家庭医生签约服务工作操作规范手册试行版本.docx

家庭医生签约服务工作操作规范手册

一、功能定位

（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。

（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务

模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务

协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服

务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健

康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。

（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签

约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业

公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。

二、团队建设

（一）组建方式

采取“3＋ N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“ N”是指其他人员。每个团队明确 1 名负责人。

1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册

全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的

乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的

公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、

儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫

生机构临床工作经验。

3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务

的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构

可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、

健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、

退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、

熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。

（二）职责分工

1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，

组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上

报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设，收集签约

居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生。

2.家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病和多发病诊治、合

理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约居

民健康档案，开展诊间随访和健康管理；落实首诊负责制，引导签约居

民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、

服务效果评估。

3.护士。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，

协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪；

参与为签约居民制定个性化健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良

生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱，

为签约居民提供相应护理服务。

4.公共卫生医师。监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据，开展社区诊断,参与并指导公共卫生服务；掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案；为慢性病人互

助管理、自我管理提供技术支持和指导；协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康

行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传；协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。

5.其他人员。社区卫生服务中心卫生机构其他卫生技术人员，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作；二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务；非卫生专业技术

人员在团队负责人统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。

（三）团队工作制度

1.在所属机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作，并严格执行机构各项规章制度。

2.公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督

机构及电话，主动接受群众监督。

3.加强与村（居）委会及相关机构的联系，联合制定家庭医生签

约服务工作计划。

4.积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训。

5.定期对签约服务质量、健康管理效果、居民满意度进行跟踪评估。

三、服务模式

采取“家庭签约、分类管理、团队服务”的契约化服务模式，向签约居民提供家庭医生签约服务。

（一）家庭签约

根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿选

择 1 个家庭医生团队签约。引导居民就近签约，也可跨区域签约。签约周期原则上不少于 1 年，期满后可续约或选择其他团队签约，续约须签字确认。每个家庭医生团队签约户数不宜超过1000 户。

（二）分类管理

家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况，结

合签约居民健康需求进行分类管理，优先做好老年人、孕产妇、儿童、

残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结

核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务工作。

（三）团队服务

家庭医生签约服务以门诊服务为主，采取团队服务形式提供医

防融合、综合连续的医疗卫生服务。

1.组建以二、三级医院（包括中医、专科医院，下同）和专业公共

卫生机构为支撑平台、社区卫生服务中心卫生机构为责任主体、乡村或社区医生为一线服务的家庭医生团队，向签约居民提供“家庭医生 +

服务团队 +支撑平台”的层级化团队服务。

2.整合共享区域医疗卫生资源，依托二、三级公立医院和专业公

共卫生机构，加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中

心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位一体”的区域医疗卫生服务体系，每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站 )等社区卫生服务中心卫生机构根据自身情况和地理位置与 2 家以上的二级以

上医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供

技术支持和业务指导。

3.服务半径较大的社区卫生服务中心卫生机构，鼓励在村（居）委

会或社区内设立家庭医生工作室，配备一定的服务设施，采取预约方式，定期进行巡诊，方便签约居民就近接受服务。

（四）推广组合式签约服务

引导居民与家庭医生团队签约的同时，自愿选择与社区卫生服

务中心卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院，建立“家庭医生团

队+1 家二级医院”或“家庭医生团队 +1 家二级医院 +1 家三级医院”的组合式签约，在组合内医疗机构就医的，可享受优先预约挂号、优

先住院等服务；在组合外就医的，应当按规定程序转诊。

四、签约方式

充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确

把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参加签约服务，并签订《家庭医生签约服务协议书》。

（一）智能化签约。依托网站、移动客户端等信息化手段大力

推广网上签约。

（二）集中签约。组织健康体检、健康教育等集体活动时动员

居民签约。

（三）诊间签约。居民到社区卫生服务中心卫生机构门诊就诊、咨询或者住院时引导其签约。

（四）上门签约。深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。

五、服务内容

家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。

（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。

（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等服务。

六、服务包设置

家庭医生签约服务包根据签约居民的健康需求，可设置基础性服务包和个性化服务包，满足签约居民多样化的健康需求。

（一）基础性服务包。面向全人群，主要包含基本医疗和基本公共卫生服务，并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等服务。

（二）个性化服务包。面向个性化需求人群，是在开展

服务包”的基础上拓展的服务，包含健康评估、康复指导、中医“基础性

“治

未病”、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等内容，满足个性化健康需求。

服务包设置的服务项目、内涵、流程、规范、标准和费用，由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门结合实际协商确定。

七、服务流程

（一）签约流程（见图1）。

（二）履约流程（见图2）。

八、风险防控

（一）社区卫生服务中心卫生机构向居民宣传家庭医生签约服

务时，应准确传达签约服务的理念、服务方式，引导居民正确理解签

约服务的内涵和意义，家庭医生不是私人医生，家庭医生出诊需提前预约，并非随叫随到。

（二）家庭医生签约服务协议应明确界定签约双方的权利、义

务和责任，明确签约服务的内容、方式以及除外责任。

（三）对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估，建立居

民健康档案，对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。

（四）严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其

他非协议约定的服务，家庭医生随身药箱应备有常用、急救药品和简易抢救设备，随身药箱携带药品应登记造册，确保用药安全，实现药品可追溯。

（五）开展上门服务，应按照有关法律规定具有相应服务资质。确

需上门服务的特殊人群，应对其进行健康评估，符合相关服务条件，并签订上门服务协议后方可开展。上门服务时，至少 2 名工作人员一同前往，记录诊疗过程，规避医疗风险。

（六）家庭医生提供电话咨询服务，应向居民告知每天方便接

听电话的时段，对无法当时解答的问题应及时记录，并在方便时回复。

（七）向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平

台咨询等服务应及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签约服务

或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到痕迹化管理。

九、智能化信息平台建设与应用

（一）加快推进家庭医生签约服务智能化信息平台建设。通过“互联网 + ”与家庭医生签约服务的深度融合，拓展社区卫生服务中心卫生服

务的渠道、空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一

体化医疗卫生服务模式，推进区域内人口、公共卫生、医疗服务、医