申请工伤认定的报告范文
申请工伤认定的报告范文
辽宁科技大学人事处：
××为我单位职工，男/女，19××年×月×日出生，××岁，在我校负责(具体工作职责)。201×年××月××日××时××分左右，(受伤具体经过)。受伤后送往××医院救治，经诊断为(出院小结上的出院诊断)。
特向学校申请工伤认定。
某部门
201×年××月××日
1
工伤认定申请表
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
复工申请书格式范本 复工申请报告范文(最新)
一、复工申请内容: 1、20XX年按合同规定工程款支付情况已核对完毕。 承包方财务负责人签字： 项目部财务负责人签字： 2、20XX年承包工程施工管理机构负责人： 承包项目签约负责人： 主要负责职责： 1)、对承包所有项目负全部责任，履行合同、承诺书所有约定要求，执行国家、地方法律法规、规定条文，服从北京京西建设集团创力建筑公司唐海项目部在唐海化工里平改工程全面管理规定(详见施工管理规定)。 2)、在该工程中出现的合同约定、工程量确认(被委托人)、质量验收(被委托人)、工程进度(被委托人)、工程核算、工程款支付申请、单方违约索赔申请表确认、发放工人工资表、工程文字文件(通知、处理规定、致函、工作联系单)(被委托人)必须由承包项目签约负责人签字履行。 3)、承包项目部签约负责人对施工现场主要管理人员必须盖有签约公章、承包项目签约负责人签字委托书，并且确认被委托人负责的责权范围类容。 主要被委托管理人如下： 持有项目经理上岗证(建造师) 项目生产负责人：持有安全上岗证书项目安全负责人：持有中级以上工程师资质证项目技术负责人：持有质量管理上岗资质证书项目质量负责人：必须盖有签约公章法人委托项目财务负责人： 项目生产负责人对各专业工种负责人上报总项目部管理人员名单、管理机构图、承包项目部管理人员通讯录。(无确认管理人员名单、职务、通讯录，无权过问承包项目部与总项目部之间的管理工作)。 4)、承包项目签约负责人对所有被委托人在施工中，施工管理、施工工作安排、施工决定、签署的施工文件负全部责任。 3、机械设备、安全、文明施工规定要求
1)、复工前机械设备必须报总项目部检查，机械设备是否符合安全规定要求，机械设备资料必须健全，检查合格后由承包项目部上报验收报告，由承包项目安全负责人、总项目部项目安全负责人签署确认。 2)、承包项目部要向总项目部上报使用劳务工人所在的劳务公司资质、使用劳务工人必须向总项目部进行备案、承包项目部(劳务公司)向所有劳务工人签订安全协议书，所有劳务工人在施工前必须由总项目部进场的安全教育，并且做安全施工备案手续。 3)、承包项目部(劳务公司)必须向总项目部上报审批，承包项目部(劳务公司)与所有劳务施工人员《劳务工资发放承诺书》，并且每 月25日向总项目部上报施工劳务工人工资，如不上报项目部将停止对该项目部所有施工项目管理、任何报验程序造成的一切经济损失，全部由承包项目部(劳务公司)负责，并且承担相关的法律责任。 4)、复工前，必须先将施工现场防护达到安全防护规定要求，施工现场达到文明施工要求由承包项目部安全负责人、总项目部项目安全负责人签署确认。 4、复工前队施工技术及施工质量要求。 1)承包项目部必须在复工前将各项施工方案、施工进度表上报总项目部审核，审批合格后方可施工，承包项目部必须严格执行。各承包项目部在复工前将施工中出现的各种技术问题、准备验收的部位提前上报总项目部。 2)复工前将施工材料要提前上报总项目部，由总项目部抓紧时间进行送验，确保工程正常施工运转，严禁施工中使用未经检测试验、未经报验的材料。 二、复工审批规定： 1、承包项目部(劳务公司)，必须在复工前将规定的复工内容，每一项都要落实确认，签字后，方可上报总项目部审批(如有异议以书面文字提出)。 2、凡是未按《复工申请书》规定要求，擅自施工的承包项目部(劳务公司)北京京西建设集团创力建筑公司唐海项目部将不予承认该项目部所施工的所有施工内容，并停止对该项目部的一切管理，技术，一切施工中项目确认内容、并且上报县建设局、开发商、监理，造成 的一切经济损失由该项目部自行承担，并且承担相关的法律责任。 3、对未达到复工规定要求的承包项目部(劳务公司)将停止一切的施工用电、施工用水，对于县政府、开发商规定的工期不予顺延，造成的一切经济损失由该项目部承担。
复工申请书格式范本
复工申请书 ******* 集团****** 建筑公司***项目部__________ 承包项目部 承包栋号：__________________________ 一、复工申请内容： 1、2010年按合同规定工程款支付情况已核对完毕。 承包方财务负责人签字： 项目部财务负责人签字： 2、2011年承包工程施工管理机构负责人： 承包项目签约负责人： 主要负责职责： 1）、对承包所有项目负全部责任，履行合同、承诺书所有约定要求， 执行国家、地方法律法规、规定条文，服从北京京西建设集团创力建筑公司唐海项目部在唐海化工里平改工程全面管理规定（详见施工管理规定）。 2）、在该工程中出现的合同约定、工程量确认（被委托人）、质量验收（被委托人）、工程进度（被委托人）、工程核算、工程款支付申请、单方违约索赔申请表确认、发放工人工资表、工程文字文件（通知、 处理规定、致函、工作联系单）（被委托人）必须由承包项目签约负责人签字履行。 3））承包项目部签约负责人对施工现场主要管理人员必须盖有签约公章、承包项目签约负责人签字委托书，并且确认被委托人负责的责权范围类容。
主要被委托管理人如下： 持有项目经理上岗证（建造师） 持有安全上岗证书 持有中级以上工程师资质证 持有质量管理上岗资质证书 必须盖有签约公章法人委托 项目生产负责人对各专业工种负责人上报总项 目部管理人员名 单、管理机构图、承包项目部管理人员通讯录。 （无确认管理人员名 单、职务、通讯录，无权过问承包项目部与总项目部之间的管理工作）＜ 4）、承包项目签约负责人对所有被委托人在施工中，施工管理、施工 工作安排、施工决定、签署的施工文件负全部责任。 3、机械设备、安全、文明施工规定要求 1） 、复工前机械设备必须报总项目部检查， 机械设备是否符合安全规 定要求，机械设备资料必须健全，检查合格后由承包项目部上报验收 报告，由 承包项目安全负责人、总项目部项目安全负责人签署确认。 2） ）承包项目部要向总项目部上报使用劳务工人所在的劳务公司资 质、使用劳务工人必须向总项目部进行备案、 承包项目部（劳务公司） 向所有劳务工人签订安全协议书，所有劳务工人在施工前必须由总项 目部进场的安全教育，并且做安全施工备案手续。 3） 、承包项目部（劳务公司）必须向总项目部上报审批，承包项目部 （劳务公司）与所有劳务施工人员《劳务工资发放承诺书》 ，并且每 项目生产负责人: 项目安全负责人: 项目技术负责人: 项目质量负责人: 项目财务负责人:
工伤认定申请书范文4篇
工伤认定申请书范文4篇 工伤认定申请书范文工伤认定申请书职工工伤认定申请书单位工伤认定申请书市劳动局领导： 我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。 在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市劳动模范、十佳妇女科技工作者、三八红旗手、优秀工会主席、争先创优示范和市建设局优秀共产党员、先进工作者等荣誉称号。 一、近期从事的主要工作 1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。 2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。 3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。 4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调
