三甲复审：输血全程管理(4项核心条款)

输血

4．19．4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

2018年医疗核心制度试题与答案

炮车医院医疗核心制度考试卷（2018.6）姓名科室得分单项选择题（每题1分） 1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（B ） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师 2、病人出院前，哪级医师必须查房？（ D ） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C ）小时内据实补记，并加以注明。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 4、对新入院普通病人，住院医师应在（B ）小时内进行诊治并开具医嘱。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（A ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（ D ） A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录 D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。 7、一般处方不得超过（B ）天用药量；急诊处方不得超过（）天用药量。 A、3天，1天 B、7天，3天 C、7天，5天 D、7天，1天 8、一次用血、备血量超过（ B ）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。 A、1000ml B、2000ml C、3000ml D、5000ml 9、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？( D ) A. 特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。 B. 一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 C. 二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 D. 三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。 10、二级护理要求每（ B ）小时巡视患者一次。 A、1小时 B、2-3小时 C、4小时 D、8小时 11、住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、48小时 12、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ B ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 13、主治医师应对所管病人每（A ）天查房一次。 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 14、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行？( A ) A、必须在手术前一日完成。 B、必须在手术前二日完成， C、必须在手术前三日完成， D、必须在手术前四日完成 15、医嘱必须每日总查对多少次？(A) A、1次， B、2次， C、3次， D、4次 16、院区内急会诊要求会诊医师在多长时间内到位？( B ) A、5分钟， B、10分钟， C、15分钟， D、20分钟 17、病人入院10天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ C ）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 18、主治医师应在（ C ）小时内对新入院病人完成检诊，提出诊断和治疗意见。 A、6小时（节假日8小时） B、12小时（节假日24小时）

三甲评审护理应知应会

护理应知应会一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？（1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。（2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。（3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（4）传染病处置流程知晓率100%。（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。（6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。（8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。（9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。（10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。三、“三基三严”？答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度四、“三好一满意”？答；质量好，服务好，医德好，群众满意。五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床：（1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。（2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。（3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。

医院18项核心制度(2017版).

十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度 (1) 2、三级查房制度 (3) 3、疑难病例讨论制度 (6) 4、会诊制度 (7) 5、急危重患者抢救制度 (11) 6、手术分级管理制度 (13) 7、术前讨论制度 (17) 8、查对制度 (18) 9、死亡病例讨论制度 (21) 10、值班与交接班制度 (22) 11、分级护理制度 (24) 12、临床用血审核制度 (27) 13、临床“危急值”报告制度 (29) 14、抗菌药物分级管理制度 (34) 15、手术安全核查制度 (36) 16、信息安全管理制度 (39) 17、病历管理制度……………………………………………………见病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版）18、新技术和新项目准入制度………………………………………见专著

首诊负责制度首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请相关专科会诊。四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科

18项医疗核心制度(最新)

中山市板芙医院十八项医疗核心制度（讨论稿）目录一、首诊负责制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。二、三级医师查房制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。三、疑难、危重病例讨论制度...................................................................................................... 错误!未指定书签。四、会诊制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。五、危重患者抢救制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。六、手术分级管理制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。七、术前讨论制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。八、手术安全核查制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。九、查对制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。十、死亡病例讨论制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度 ....................................................................................... 错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度 .......................................................................................................... 错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。页脚内容1

三甲评审应知应会(输血部分)

三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血，事后按规定补办。医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？临床输血管理制度临床输血管理实施细则临床输血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度医院合理用血管理措施

医院十三项医疗核心制度

十三项核心制度 1首诊负责制 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4疑难、危重病例会诊讨论制度 5会诊制度 6危重病人抢救制度 7手术分级管理制度 8术前讨论制度 9死亡病例讨论制度 10查对制度 11病历书写规范与管理制度 12医师交接班制度 13临床用血审核制度

首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

版十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度目录首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班及交接班制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术准入制度临床“危急值”报告制度医疗机构病历管理规定抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度医院信息安全管理制度首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。 5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。 7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房：

