为主，由此提示绝经后子宫内膜从增生到萎缩的过渡是生理过程。绝经5年以上的子宫内膜癌患者明显增加，病检中也多合并有子宫内膜炎，故早期诊断，正确分期，恰当治疗，以提高该类患者的生存是每一个医生的追求目标。通过超声检查，根据子宫内膜厚度及临床表现，选择性进行子宫诊断性刮宫。子宫内膜厚度<5mm绝经时间<5年者，进行药物治疗，动态观察，暂不行诊断性刮宫。通常子宫内膜病变采用单纯诊刮或宫腔镜下诊刮进行诊断，其优点是，诊断性刮宫是诊断和治疗宫腔出血的重要方法，可鉴别子宫内膜癌的组织学性质，其缺点是不能提示癌组织浸润肌层的深度，对于绝经后的妇女，尤其是绝经时间长的妇女，因生殖器萎缩，会造成一定的痛苦和危险。超声除可以测量子宫内膜厚度及显示其形态外，还可以根据其宫腔占位、肌层、宫颈管内是否有不均质的回声判断病变是否浸润肌层及程度，作为子宫内膜癌肌层浸润程度的手术分期和判断预后的主要依据，有重要的指导价值。对内膜<5mm的患者，多为子宫内膜萎缩或炎症，可不进行诊刮，减轻患者的痛苦，需根据出血情况、子宫大小、绝经时间的长短，是否高血压、肥胖、糖尿病及肿瘤家族史，进行综合分析治疗，严密观察及随访，防止漏诊。应用阴道超声诊断的不断充实，为临床提供有价值的诊断依据，降低诊断性刮宫的盲目性，减轻患者的痛苦和心理负担，从而提高了绝经期妇女接受检查的依从性。

阴道超声检查和宫腔镜是互补的诊断方法，可用来准确地辨别绝经后出血患者的正常和病理性子宫内膜状态，追踪患者进行复查及对子宫内膜癌术后的随访。

故超声诊断子宫内膜病变是无痛、无创、快捷、经济、患者容易接受的一种检查诊断方法，可以作为子宫内膜癌的诊断治疗及女性子宫内膜肿瘤普查的主要方法。

参考文献

[1]周永昌.超声医学：下册.

[2]曹泽毅.中华妇产科学：下册.

子宫内膜病变超声表现

子宫内膜病变超声表现女性怀孕的解剖基础包括卵巢、输卵管、子宫，而子宫内膜是怀孕后胚胎着床发育的基础。生育期子宫内膜的病变往往是引起不育的原因之一。子宫内膜病变见于子宫畸形、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、子宫内膜增殖症及子宫内膜异位症。 (一)子宫畸形子宫畸形的发病率为0．1％～1．0％，子宫畸形常致不孕、不育。临床上以双子宫、双角子宫或纵隔子宫最为多见。畸形子宫的内膜和肌壁往往发育不良，宫腔狭窄，血供不足。这些因素都不利于受精卵种植，因而不易妊娠。超声检查子宫畸形最好选择在月经前期，因为此时子宫内膜较厚，便于观察宫腔形态。若有少见的畸形，不典型声像图或伴有复杂的畸形情况下，必须仔细观察，并配合超声监护下探查官腔或采用声学造影、碘油造影等手段以明确诊断。 1．双子宫超声见左右两个子宫图像，两个宫腔均见内膜回声。横断面可见两个子宫体呈“蝴蝶状”，并可见双阴道、双宫颈。 2．双角子宫声像图见宫底部增宽，中间有一切迹，形成左右各一突起的马鞍状，两角内可见子宫内膜线。宫颈、宫体正常。 3．纵隔子宫子宫横径呈增宽图像，内膜回声分左右两部分。若两部分内膜延续至宫颈，为完全纵隔子宫。两部分内膜在宫腔中部或下部汇合则为不全纵隔子宫。 (二)子宫内膜息肉子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体及间质组成的肿块，呈球形向宫腔突出，有蒂相连。息肉可大小不等，大的息肉可充塞整个宫腔，影响受孕。声像图表现：宫腔内可见圆形或椭圆形肿块，呈低回声或中等强回声。有

时形态不规则，有时可见息肉脱落至宫颈管内(图43—15)。 (三)粘膜下肌瘤子宫肌瘤是生育年龄妇女的常见病，中青年妇女中，约20％的妇女患有子宫肌瘤。子宫肌瘤可能影响生育，国外学者报道1731例不育妇女，30％与子宫肌瘤密切相关。子宫肌瘤中生长在子宫腔内的粘膜下肌瘤最易导致不孕症的发生，这犹如在宫腔内放置了一只球形的宫内节育器(IUD)，妨碍生育。肌瘤表面的子宫内膜缺血、坏死、萎缩，不利于受精卵着床。声像图表现肌瘤呈中等强回声团块向子宫粘膜面生长，突入宫腔内。宫腔增大变形，呈“分离征”。 (四)子宫内膜炎细菌侵入子宫内膜可引起子宫内膜炎发生，内膜水肿、充血，内膜坏死时伴脓性分泌物，可形成溃疡，并蔓延至肌层形成炎性病变，从而造成宫腔粘连。宫腔粘连使宫腔变形或输卵管开口处阻塞而致不孕。声像图表现 ①子宫增大，肌层增厚，内部回声减弱。可见散在的无回声区和点状强回声； ②子宫内膜肿胀增厚、回声增强，伴有不规则的无回声区； ③宫颈管粘连时可见宫腔分离，内为无回声区及散在的光点或斑片状回声。 (五)子宫内膜结核子宫内膜结核致使子宫内膜受到不同程度的破坏。最后代之瘢痕组织，可使子宫腔粘连变形、缩小，引起不孕。声像图表现 ①子宫内膜显示不规则，与子宫肌层分界不清； ②内膜可见不规则无回声区及呈点状、斑片状强回声。有明显钙化时，斑片状强回声后方可伴声影。 (六)子宫内膜增殖症子宫内膜增生肥厚可发生在生育期和绝经期妇女。多见长期无排卵患者．单纯的子宫内膜增厚系因雌激素活性增加所致，病理检查可见

