抗菌药物临床应用管理工作制度流程和监督管理机制

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岳普湖县人民医院

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制

第一章??合理使用抗菌药物的基本原则

第一条使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培养与药敏实验，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应；临床医生

者，综

用药，

宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。

第二章组织管理与职责

第四条抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理与药物治疗学委员会负责承担，药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，抗菌药物管理工作组成员由医务科、质控

办、药剂科、院感办、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人及相关专业高级技术职务任职资格人员组成，医务科、药剂科共同负责日常管理工作。

第五条成立药事管理与药物治疗学委员会领导下的抗菌药物管理工作组：

组长：张庆悦

副组长：王红盛???

成员：叶群生、黄永言、冯海清、郭静辉、贾学敏、茹山姑·阿不都热依木、吕建玲、阿不都

施；

组织对

第六条各职能科应履行全院抗菌药物合理应用的监督管理职责，医务科、质控科应经常深入科室检查临床抗菌药物用药情况，及时反馈临床抗菌药物使用中存在的问题，提出整改意见并提交“抗菌药物管理工作组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品的消耗量，住院患者抗菌药物的使用强度及抗菌药物使用率，门诊抗菌药物处方使用率等，对销量异常抗菌药品进行预警。?

第七条小组中各临床科成员负责对本科医生合理使用抗菌药物的监督管理职责，督促本科医生严格执行抗菌药物临床应用管理制度和应用原则，保证医疗安全，及时纠正本科室医生临床用药中抗菌药物使用存在的问题。

第三章抗菌药物分级管理制度

第八条抗菌药物的临床应用必须遵循抗菌药物分级原则，实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

或

1.

2.

3.

4.

（二）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗；

（三）特殊使用类抗菌药物的选用应具备严格临床用药指征或确凿依据，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

第十条医师权限

（一）所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权；

（二）所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物；

（三）具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物；

（四）患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，经抗菌药物管理小组指定专业技术人员会诊（须具副高级以上专业技术职务任职资格），会诊同意，方可选用，处方需经具有副高级以上专业技术职务任职资格医师签名。无中级及以上专业技术任职格的医师的科室须由科室主任签名；

版），

意见后，由抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会审核同意后方可列入采购供应目录。

第十五条对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50％以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。

清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月不得重新进入本院抗菌药物供应目录。

第十六条严格控制抗菌药物购用的品规数，我院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

第十七条凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申

以药

要讨论是

表见附件

并

第二十条医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。

第二十一条培训的内容应包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；

（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

（四）常见细菌耐药趋势与控制方法；

（五）抗菌药物不良反应的防治。

第二十二条培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

第二十三条被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核

合格。

I CU

第二十六条监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。

第二十七条对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；

（三）临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

第二十八条对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。

第二十九条定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次，建立细菌耐药预警机制。检

院感

工作，评价和总结，检验

追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。

第三十一条根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

第三十二条严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。

第三十三条治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

第八章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

第三十四条我院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医

疾病科、

呼吸科、

（三）药品剂型或给药途径不适宜；

（四）无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

（五）用法用量不适宜：

（六）联合用药不适宜；

（七）重复用药；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；

（九）其他用药不适宜情况等。

第三十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（一）无适应症用药；

（二）用药与诊断不相符合；

（三）无正当理由开具高价药；

（四）无正当理由超说明书用药；

（五）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

具处方。

不得发药。

第九章抗菌药物临床应用监督管理制度

第四十三条?医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查

第四十四条?根据抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度，对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

第四十五条每月对抗菌药物处方、医嘱实施点评，根据“抗菌药物合理应用评价标准”表中分值小于70分的视为不合理，每查实一次扣责任医师奖金50元，将点评结果和医务人员奖金挂钩。

第四十六条对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

第四十七条医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

超

第三十七

构

（五）违反本办法其他规定的。

第五十条药师出现以下情形之一的，由市级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第十章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

第五十一条医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。

第五十二条对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院分管院长进行谈话、教育。