十四项医院医疗核心制度

十四项医疗核心制度一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (3) 三、疑难病例讨论制度 (4) 四、会诊制度 (4) 五、急诊会诊制度 (5) 六、危重患者抢救制度 (6) 七、手术分级管理制度 (7) 八、术前讨论制度 (8) 九、死亡病例讨论制度 (9) 十、查对制度 (9) 十一、医生交接班制度 (12) 十二、新技术准入制度 (13) 十三、病历管理制度 (13) 十四、分级护理制度 (15)

一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专

业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

2017年18项医疗核心制度

十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

医院 18项医疗核心制度

项医疗核心制度18 一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。一、首诊负责制度（一）定义在一次就诊过程结束前或由其他医师接指患者的首位接诊医师（首诊医师）医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。诊责任执行。（二）基本要求

明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 1. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 2. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 4.患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级住院医师。-主治医师-别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 2. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 3.次，非工作日每24.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房中间级别的医次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2天至少查房1次，24小时内查房。次。术者必须亲自在术前和术后师每周至少查房3医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、5. 加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三级医院医疗核心制度考试含案例分析试卷及答案

医疗核心制度考试试卷(卷5) 时间：90分钟共计100分科室姓名分数一、填空题（共10分，每空1分） 1.病程记录：危重患者1天一记，病重患者2天一记，病情稳定患者3天一记，病情稳定的慢性病患者5天一记。 2.术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防护措施。术前讨论应在手术前三天内完成。 3.医患沟通的四种沟通主要形式分别是：床旁沟通、分级沟通、集中沟通和出院访视沟通。 4.高年资主治医师是指从事主治医师岗位工作3年以上。 5.科室病历质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师根据中华医院管理学会病案管理专业委员会推荐的《病历质量评估标准》对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。 6.一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。 7.临床用血前，应当向患者或其家属进行必要的告知，并由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。 8、病情危重，随时需要进行抢救的患者；各种复杂或新开展的大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者是需要进行特级护理的病情 1

依据。二、不定项选择题（请将答案填入答题卡内，每题2分，共20分）答题卡本题合计得分题号答案题号答案 1 B 6 ABCDE 2 C 7 ABCDE 3 ABCD 8 BCD 4 A 9 A 5 ABC 10 C 1.三级医师查房：医疗组长查房每周（）次，经管医师查房每日（）次。 A、11 B、1～2至少2 C、1～21 D、3至少2 2.按手术分级管理制度，三级手术应由（）级以上医师主持完成。 A、住院医师 B、主治医师 C、高年资主治医师以上 D、副主任医师以上 3.疑难、危重病例讨论目的在于（） A、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 B、制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全 C、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施 D、尽早明确诊断 4.死亡病例讨论记录由（）医师审签，并应当附病历存档。 A、主管医师 B、值班医师 2

医疗核心制度知识竞赛活动实施方案

重庆市********医院医疗核心制度知识竞赛活动实施方案为推进我院“三甲”医院创立工作，持续改进医疗质量，确保医疗安全，我院采取一系列举措加强医院管理，其中落实医疗核心制度是提高医院医疗质量与内涵建设的重要环节，为此，我院拟定于12月17日15:30～17:00，在五楼大会议室开展医疗核心制度知识竞赛活动，特制定如下实施方案。一、指导思想坚持以党的十八大精神为指导，深入贯彻落实“三严三实”，以加强医院内涵建设为目标，以提高医务人员的服务意识，围绕医疗服务质量与医疗安全各重点环节，经过进一步加强核心制度学习，促进我院医疗服务的持续改进，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，为保障区域内人民群众的身心健康提供可靠的医疗服务。二、目标要求经过本次医疗核心制度竞赛活动务必在以下几个方面取得明显成效：（一）医务人员的能力素质明显增强。广大医务人员的法律法规意识、服务意识进一步增强，临床操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求。（二）进一步规范医疗服务行为。医务人员自觉做到依法行