子宫内膜癌的超声诊断

子宫内膜癌的超声诊断子宫内膜癌是一种女性恶性肿瘤疾病，又称为子宫体癌，原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，多集中于绝经后以及围绝经期的女性，是女性生殖系统常见的疾病，死亡率较高，仅次于女性疾病当中的卵巢癌与宫颈癌，而发病率同样较高，仅次于肺癌、乳腺癌以及直肠肿瘤，随着社会的不断发展，该疾病的发病几率呈上升的趋势，已经占女性恶性肿瘤疾病当中的第二位了。子宫内膜癌可以导致女性患者出现不孕、损伤肾脏以及膀胱等器官，病情严重时，会使全身衰竭，而继发性贫血是该疾病的常见并发症，在临床上，越早治疗，预后效果越好，且早期治疗治愈的可能性大，所以对于子宫内膜癌来讲，及时、有效、准确的诊断是非常重要的，在临床上，手术、放疗、化疗、激素治疗均是该疾病的常见治疗方式，而这些治疗方式的选取都需要准确的诊断依据，而说到诊断依据，就离不开检查方式，在临床上，经常会首选超声来进行检查。 2.子宫内膜癌病因具体的病因还不明确，但是通过临床多年的治疗经验以及研究，可以将该疾病分成两种，一种为非雌激素依赖型，一种为雌激素依赖型，前者主要包括：浆液性腺癌和透明细胞癌、黏液腺癌（较少）等，而后者主要为子宫内膜样腺癌（较多）。 3.子宫内膜癌临床表现早期无明显症状，后期出现不规则阴道出血、阴道排液（白带异常、少量血性白带，有部分患者会伴随着异味）、疼痛、腹部包块、下肢水肿、继发性贫血、发热以及消瘦等。还有很多患者会合并其他病症，例如：糖尿病、高血压等。 4.子宫内膜癌超声检查的注意事项（1）最好于阴道流血停止后3天内行超声检查。（2）选取较为合适的超声检查方式进行，有临床数据表示，对子宫内膜癌患者进行阴道超声检查，准确率高于经腹超声，之后为了确保准确的诊断结果，还需要进行分段诊刮。（3）子宫内膜癌早期缺乏较为明显的临床表现，部分患者会出现内膜轻度增厚，与月经来临前的子宫内膜、内膜息肉、子宫内膜增生或者黏膜下肌瘤等病变图像类似，依靠检查者的临床经验进行细致的鉴别区分。 5.子宫内膜癌超声检查的内容（1）子宫的形态，例如：外形和大小。（2）子宫内膜的厚度（3）宫腔内回声有无异常：是否有液性暗区，宫腔内有无赘生物。（4）肌层回声不均匀，癌肿浸润肌层时，增厚的内膜与肌层分界不清。（5）彩色血流显像：使用彩色多普勒超声，一大部分子宫内膜癌肿瘤内部及周边可见彩色血流信号，血管扩张，分布紊乱，频谱多普勒呈中至低阻性动脉血流频谱。（6）如果患者处于子宫内膜癌晚期，则常见子宫两侧或者单侧的存在腹水、肿块，或者远处转移病灶等现象。

妇产超声诊断

妇产科疾病超声诊断 1．女性内生殖器官的应用解剖特点是什么？女性内生殖器官是超声检查的主要盆腔脏器，包括子宫、部分阴道、输卵管和卵巢。（1）子宫：子宫为一中空的厚肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形。子宫可分三部分，上端向上穹突的部分称为宫底，它位于两侧输卵管子宫口的上方；下端狭窄部分为子宫体；子宫颈为与子宫体相接的圆柱形，被阴道分为上下两部。突入阴道内的部分为子宫颈阴道部，约占宫颈的1/3，子宫颈在阴道以上的部分为子宫颈阴道上部，子宫颈阴道上部与子宫体相接的狭细部分为子宫峡部，非妊娠期该部分不明显，长约1cm。子宫的内脏狭小，称子宫腔，可分上、下两部。上部位于子宫底与子宫体内，称为真正的宫腔，呈三角形，底向上，尖朝下。下部在子宫颈内，称子宫颈管。子宫颈管有两个开口，开口于宫腔者为宫颈内口，开口于阴道者为宫颈外口。子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠。子宫与膀胱间形成子宫膀胱凹，子宫与直肠间形成子宫直肠凹。正常子宫被四对韧带固定，多数呈前倾前屈位，也可为中间位或后倾后屈位。子宫壁由外向内为浆膜层、肌层和粘膜层。浆膜层又称为子宫外膜，为包在子宫表面的腹膜。肌层由纵横交错的子宫平滑肌构成，平均厚约0.8cm。粘膜层又称子宫内膜，分功能层和基底层两层，功能层随月经周期和妊娠期变化。子宫随年龄的增长和内分泌的影响。其大小、形态、宫体与宫颈的比例均有明显的变化。小儿幼稚子宫长约2—3cm，宫体与宫颈之比约为1∶2；成人未产型子宫长约5.5—8cm，宫体与宫颈之比为1∶1；经产妇子宫长约9—9.5cm，宫体与宫颈之比为2∶1；绝经期妇女子宫逐渐萎缩，在60岁后恢复回复到幼稚子宫形态。（2）输卵管：输卵管为成对细长弯曲的管状结构，近端与子宫角相通，远端游离，长约12cm。输卵管为卵子与精子相遇场所。输卵管分为4个部分：①间质部：亦称子宫角部，此处管腔甚细，为输卵管子宫壁内部分；③峡部：与间质部相连，管腔略变大；③壶腹部：为管腔最大部分为异位妊娠最好发部位；④伞部：开口于腹腔，呈喇叭状。（3）卵巢：为一对扁椭圆体，表面凹凸不平，大小随年龄而异。