整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。 二、病发及治疗情况 因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。 在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。 三、工伤认定请求 按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规
工伤认定申请书
宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫 □火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□ 颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他
职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致 □职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到
工伤认定申请书范文(精选多篇)
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
个人工伤认定申请书范文
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
单位工伤认定申请书样本
单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同
工伤认定申请表
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
2020年工伤认定申请表(新)
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请书范本
法帮帮科普工伤认定申请书范本2015 申请人(单位)：XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 受伤害经过简述： 20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间工作台修理XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码：55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 【填表说明】 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤申请书范文(精选多篇)
工伤申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤申请书工伤申请书尊敬的领导： 您们好！ ××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分， 第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身材疲劳的缘故原由。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单元急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单元确认为工伤，经几个多月的治疗和保养，现有所好转，根本能够回单元上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及缘故原由带来该单元报到，现特提出申请。住院以后，由于不克不及正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位举行观察后再做决定。希望领导考虑我单元提出的申请为谢。此致 敬礼！单位：×××× 时间：×××× 第二篇：工伤申请书工伤申请书 ***有限公司：兹有（身份证号）于20年月到贵公司应聘
上班，在20年月日凌晨点因（原因）受伤，本人（身份证号），系死者（关系），特申请贵公司对予以工伤处理为谢！申请人：年月日 第三篇：工伤认定申请书工伤认定申请报告人力资源和社会保障局： 申请人： 单位名称： 地址： 法人代表： 联系电话： 申请事项： 请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2020年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2020年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。申请单位：——————————有限公司 2020年4月26日
工伤认定申请书范本
工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*
工伤认定申请书模板——【范文】.doc
合同编号：工伤认定申请书模板 甲方： 乙方： 签约时间： Word模板A4打印标准格式可随意修改
工伤认定申请书模板 申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。 法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147 请求事项： 请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人
受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致 申请人（签字）xxx ________年____月____日
复工申请书
复工申请书 尊敬的西安市建设工地扬尘污染防治专项工作组的各位领导: 您好！ 2017年8月1日上午我项目部接到碑林区建设局通知，要求我项目部全面停工，并根据《西安市扬尘污染防治条例》要求对我项目部对现场进行整改。具体要求如下： 一、黄土、临时堆放物等覆盖未到位。 二、车辆冲洗清洁未到位。 三、施工区域保洁未到位。 接到通知后，我项目部立即安排，积极整改，截止到2017年8月1日下午16:00前，三个问题均已按要求整改完成。 具体措施及整改结果如下： 一、裸漏黄土、临时堆放物严格按照100%的标准全数覆盖。 现场土方、临时堆放物集中分类堆放，同时全部采取绿色密目网进行覆盖，定时进行洒水、防止扬尘产生。
二、施工现场出入车辆100%冲洗清洁。 因现场条件限制，只能布置1台冲洗台。我项目部严格确保每台进出车辆均用冲洗台进行冲洗，同时安排保洁人员用高压水枪对车辆槽帮和车轮进行补充冲洗，确保所有运输车辆干净进出场，严禁带泥上路。
三、施工区域100%清扫保洁。 我项目部专门配备保洁人员，做到施工区域内每日全面清扫，确保施工区域和道路干净无扬尘。 现场保洁人员为：唐本珍422623************ 帅正平422623************ 薛保建612323************ 陈建强612323************
我方针对建设局下发的通知，认真对待，积极整改，现已整改完成，并报甲方、监理复检均符合治污减霾要求。 现申请复工，恳请领导批准。 业主单位：中煤科工集团西安研究院有限公司 监理单位单位：中煤陕西中安项目管理有限责任公司 施工单位：陕西建工第五建设集团有限公司 碑林住宅区建设工程项目一标段 2017年8月1日
工伤赔偿申请书范文