医、合理检查、合理用药、因病施治；医院规范化管理水平进一步提高，形成按法规管理、按制度办事、按规范操作、按标准落实的运行机制。（三）进一步提升医疗服务质量。基础医疗和管理进一步加强，保证医疗质量和医疗安全的核心制度得到落实，医疗质量指标达到标准要求，医疗质量明显提高。（四）医患关系得到进一步改进。医务人员语言文明礼貌，服务热心周到。落实医患沟通制度，加强医患感情交流，尊重患者知情同意权和选择权，自觉维护患者的合法权益，杜绝医患纠纷和医疗事故的发生。三、组织领导按照统一部署、分级负责、整体推进的要求，加强对医疗核心制度竞赛活动的组织领导。医院成立医疗核心制度知识竞赛活动领导小组，人员组成如下：组长：院长书记副组长：副院长纪委书记成员：医务科主任及工作人员各临床及医技科室主任领导小组下设办公室，办公室设在医务科。四、竞赛内容组织广大医务人员认真学习首诊负责制度、三级医师查房制度、护理分级管理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急诊会诊制度、危急重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制

医院-18项医疗核心规章规章制度

18项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。

一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级

别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

医院医疗核心制度

医院医疗核心制度（试行）一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (2) 三、疑难病例讨论制度 (3) 四、会诊制度 (3) 五、危重患者抢救制度 (3) 六、手术分级管理制度 (4) 七、术前讨论制度 (4) 八、死亡病例讨论制度 (5) 九、查对制度 (5) 十、医生交接班制度 (6) 十一、医疗技术准入制度 (7) 十二、病历管理制度 (8) 谈话告知制度 (8) 执业（助理）医师行为规范 (9)

一、首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、物理检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请示上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 7、首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 9、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院后立即查看病人，并做出处理意见并于8小时内书写完首次记录，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容：（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三级医院医疗核心制度

一、首诊负责制度 1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、辅助检查的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，（并通知相关护士接送病人至病区）。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查会诊后再转到有关科室治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并办理交接手续。 6.医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7.急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8.凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、首问负责制度 1.首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。 2.首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 3.总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 4.具体要求： (1)属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复； (2)属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复； (3)不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要

三甲医院评审指标

质量与安全管理监测项目出院病历7日归档率平均住院日住院患者三日确诊率各种辅助检查申请单合格率住院患者危重比三、四级手术率病案首页主要诊断填写正确率病床使用率临床治愈好转率住院危重患者抢救成功率入出院诊断符合率门诊与出院诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率手术前后诊断符合率临床路径入组率临床路径入组完成率住院超30天患者病情分析率择期手术患者术前平均住院日手术安全核查率清洁手术切口甲级愈合率非计划再次手术发生率麻醉死亡率门诊病历书写合格率甲级病案率医疗核心制度落实率急诊留观时间≤72h患者比例危急值登记处置正确率手术离体组织病检率常规病理诊断报告准确率

术中快速病理诊断准确率 “三基三严”考核（≥80分）合格率——医疗急诊抢救室患者死亡率（%）非计划二次气管插管率（%）中心静脉穿刺严重并发症发生率（%）非预期24h重返重症医学科率（%）非预期48h重返重症医学科率（%） ICU重症患者死亡率（%） ICU非计划气管插管拔管率（%） APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室）门诊处方书写合格率住院处方书写合格率特殊药品管理符合率抗菌药物使用强度门诊患者抗菌药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率 Ⅰ类切口（手术时间≤2h）预防性抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率药品收入占医疗总收入比例（药占比）医院抗菌药物品种各类知情同意书签署率急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处报告时间

急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告时间平诊生化、免疫常规项目出报告时间微生物常规项目出报告时间检验报告合格率标本合格率 POCT项目比对率输血前检测率输血申请单审核率大量用血报批审核率输血适应证合格率常规X线检查阳性率 CT、MRI、B超检查阳性率整体护理合格率分级护理合格率特殊病区护理质量合格率病区护理管理质量合格率急救药械管理合格率护理文书书写合格率护理核心制度落实率病房消毒隔离质量合格率 “三基三严”考核（理论≥75分、操作≥90分）合格率——护理院内跌倒/坠床发生例数院内压疮发生发生例数 ICU重症患者压疮发生率（%）