p16和ki67双染检测助力宫颈癌前病变诊断

p16与Ki-67双染检测,助力宫颈癌前病变诊断研究发现,全球绝大部分宫颈癌病例都就是由人乳头瘤病毒(HPV)所引起,只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变(CIN),进而发展为宫颈癌。宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群,找出高级别CIN 患者,及时干预。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16与Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点。日前,在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上,中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了 CINtec?PLUS p16 与Ki-67 免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。p16与Ki-67双染检测辅助细胞学诊断,有效降低阴道镜转诊率细胞学在很多国家就是标准的宫颈癌筛查方法,但在临床实际操作中存在诸多问题:由于敏感性较低、重复性差,检测结果存在一定的假阴性率与假阳性率;针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US),不能明确就是癌前病变还就是反应性细胞改变;实验室间的结果差异大;对腺癌不敏感;筛查间隔频繁,至少每2~3年就要进行一次检测。余俐教授指出,较为理想的宫颈癌筛查手段应该就是在提高细胞学检测敏感性的同时,能够不损失其特异性

或者可以通过客观的生物标志物,标记出高级别病变的细胞,以辅助细胞学检测结果的判读与诊断。 2012年,美国病理学家协会(CAP)与美国阴道镜与宫颈病理学会(ASCCP)联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划(LAST)指南,最终认定p16就是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。对于正常细胞的HPV一过性感染,免疫组化检测不能检测到 p16表达,而HPV转化性感染则会引起p16的过度表达,并被免疫组化检测到。因此,p16可作为HPV感染的间接标志物,广泛应用于宫颈癌前病变诊断。 LAST 指南建议使用特定克隆号(E6H4)的p16INK4a抗体作为检测HPV感染就是否影响到细胞周期调控的生物标志物,该克隆号就是我国唯一获得国家食品药品监督管理总局(CFDA)认证的p16INK4a 抗体。2015 年11 月26 日,CFDA 批准罗氏诊断CINtec PLUS 细胞学试剂盒[抗p16(E6H4)与 Ki-67(274-11AC3)单克隆抗体鸡尾酒试剂(免疫细胞化学法)］用于宫颈脱落细胞学诊断。 p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能,而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。在同一个细胞周期中,如二者同时表达则提示细胞周期失调。CINtec PLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16与Ki-67。如双染阳性,强烈提示CIN2+病变,需立即进行阴道镜

子宫内膜病变超声

写在课前的话子宫内膜病变是妇科常见病之一，其临床表现相似，多为月经异常或阴道排液，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查亟待解决的问题之一。一、子宫内膜病变超声检查（一）探测途径（一） 1、经腹探查第一个方法是经腹探查。使用了探头是3-5 MHz，也就是说平时常说的低频探头。做妇科超声需要喝很多的水，憋尿，这是因为膀胱适度的充盈，可以推开盆腔的肠管，减少肠管气体对超声检查的影响。此外，膀胱内的尿液在超声上表现为无回声，这是一个很好的透声窗。那是不是憋的越多越好呢？肯定不是。因为膀胱的过度充盈，可以使子宫病变受压变形，容易造成病变的误诊或漏诊。憋多少合适呢？我们认为只要超声能够清晰地显示出子宫底就可以了。 2、经腹探查不便之处此外，经腹探查还有一个不方便的地方，那就是后屈子宫的内膜往往经腹探查时显示不清。为什么呢？这是因为超声声速的方向是从前往后，通过皮肤，经过膀胱到达子宫。而后屈的子宫恰好是宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与声速正好平行。因此，这时内膜往往显示的不太满意，边界不清。（二）探测途径（二） 1 、经阴道超声优点之一第二种检查方法是经阴道超声，使用的探头频率高于经腹超声，大约5-10 MHz。经阴道超声分辨率、清晰度均明显优于经腹超声，它能更清晰地显示出内膜，观察内膜结构，是否存在肿物，观察内膜回声是否均匀。有文献报道，经阴道超声测量内膜厚度与病理的新鲜标本测量结果差距不超过5 mm -1 cm 。因此我们可以说，经阴道超声测量内膜的厚度，

子宫内膜癌

子宫内膜癌（一）简介子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄50～60岁，年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。（二）诊断 1．病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%～25%，＜40岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素：（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52岁以后绝经）。（2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。（3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。

（4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用

他莫昔芬（Tamoxifen）患者。（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），LynchⅡ综合征。遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。 2．症状（1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女，90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的几率愈高。②围绝经期妇女月经紊乱：约20％的内膜癌患者为围绝经期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表现。③40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来年轻患者已有增多趋势（5％～10％），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。（2）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。（3）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科及其他相关检查。 3．检查（1）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。（2）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检

