腹腔镜胆总管探查术临床分析
胆囊切除加胆总管探查手术配合
胆囊切除加胆总管探查手术配合 一、切皮-打开腹膜 1.上腹旁正中切口，于腹正中线旁2cm切开皮肤及皮下组织，切口起止肋缘止于脐旁。 递大刀片有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，干纱布拭血，钳夹出血点，电凝止血。 2.切开腹直肌前鞘 递甲钩牵开，手指钝性分离，中弯两把提夹切口两侧，大刀切开腹膜一小口，手指探查后打开腹膜。 3.切开腹直肌前鞘 三角针0号线（原7号）分别缝两块纱垫于腹膜边缘 4.探查腹腔 递生理盐水术者洗手后进行探查腹腔。 二、胆囊切除的配合步骤 1.分离胆囊周围粘连组织，显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部，显露胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系 递长镊夹双层盐水纱布排垫肠管，递大S拉钩及方钩，递胆囊剪分离，中弯带4号线结扎止血。 2.结扎胆囊管 递直角钳中弯带4号线近胆囊颈部处结扎，线暂不剪 3.于胆囊三角内胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎切断
递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 4.剥离游离胆囊，处理胆囊管，移出胆囊标本，进行胆总管探查 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 三、显露胆总管 将肝十二指肠韧带右侧浆膜切开，仔细分离此膜，使肝十二指肠韧带段的胆总管显露清楚，遇有小血管应钳夹剪断给予丝线结扎。 递长无齿镊，长分离钳，胆囊剪，并据需中弯带好2-0/T或3-0丝线结扎 四、穿刺.确认胆总管 递给术者5ml注射器试验性地穿刺胆总管，若抽出内容物为胆汁则证实是胆总管。 五、切开胆总管 递小园针3-0丝线在胆总管上缝2 针牵引线，蚊式钳带线尾，
腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧_徐大华
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 手术同意书
沅江市中医院东区分院 手术同意书 住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床 术前诊断： 拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治 疗的必要性。 2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症： 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤） 3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％） 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％） 5、术后出血，需二次手术 6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％） 7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 9、长期带管或“T”管折断 10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭 11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿 12、术后胆道感染、腹腔感染 13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％） 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％） 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能 残留结石 14、应激性溃疡，胆道出血 15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝 18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。 4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。 医师：（签名） 谈话地点：谈话时间：2011年月日时分 具同意书人：（签名）与患者关系
腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术手术配合
腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术手术配合 【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的手术配合技巧。方法：对我院2012年12月至2016年5月经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的49例患者 的临床资料进行回顾性分析。结果：49例患者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时 间（51.0士25.05）min、术后平均住院（4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组 病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道 狭窄、残余结石及黄疽出现。结论：腹腔镜术中给予胆道镜满意的纵向支撑是完成经胆囊管 胆道探查取石的先决条件，加强腹腔镜联合胆道镜治疗的手术配合是手术成功的保证。 