篇一：工伤赔偿结案申请书范本 sm（工伤）结字第号 结案报告单位：行政部 伤（亡）职员工姓名： 工伤经办人： 预计工伤结案时间：年月日止 伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。户籍地址：本公司，就职于事业部，现任职务：，工号： 工伤事故伤害经过： 导致。 工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊 至年月日康复出院。 求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头 市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按 规定享受工伤待遇的认定的决定。 劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委 员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为： 该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗 终结日期为年月日。该员工表示无异议。 劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准： (一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（） ①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤 前）年平均工资。（元× 月＝元。 ②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（× 月＝元。 万仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（× 月＝元。 (二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动 合同的。由公司一次性补偿以上（一）①②③项 补助金共计：元。万仟佰拾 元角；） 医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会 保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。 工伤事故结案意见报告人： 工伤事故结案意见报告时间：年月日时分 公司管理部门意见及签署： 意见：意见：意见： 【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页 篇二：工伤赔偿结案申请书范本 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号 结案报告单位：人事行政部工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息：
单位工伤认定申请书
单位工伤认定申请书 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：XXX,性别X,XX年XX月X日出生，民族X,籍贯，住XXX 市XXX街，身份证号码：XXX, 是XX公司职工。联系电话XXXXXo 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXXo 法定代表人：XXX任XX职务 联系电话：XXXXXX 请求事项 请求依法认定申请人在XXX （时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX兀。 根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请, 特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：XX XXXX年XX月XX日
篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：XXX女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住： XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在 XX年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在 XX年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在 XX乡卫生院治疗，现已治疗近 2个月，花费医药费 1300 多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第 62 条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职 业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定” 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时
工伤认定申请表(修改版)
填表说明： 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的 原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间， 确诊结果。 六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家规定的格式和要求。 七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明： （一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明； （二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书； （三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、 铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书； （四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录； （五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明； （六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。 职工死亡的，应当同时附具死亡证明。 八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应写明提出认定或者视同为工伤的申请并签字。用人单位申请的，应注明提出认定或者视同为工伤申请并签章。 九、用人单位意见栏，应签署是否同意申请认定为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 十一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：年月日 北京市人力资源和社会保障局
个人工伤鉴定申请书怎么写
个人工伤鉴定申请书怎么写 在工作中难免会遇到工伤的情况，如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定，只是需要提交工伤鉴定的，下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年x 月x 日 单位意见：xxx 相关阅读：工伤鉴定材料 以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;
2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;