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p16和Ki-67双染检测，助力宫颈癌前病变诊断研究发现，全球绝大部分宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒（HPV）所引起，只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变（CIN），进而发展为宫颈癌。宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群，找出高级别CIN 患者，及时干预。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16和Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点。日前，在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上，中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了 CINtec?PLUS p16 和Ki-67 免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。p16和Ki-67双染检测辅助细胞学诊断，有效降低阴道镜转诊率细胞学在很多国家是标准的宫颈癌筛查方法，但在临床实际操作中存在诸多问题：由于敏感性较低、重复性差，检测结果存在一定的假阴性率和假阳性率；针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US），不能明确是癌前病变还是反应性细胞改变；实验室间的结果差异大；对腺癌不敏感；筛查间隔频繁，至少每2~3年就要进行一次检测。余俐教授指出，较为理想的宫颈癌筛查手段应该是在提高细胞学检测敏感性的同时，能够

不损失其特异性或者可以通过客观的生物标志物，标记出高级别病变的细胞，以辅助细胞学检测结果的判读和诊断。2012年，美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划（LAST）指南，最终认定p16是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。对于正常细胞的HPV一过性感染，免疫组化检测不能检测到p16表达，而HPV转化性感染则会引起p16的过度表达，并被免疫组化检测到。因此，p16可作为HPV感染的间接标志物，广泛应用于宫颈癌前病变诊断。LAST 指南建议使用特定克隆号（E6H4）的p16INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物，该克隆号是我国唯一获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证的p16INK4a 抗体。2015 年11 月26 日，CFDA 批准罗氏诊断CINtec PLUS 细胞学试剂盒[抗p16（E6H4）和Ki-67（274-11AC3）单克隆抗体鸡尾酒试剂（免疫细胞化学法）］用于宫颈脱落细胞学诊断。 p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能，而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。在同一个细胞周期中，如二者同时表达则提示细胞周期失调。CINtec PLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16和Ki-67。如双染阳性，强烈提示CIN2+病变，需立即进行阴道

子宫内膜癌筛查规范建议(2020版)

子宫内膜癌筛查规范建议（2020版）摘要子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。在欧美国家，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位，在我国也呈现上升趋势。如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。本建议根据我国子宫内膜癌的诊治经验及筛查现状，结合国际筛查指南及国内外文献，经过中国医师协会妇产科学分会各位专家多次讨论，对于子宫内膜癌的筛查及早期诊断达成了新的规范建议。子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。在美国、欧洲等发达地区，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位。据2015年国家癌症中心统计，我国子宫内膜癌的发病率为63.4/10万，死亡率为21.8/10万［1］。随着经济水平、生活水平的提高，在我国的部分发达地区子宫内膜癌已逐渐成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病呈持续上升和年轻化的趋势。如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫

内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。我国虽然在2017年起草了《子宫内膜癌筛查和早期诊断指南》（草案）［2］，但是至今尚未建立基于我国国情的针对子宫内膜癌的标准筛查规范。在2018年4月召开的中华医学会第十六次全国妇产科肿瘤学术大会上，郎景和院士提出了子宫内膜癌筛查迫在眉睫的呼吁。因此，根据我国子宫内膜癌的诊治经验及筛查现状，中国医师协会妇产科学分会于2019年8月在中国医师协会妇产科大会上组织专家组提出方案，结合欧洲、美国及加拿大等地的筛查指南［3-6］，并经过多次讨论、审议及通过，对于子宫内膜癌的筛查及早期诊断形成以下新的规范建议。一、依据发病风险的人群分类及筛查人群（一）依据子宫内膜癌发病风险的人群分类按照罹患子宫内膜癌的风险不同分为3类人群：普通人群、风险增加人群和高风险人群，建议不同人群采取不同的筛查方法。 1. 普通人群：是指没有子宫内膜癌风险增加因素的人群。不推荐对普通人群进行常规筛查。没有证据表明通过经阴道超声检查或血清CA125、人附睾蛋白4（HE4）等肿瘤标志物检测进行子宫内膜癌筛查能降低死亡率。若普通人群出现阴道不规则流血、长期闭

宫颈组织病理学

宫颈组织病理学 ——宫颈癌前病变与宫颈癌病理重庆市肿瘤医院病理科叶学正一、子宫颈组织学介绍（一）鳞状上皮宫颈突入阴道部分为固有鳞状上皮。基底层副基底层中层表层基底细胞增生：细胞层数增加，核增大无明显深染及多形性,其意义尚不明确。鳞状细胞增生：因机械刺激、激素缺乏引起,表现为细胞层数增加及角化过度, 无异型。（二）宫颈腺上皮为内宫颈，偶可为外宫颈的高柱状分泌粘液上皮及少数纤毛上皮, 并形成隐窝伸入宫颈间质中,一般深度3 mm, 偶达1cm , 称为“腺体”, 实为盲管。柱状细胞储备细胞储备细胞增生鳞状细胞（三）移行区指柱状上皮与鳞状上皮交界区，是CIN和鳞癌好发区；阴道镜下柱状上皮薄，毛细血管清楚呈深红色, 而鳞状上皮区厚, 呈浅红色。移行区随生理及病理情况而变化，青春期前位于宫颈外口附近, 而绝经期后, 移行区向上退缩达颈管内。（四）鳞状化生储备细胞增生不完全不成熟鳞状化生成熟鳞状化生鳞化发生于原表面柱状上皮区，也发生于隐窝（腺体）区。不成熟鳞化与CIN鉴别: 细胞形态一致,异型轻, 核分裂少见。不成熟鳞化可出现非典型性，伴发CIN, 而且是CIN发生区。鳞化是一个不可逆过程, 既是一生理过程，又与炎症及内环境改变有关。（五）子宫颈间质