【关键词】腹腔镜；胆道镜；经胆囊管；胆总管探查术；手术配合 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictrans- cystic common bill duct exploration）（LTCBDE）应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道 镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石[1]。因避免切开胆道和T管，是 各种腹腔镜胆道探查术式中最为安全和微创的方法，但是因该术需要术者兼齐较热练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对适应证的良好判断，操作困难、成功率低是限制其发展的瓶颈[2]。我院自2012年开展该术以来，对85例胆囊合并胆总管结石的病例，应用腹腔镜下胆道镜经 胆囊管胆总管探查取石术，取得了满意的疗效，现将手术配合介绍如下。 1 资料和方法 1.1临床资料 2012年12月至2016年5月间，全部患者均行B超检查及核磁共振胰胆管水成像（MRCP）诊断胆囊结石合并胆总管结石，共筛选病例49例。病例排除标准包括：（1）术前有明显胆道感染、黄疸及肝功能异常；（2）伴肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄；（3）肝 外胆道多发巨大结石；（3）腹腔镜手术禁忌证（严重心肺合并症无法耐受气腹者）；（5） 上腹部手术史。本组49例，男27例，女227例，年龄23 –62岁，平均47岁。 1.2手术方法本组患者均采用气管插管麻醉，体位与LC术式相同，采用头高脚低向左倾斜，常规LC术式四孔法建立气腹，自脐孔置入腹腔镜。探查胆道时胆道镜经肋弓下孔操作，剑下孔及右侧腹壁孔用腹腔镜器械协助牵引和暴露。 经胆囊管胆总管探查术的具体步骤是：解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管至汇入胆 总管开口处，于靠近胆囊颈处夹闭或结扎。距汇入处约0.5 cm剪开胆囊管前壁约1 /2周径，用探条轻扩胆囊管，从胆囊管切口置入Olympus P-20Q型纤维胆道镜至胆总管内[3]，胆道镜 顺利通过胆囊管后，进行胆总管探查及取石，明确胆总管结石部位、大小、数日，有否肿瘤等。对较小的结石可胆道镜下网篮直接套取，如经胆囊管插入胆道镜困难或结石较大、嵌顿 致取石困难时可用胆道镜下碎石等技术辅助；取石过程中尽量减少对胆管壁及oddi括约肌的 刺激损伤。确定胆管内结石取净，胆总管下端通畅，乳头功能良好，胆道镜下冲洗胆道，用 可吸收夹或锁扣夹夹闭胆囊管。胆道探查结束后其他操作同常规腹腔镜胆囊切除术，常规放 置肝下引流管1根引流。 2结果 经术前筛选符合适应证的病例占全部肝外胆道结石病例的75.3%（67/89），经胆囊管胆总管探查术成功率73.13%（49 /67）。18例符合适应证，但未能完成经胆囊管胆总管探查的原因 有胆囊周围或胆囊三角重度粘连、胆囊管完全闭塞或过于纤细脆弱、M irizzi综合征、胆囊管 汇入部过低等。结石数分别为1一5枚，结石大小0.2一1.0cm，未发生胆道损伤。49例患 者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时间（51.0士25.05）min、术后平均住院 （4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏 等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道狭窄、残余结石及黄疽出现。
腹腔镜胆总管探查术前讨论
讨论时间：2020年03月16日08时30分讨论地点：外三科医生办公室 参加人员：陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、张铭主治医师、田昊医师、杨松霖医师。 主持人：陈涛副主任医师 田昊医师汇报病史：患者老年男性，因“上腹反复疼痛1+年”入院，入院情况，查体：体温36.3℃脉搏74次／分呼吸20次／分血压128／73mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率74次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，腹软，未扪及确切包块，右上腹轻度深压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，叩呈轻度鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。彩超示：胆囊结石，肝外胆管结石伴肝内外胆管扩张。胸部CT：1.慢性支气管炎、肺气肿伴肺大疱形成 2.双肺下叶斑片状，考虑感染 3.双肺纤维条索及粟粒结节影4.主动脉瓣钙化5.肝内胆管扩张。胆囊多发结石。肝外胆管多发结石，肝外胆管扩张。肝左叶囊性病灶，囊肿？拟行手术治疗，今提出讨论。 陈涛副主任医师总结意见：患者老年男性，胆总管结石、胆囊结石诊断明确，保守治疗无效，有确切手术指征，现经抗感染对症治疗，复查胸部CT炎症吸收，可近期手术治疗，腹腔镜胆总管探查取石具有手术创伤小、恢复快等特点，故可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查、取石+T管引路，与患者沟通手术风险，告知详细手术风险见手术同意书，术中、术后需注意：熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。术后严密观察，注意有无胆漏等表现，及时发现及时处理。可如期手术。
腹腔镜胆总管探查