浅层有粘膜相关淋巴组织，巨噬细胞及Langerhans细胞；上皮下间质富于毛细血管网，有淋巴管，间质主要由平滑肌，纤维组织构成。二、HPV感染病理组织学及与CIN及宫颈癌 HPV感染通过性传播，易累及化生鳞状上皮，并复制，繁殖，释放病毒，高危HPV与CIN及宫颈癌, 尤其是鳞状细胞癌的相关性已在全球得到公认。（一）三种实验方法对HPV检出率的比较[sato等] 目前认为杂交捕获HPV试验能够检出近20种HPV基因型，是检测HPV的最好方法，原位杂交可用于组织切片，优点是可定位。（二）HPV感染的组织学 1.挖空细胞形成（koilocytosis）及挖空细胞非典型性（koilocytoticatypia）表层或中层鳞状细胞有轮廓清楚的核周空泡形成，核大、核膜起皱、呈葡萄干样、核深染、染色质缠结成窜，可见双核、多核细胞及巨核细胞，与高危HPV感染有关。不要将糖原积聚的透亮胞浆鳞状上皮及绝经后出现的核周空晕鳞状上皮误认为挖空细胞。 2.有少部分HPV感染细胞唯一异常表现为核的增大。 3.糖原缺乏区鳞状上皮胞浆噬酸性，棘层肥厚，角化不全或角化过度。 4.乳头状瘤样病变，见于尖锐湿疣。（三）HPV感染与CIN及宫颈癌病理诊断 1.挖空细胞在CIN-1中常见，在CIN-2及CIN-3中少见。不要将挖空细胞的非典型性过诊断。感染并有CIN的特征为:基底细胞非典型性，成熟结构紊乱, 分裂象多见及可见病理性核分裂象。

子宫内膜癌超声诊断现状及新进展

子宫内膜癌超声诊断现状及新进展阮坚潘永寿【关键词】子宫内膜癌；超声；二维；三维；彩色多普勒；频谱；能量；声学造影中图分类号：R445.1R737.33文献标识码：A文章编号：1674－8182（2013）01－0086－03 子宫内膜癌是子宫内膜发生的癌，是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20% 30%［1］。以绝经后女性发病者居多。近年来由于保健品和雌激素替代疗法的应用增多、女性平均寿命的延长，子宫内膜癌有年轻化和明显上升的趋势［2］，因此早期准确诊断子宫内膜癌已成为临床关注的焦点。目前常用的影像学检查方法主要是超声、CT、MRI等。而超声作为一种快捷、经济、无创、可重复、非侵入性的筛查手段，不仅能准确测定内膜厚度，详细显示内膜图像，对于绝经后阴道流血、排液的妇女及围绝经期不规则流血的妇女是最佳和首选的检查方法。本文就超声诊断子宫内膜癌的现状及其新进展做一综述。 1子宫内膜癌的传统超声检查方法 1．1经腹二维超声（two-dimensional transabdominal sonogra-phy，2D-TAS）1952年美国Howry和Bilss率先用B超作肝脏标本的显像后，1955年英国研究者用BP型超声诊断仪诊断肿物和妊娠子宫，从此开展了妇产科超声显像。由于子宫内膜癌早期图像无明显特异性，而且腹部超声检查常因腹壁软组织过厚，腹腔肠管气体干扰及患者膀胱的充盈程度等因素受到影响。从而使我们判断子宫内膜疾病有一定难度，准确率降低。但当病变范围超出子宫，可能侵犯宫旁组织和盆腔者，则需行经阴道和经腹部超声联合检查。以获得更完整的诊断信息。 1．2经阴道二维超声（dimensional transvaginal sonography，2D-TVS）1983年、1984年国外学者使用B超的专用阴道探头进行阴道内超声检查，观察盆腔解剖和正常生殖器的结构。20世纪90年代中期，就有报道应用阴道超声技术鉴别宫腔内良恶性病变。由于阴道超声探头距离子宫很近，能清晰显示子宫内膜及子宫壁的层次结构，且分辨力高，使子宫内膜癌的检出率及诊断准确性得以明显提高。 1．2．1经阴道二维超声表现子宫内膜癌患者的内膜层厚度和回声及其浸润程度是TVS观察的主要内容。正常情况下，绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄，超声检查时呈细线状或显示不清。当子宫内膜发生病变时，其超声表现为：（1）子宫全层内膜厚度＞5mm，回声均匀或不均匀增高；（2）宫体内出现不均匀团块状高回声，形态不规则，边缘不光滑；（3）宫腔内积液。其中（1）（2）两型与子宫内膜癌关系密切，其筛查的敏感性为39．58%．特异性为85．71%［3］。大多数学者［4－5］赞同将TVS测得的内膜厚度＜5mm作为正常标准，并将经阴道超声测得内膜厚度：绝经期患者＞5mm，育龄期患者＞10 mm，作为区分内膜良恶性病变临界值。Sheth等［6］报道，子宫内膜厚度＜5mm的患者病理检查为萎缩和静止的子宫内膜，其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访。彭丽珊等［7］将子宫内膜厚度≥5mm作为检测子宫内膜癌的一项诊断指标，其敏感度为100%，特异度为50%，阴性预测值100%，阳性预测值19%，无1例漏诊。而内膜癌的肌层浸润深度与预后有显著相关性，因此术前正确判断子宫内膜癌的浸润深度，选择适当的治疗方式，将直接影响患者的预后。彭萍等［8］研究结果表明，术前B超检查判断子宫内膜癌肌层浸润的敏感性和特异性分别为47．8%和90．0%，符合率为82．7%。 1．2．2经阴道彩色多普勒及频谱多普勒超声由于癌组织血供丰富，新生血管缺乏正常组织结构，使得病变区血管内血液呈高速低阻运行，以增加癌灶内的血液供应，最大限度满足癌组织生长。Kurjak等［9］研究发现血流阻力指数（RI）接近或＜0．4时，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为100%。秦佳乐等［10］发现子宫内膜癌患者内膜中存在不规则的血流是非癌的9倍。孙彤等［11］应用彩色多普勒血流检测子宫内膜癌肿瘤内血流及计测RI，结果显示46例子宫内膜癌肿瘤内血流异常检出率为91.3%（42/46），彩色血流呈条状、树枝状或星点状，肿瘤组织内部及肌层受侵犯处均可见血流分布。 2子宫内膜癌的超声诊断新进展 2．1经阴道能量多普勒超声（transvaginal color doppler enengy，TCDE）能量多普勒超声是20世纪90年代以后发展起来的一种检测血流的新技术。相对于传统彩超，能量超声作为一项新技术对内膜病变的检查有其优越性。它是以红细胞运动能量或多普勒信号强度显示为基础的一种血流成像技术，它具有角度相对非依赖性，检测低速流量血流的敏感性高等特点，因此适于观察子宫内膜癌组织中的血流分布情况。三维能量多普勒超声（3D-CPA）是一种非损伤性评价盆腔器官血液灌注状态的方法，不仅可清晰显示子宫内膜内的血管分支等血管走行的立体空间结构，而且还可以通过其血流直方图功能对子宫内膜血流进行定量分析。可以清楚地显示病变部位低速血流及血管构建和分布的变化及恶性肿瘤内血管构建和分布的变化，有助于子宫内膜良恶性病变的鉴别诊断。 Epstein等［12］也发现在子宫内膜恶性病变中不规则的血流分支比良性病变更为常见。能量多普勒技术对微小血流和弯曲迂回的血流显示率较高，其显示的恶性肿瘤内不规则血流的病理基础是肿瘤内未成熟新生血管血流，这些由肿瘤诱发的新生血管多为原始血管，血管壁很薄，缺乏正常的组织结构，故血流的形态不规则，可见扭曲、折叠现象，且可伴动静脉短路。王艳艳等［13］研究显示27例子宫内膜3D-CPA多为Ⅱ级和Ⅲ级血流，共占88．98%，Ⅰ级血流者仅占11．11%。2．2经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal sonogra-phy，3D-TVS）三维超声成像技术利用电子计算机将一系列按一定规律采集的二维图像信息进行重建，构成三维图像．它 68中国临床研究2013年1月第26卷第1期Chinese Journal of Clinical Research，January2013，Vo1.26，No.1 作者单位：545007广西柳州市，柳铁中心医院超声科

宫颈病变的诊断与治疗

宫颈病变的诊断与治疗防治宫颈病变的意义子宫颈癌的威胁中国妇女健康和生命的主要杀手新发病例：130 000/年，占世界新发病例28% 死亡病例：20 000~30 000/年人口众多，发展不平衡宫颈病变及宫颈癌诊治不规定防治宫颈病变的意义宫颈癌诊治现状发病率高，致死率高逐步年轻化病因明确，可以通过有效的筛查方法发现和诊断发现和治疗宫颈病变可以减少宫颈癌发生主要内容宫颈病变的病因细胞学筛查 HPV检测方法及意义宫颈病变的治疗宫颈病变的预防宫颈病变发生的原因宫颈病变病因 “The presence ofHPV in virtually all cervical cancer implies the highest worldwide attributable fraction so far reported for a specific cause of any major human cancer”-----Prof Jan M.walboomers 几乎所有的宫颈癌的病理样本中均能找到HPV,从而印证了HPV是宫颈癌的主要病因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症宫颈病变的病因人乳头瘤病毒（Human Papilloma Viruses, HPV）双链DNA无包膜病毒环状DAN，约8Kb 病毒颗粒直径为50~55nm 依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译 HPV结构三个癌基因：E5、E6、E7，负责调节癌细胞转化过程两个调节基因：E1、E2，负责调节转录和病毒基因组的复制两个结构蛋白基因：L1、L2，组成病毒颗粒 HPV病毒类型及特征目前已发现了超过200种以上的HPV基因型依据与肿瘤相关与否将HPV分为高危型和低危型低危型6，11,42,43,44

子宫内膜癌

子宫内膜癌一）简介子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄50～60 岁，年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。（二）诊断 1．病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%～25%，＜40 岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素：（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52 岁以后绝经）。（2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。（3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。 4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用他莫昔芬（Tamoxifen ）患者。（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），LynchⅡ综合征。遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPC）C患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。 2．症状（1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子