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。本组均采用气管插管静脉全身麻醉。体位及戳孔位置基本同LC。需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出，放净气体后固定引流管并缝合切口。 注意问题 编辑 术中操作技巧及注意问题（1）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管；（2）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血；先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁止血，最后切开胆总管前壁；电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围；切开胆总管时可先在胆总管切一小孔，然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开，切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤；若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理；如果切开胆总管前壁发生出血，若出血不多，可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血；（3）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏；（4）缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，第1针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口；缝合完毕后，稍活动T 管直臂,观察T管周围有无间隙及发生胆漏；胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关；（5）
常见腹腔镜手术记录
一．LA术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠及处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。
5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约
腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合43例临床分析
腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合43例临床分析 摘要】目的探讨腹腔镜胆总管探查（LCBDE）术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效。方法回顾性分析43例行LCBDE术后行胆总管一期缝合者临床资料，总结治疗疗效。结果 43例均获手术成功，无中转手术，术后无结石残留，4 例发生胆漏，1例发生胆管炎，经治疗后均顺利出院。结论在严格选择适应症的 情况下LCBDE术后行胆总管一期缝合不增加术后并发症，能缩短术后引流时间， 减少住院费用，手术安全可行。 【关键词】腹腔镜胆总管探查一期缝合胆道镜检查 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章 编号】2095-1752（2014）02-0011-02 胆总管切开胆道探查是肝胆外科常规手术，随着微创理念在临床的发展，腹 腔镜胆总管探查（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）在临床上已经 逐步取代常规胆总管切开探查术，但是，在LCBDE术后放置T管引流容易引发一 系列并发症[1]，微创手术的优点此时无法在临床得到完全体现，而且临床上有观 点认为术后急性一期缝合更为合适[2-3]，开展争论较多，本文回顾性分析了我院2009年1月-2012年12月期间成功实施LCBDE手术的43例患者临床资料，旨在 探讨腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效，以期能 为临床医生对治疗方式的选择提供参考，结果如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 在2009年1月-2012年12月期间我院共有43例患者行LCBDE手术治疗，患者手术原发疾病为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥8mm。43例患者其中 男性20例，女性23例，年龄最小32岁，最大73岁，平均58.29岁，有腹痛症 状33例，伴有黄疸17例，有发热6例，均无腹部胆道手术史者，术前胆总管直 径平均12.73mm。病例纳入标准及适应症：(1)术前检查排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤及胰腺炎等，术中应用胆道镜确定胆总管结石已取净，肝内胆管未见结石。(2)胆总管直径≥8mm，胆总管下端通畅，无乳头严重水肿功能良好。(3)胆总 管壁炎症较轻，无严重水肿，局部组织解剖清晰。(4)无附加其他大型手术。(5)梗 阻性黄疸时间不长且较程度较轻，或肝功能受损不严重。 1.2 仪器及方法 1.2.1仪器所有电视腹腔镜系统为日本产Olympus腹腔镜，配套的纤维胆道镜。 1.2.2方法患者术前均拟行手术为LCBDE术式，麻醉采用气管插管下全麻，患者诱导麻醉常规后进行气管插管，行机械通气维持呼吸。在脐上缘或脐孔作为第 一入口，做一约12mm长切口，置入Trocar，然后注入二氧化碳形成人工气腹， 压力维持在12-14mmHg之间，二氧化碳流量为1-10L/min。后在第一入口置入腹 腔镜视头，取剑突下与右锁骨中线肋缘下两指取约12mm长的第二入口，右前线 平脐位置约5mm长的第三入口，在镜头观察下降Trocar戳入腹腔，后置入操作 器械，先观察腹腔脏器及胆囊三角整体情况，后分离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹 进行钳夹暂不进行离断处理胆囊，在胆总管壁纵向切开一1.0-1.2cm切口，在腹 腔镜下用胆道镜进行胆总管探查，有结石将结石通过取石篮取出，结石较大或嵌 顿情况下可用取石钳取石，取石同时探查Oddis括约肌与十二指肠乳头开闭蠕动 情况及有无明显水肿，能否阻力通过胆道镜头，结合术前检查探查无残余结石后, 胆总管切口使用用4-0薇荞可吸收线间断全程缝合胆管壁，边距及针距控制在