超声及病理诊断子宫内膜息肉样病变的临床对比

超声及病理诊断子宫内膜息肉样病变的临床对比发表时间：2018-03-27T15:27:25.103Z 来源：《医药前沿》2018年4月第10期作者：袁娅娅 [导读] 探究分析超声及病理诊断在子宫内膜息肉样病变诊断中的应用效果。（杭州市西湖区文新街道社区卫生服务中心B超室浙江杭州 310012）【摘要】目的：探究分析超声及病理诊断在子宫内膜息肉样病变诊断中的应用效果。方法：随机选取我院收治的200例子宫内膜息肉样病变患者为研究对象，先后采用超声诊断和病理诊断，观察患者经阴道超声检查的图像特征及血流情况，评价超声诊断子宫内膜息肉样病变的诊断准确率。结果：病理诊断结果显示，200例所选疑是子宫内膜息肉样病变患者中子宫内膜息肉177例，黏膜下肌瘤13例，子宫内膜癌10例。超声诊断结果中，诊断子宫内膜息肉165例，子宫内膜息肉诊断准确率为93.22%，诊断黏膜下肌瘤21例，误诊8例，子宫内膜癌14例，误诊4例。结论：子宫内膜息肉样病变采用超声诊断的临床效果显著，诊断准确率相对较高，值得临床推广应用。【关键词】超声；病理诊断；子宫内膜息肉；子宫内膜癌【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）10-0099-01 子宫内膜息肉病变是临床诊疗中较为常见的妇科疾病，主要指人体子宫内膜结节状隆起样病变，在子宫内膜息肉病变中较为多见，同时在子宫内膜息肉样生长与局灶性增生过长的粘膜下肌瘤、子宫内膜癌及子宫内膜炎中比较普遍 [1-2]。本文采用超声进行子宫病变诊断，进一步探讨了其临床价值，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料选取2014年1月—2016年1月我院病理诊断结果为子宫内膜息肉样病变的200例患者为研究对象，均在本院行经阴道彩色多勒超声检查(trainsvaginal color doppler sonography，TVCDS)。患者年龄23～60岁，平均年龄(39.22±10.54)岁，绝经后患者45例。127例患者临床表现为月经延长、不规则性阴道出血、点滴出血等症状而到院就诊，30例患者由于不孕而就诊，43例病患临床症状不明显。 1.2 方法本研究所选设备为彩色多普勒超声诊断仪，型号为PHILIPS iu22，4～8MHZ的探头频率。经阴道声超声检查步骤为：患者排尿后取膀胱截石位，经阴道采用常规探测方法观察患者的子宫大小、形态、内膜厚度、宫腔线回声、内膜回声是否存在异常以及宫腔内是否存在异常结构等。病理诊断：组织标本由手术切除，并采用4%的甲醛加以固定，实施常规取材、固定、脱水以及包埋，并实施HE染色，通过光镜对患者病变情况进行观察，并观察患者病变内部是否存在粗大供养血管。部分患者第一次内膜检查时间在分泌期，第一次检查结果为内膜呈现不均匀状态，并嘱咐病患在月经结束后3~4d前来复查，就可清晰显示息肉，其原因为子宫内膜息肉较小和月经中后期子宫内膜增厚不易分娩等因素相关。 1.3 统计学分析采用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，并用χ2进行检验，检验标准a=0.05，其中P＜0.05表示两组数据对比差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 两种不同诊断方式的诊断结果比较经统计分析，经阴道超声诊断为子宫内膜息肉的正确率为93.22%（165/177），病理学诊断结果中，子宫内膜息肉177例，黏膜下肌瘤13例，子宫内膜癌10例。见表。 2.2 超声诊断图像分析子宫内膜的形成与患者的雌激素水平、内分泌紊乱及炎症反应具有密切关系，子宫内膜息肉的主要来源于尚未发育成熟的子宫内膜，特别是子宫内膜的基底部组织，子宫内膜多出现于患者的子宫宫腔底部，部分出现于宫角位置。一般来说，小息肉只有数毫米，而大息肉具有数厘米，因此，子宫内膜息肉常布满整个宫腔内部，子宫内膜息肉在不断的病理发展中，可以发出长短不一、粗细不均的蒂，如果是长蒂的息肉组织，可能将脱出宫颈口外，继而引发出血、坏死等严重病理现象。一般子宫内膜癌都会在子宫内膜位置发生，属于上皮性恶性肿瘤。超声表现为内膜增厚，不均匀，特别是绝经期妇女，内膜厚度超过5mm，要引起高度重视。 3.讨论子宫内膜息肉是子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生长，有时还含有平滑肌，息肉突入到子宫腔内。组织学上子宫内膜息肉是由过度增生的内膜组织表面覆盖以上皮组织构成，通过显微镜观察显示，子宫内膜上皮覆盖息肉三面，营养血管位于中间。然而，病理显微镜显示出来的特征是刮宫标本对息肉进行诊断有成索或者成束的血管所决定，同时伴有间质性纤维组织增生[3]。患者子宫内膜供养血管属于螺旋动脉，患者管壁血流阻力与厚度和其子宫内膜时期等存在密切相关性。但超声检查并不具备典型子宫内膜息肉超声特征，仅表现为内膜增厚，不均匀或欠均匀。多发、较大息肉的临床表现主要是子宫不规则性出血、月经过多以及月经失调等，反生育期妇女也会导致继发性不孕或者原发性不孕等。而且尽管子宫内膜息肉属于良性病变，而且转化为恶性病变的概率为0.2～0.4%，因此，应该及时诊断与治疗。本组的研究结果显示，经阴道超声诊断子宫内膜息肉的准确率达到了93.22%，根据阴道超声检查诊断的图像结果显示，本组研究中出现较大息肉边缘往往存在于单发息肉和多发息肉征象中。经阴道超声诊断的过程中，由于阴道探头距离子宫较近，不需要进行膀胱充盈处

子宫内膜息肉和子宫内膜增生过长的超声鉴别诊断

子宫内膜息肉和子宫内膜增生过长的超声鉴别诊断子宫内膜息肉和子宫内膜增生过长临床症状较相似，主要表现为不规律阴道流血、月经期延长、经量增多、绝经后阴道流血等，其超声检查均有子宫内膜病变，二者临床较容易混淆。超声特别是阴道超声图像清晰对本病有良好敏感性及可信度1]。早期正确的超声鉴别诊断，对治疗有较好的指导作用。 1资料与方法 1.1研究对象：我院2006年1月—2009年12月的门诊及住院患者共60例（各30例），超声检查后接受诊断性刮宫及病理检查。 1.2仪器及方法：应用飞利浦—Envisor彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头3.5-5.0MHz,阴道探头5.0-7.5MHz。患者适度充盈膀胱，先经腹检查，必要时排空膀胱行阴道超声检查，进一步观察子宫内膜。 2结果本组病例经手术及病理检查证实，子宫内膜息肉30例，符合26例，符合率为87%，其中3例为内膜增生过长、1例为粘膜下肌瘤误诊为息肉；子宫内膜增生过长30例，符合25例，符合率83%，其中3例多发息肉、1例子宫内膜癌、1例宫腔粘连误诊为增生过长。 3讨论子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，他不是真正的肿瘤，以40-50岁妇女多见；子宫内膜增生过长是由于大量的雌激素刺激子宫内膜所致内膜过度增生的病

理改变，多见于青春期和更年期1]。它们声像图表现：子宫内膜息肉表现为宫腔内不均质团状强回声，多为水滴状，或不规则形状，轮廓较模糊，内膜较厚时息肉与正常内膜界限显示欠清晰，内膜晕回声尚清晰。子宫内膜增生过长表现为子宫内膜增厚，回声增强，可为均匀回声、不均质斑块状回声或多小囊状回声，与肌层分界清，可见内膜晕。二者声像图表现不典型时更难区分，要注意其不同组织学基础及病理过程造成的二维声像特点交叉重叠性，阴道超声接近子宫，能清晰显示宫腔内膜及有无较小的肿块及内部及周边回声，有无包膜及蒂，是否与肌层相连，能敏感捕捉血流信号。还要选择适当的检查时间，一般选择在子宫内膜增生早期检查，此时内膜较薄呈低回声，易与强回声的息肉辨别，有助于对较小息肉的检出，而且此时内膜脱落完全，也有利于避免将内膜增生误诊为息肉。另要注意与其他内膜病变的鉴别：粘膜下肌瘤来源于肌层，仔细过程有蒂与肌层相连，故肌瘤的基底部内膜中断；彩色多普勒能较好显示血流信号，而内膜息肉及增生均无蒂部血流信号。宫腔粘连的声像图表现是子宫内膜回声不均，宫腔线显示不清。内膜癌鉴别点是内膜回声不均匀、杂乱，基底线模糊，彩色多普勒显示异常低阻波，RI0.42]。上述病变均可依靠诊断性刮宫及病理检查确诊。综上所述，阴道超声可简单、快捷、无创的为临床诊断子宫内膜息肉及增生过长提供有力的证据，且能反复进行追踪观察，是目前诊断子宫内膜病变的首选方法，结合诊断性刮宫及病理检查就可对内膜病变

子宫颈病变诊断与治疗指南

宫颈细胞学异常的管理一、非典型鳞状细胞（ASC） ASC分为不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC—US）和非典型鳞状细胞不能排外高级别鳞状上皮内瘤变（ASC—H）。 ASC中的浸润癌患病率很低（大约0.1—0.2%）与ASC—US相比，ASC—H的CIN2、3的发病率较高。因此不能将ASC—US与ASC—H等同处理，ASC—H应看作是不能明确意义的HSIL （一）A SC—US的管理 1、对于年龄大于20岁的ASC—US女性的管理（1）H PV检测和分流（2）间隔6个月连续2次重复细胞学检查（3）单独使用阴道镜检查 2、特殊人群 (1)青春期女性：HPV DNA的阳性率随ASC—US女性的年龄变化而变化。年轻女性的HPV DNA阳性率比年长的妇女高，因此使用HPV检测管理青春期女性的ASC—US，会使大量癌变风险低的青春期女性去做不必要的阴道镜检查。ASC—US的青春期女性，每年细胞学随访是推荐的方法。在12个月随访时，只有出现≥HSIL细胞学检查结果的青春期女性才应考虑阴道镜检查。在24个月随访时，出现≥ASC—US结果，应考虑阴道镜检查。对于ASC—US的青春期女性，常规行HPV DNA

检测和阴道镜是不可接受的，如已进行HPA DNA检查，其结果不影响管理。 (2)妊娠期女性：妊娠期ASC—US女性的宫颈癌风险相对较低，不主张将产前的阴道镜加入到常规管理方案中。（二）ASC—H的管理推荐的ASC—H的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2，3的女性，在12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时细胞学随访是可接受的在随后的检测中HPV DNA阳性或者重复细胞学≥ASC—US的女性，再次阴道镜检查是推荐的方法。如果HPV DNA检测阴性或者连续两次重复细胞学“无上皮内瘤变或恶性病变”，推荐返回常规宫颈细胞学筛查。二、低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL）随着宫颈液基细胞学检测的增加和普及，LSIL发生率有所增加，LSIL 的平均检出率是2.9%。LSIL通常表明是HPV感染，其高危型HPV DNA阳性率为76.8%。在LSIL人群中，初次阴道镜检查发现的CIN2及更高级的宫颈病变的发生率为12%—16% 1、普通人群LSIL的管理对于普通人群LSIL的管理推荐使用阴道镜检查和多点活检对于没有发现病变和不满意的阴道镜检查的女性，采集宫颈管样本是更好的方法。对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管样