医嘱规范标准[详]

医嘱书写规(一)

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；

第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；

第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴

第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）

临时医嘱：

按处理时间顺序写

第一项：三大常规（血、尿、大便）、

第二项血生化常规，

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

心功能不全需立即静注兰0.4mg，则开第四项，

准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的要求与规定：

1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。

2．医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。

3．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如某某/王某某。

5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。

6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。

7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。

9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。

10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求：

1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，只可用中文开写处方。

2．药品名称按新版药典为准。

3．一处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。

4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。

5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。

6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。

7．处方的容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一处方涂改两处以上者，应重新书写。

医嘱书写规(二)

分级护理

一级护理

病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者；②各种原因所致的急性失血及出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊治疗期；⑧早产儿、婴幼儿。

护理要求①严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要；②尽量减少会客及谈话；③擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日；

④密切观察特殊药物治疗效果及反应；⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/

日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日；⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动；

⑦每15~30分钟巡视一次；⑧病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时一切工作，并订出特别护理计划；⑨作好心理护理，使患者乐于接受治疗。

二级护理

病情根据①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；②慢性病或年老体弱不宜过多活动者；③普通手术后，或特殊复杂手术及大

手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；

⑤低能、智力缺陷儿童。

护理要求①保持卧床休息，患者可在室自学成才动；②在生活上给予必要协助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡；④每1~2小时巡视一次；⑤协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。

三级护理

1.病情根据①一般手术前检查、准备阶段；②各种疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。护理要求①各项生活自理；②每周洗澡1~2次；③进行一般卫生、防病宣传及康复指导；④每日巡视至少2~3次。

2．一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，连续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。

3．根据病情和医嘱测定呼吸。

4．入院时测体重一次，以后每周一次。

5．入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。

6．有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。

7．患者亲友带来的食品等，须经护理人员检查后方可给予（主要对糖尿病患者严格）。

特别护理

系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。

按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时一切工作，并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单容要求如下：

（1）凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。

（2）一切治疗、护理都要记录时间和签名。

（3）病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏。

（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应记录于出水量栏，并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏。

（5）病情栏随时准确记录所给的药物及治疗反应，详细观察病情变化经经过等。

（6）特别护理记录所记出入量，每日总结两次。下午6时总结1 2小时出入量，用蓝铅笔画两条横线，将出入量记录于线；早6时总结24小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量记录线。

（7）凡在一个班上连续输液，下班时给液量未输完者，为了使入液量准确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。

（8）输液开始应注明时间，并在给液量栏记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量记录于实际入液量栏，再将第二瓶的液体量记录于给液量栏。如输液过程病人出现反应时，则按实际入液量记录。

科护理常规

同一般疾病护理常规。

神经科护理常规

同一般疾病护理常规。

特殊护理

（一）高热护理

1．按一般疾病护理常规。

2．补充液体，鼓励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入量至少3000毫升，必要时记出入量。

3．体温在39℃以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32~34℃，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按医嘱给予药物降温，服药后30分钟应测体温观察热型。

4．观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。

5．高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部，注意呼吸。

6．注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。

7．保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。

8．保持室空气新鲜，但不可使患者受凉，防止感冒。

9．未确认前如怀疑为急性传染病，可进行床边隔离。

10．注意大小便性质及量，并留送检验。

（二）昏迷护理

1．按一般疾病护理常规

2．密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15~30分钟测一次并记录，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。

3．预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定期修剪指甲，以防抓伤。

4．预防肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2~3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或

给予吸痰。注意保暖，避免受凉。

5．预防口腔炎症。因口腔细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭，应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔。

6．预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。

7．皮肤护理预防褥疮。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，应及时擦洗干净，并更换，可用酒精、滑石粉按摩皮肤，受压部位加用气垫，要求干燥及平整。

8．预防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用针灸或按摩进行排尿，无效时可导尿或留置导尿管（详见瘫痪护理）。

9．保持大便通畅，防止便秘。3天未排大便者，可按医嘱给缓泻剂或开塞露。

10．给予高营养饮食。不能进食者，按医嘱给予管饲饮食。

11．对长期昏迷者，应预防肢体萎缩，畸形和关节强直，每日可进行按摩和协助被动活动，以促进功能恢复。

12．每班护理应详细记录病情及出入量，并床旁交接班。

下医嘱时的注意事项

医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

一、医嘱容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。

二、医嘱种类1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。3、备用医嘱－－又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间有效，过期尚未执行则失效。

三、书写要求

1、药名用中文。

2、用全药名，不可用自编药名缩写。

3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

5、液体以毫升表示，固体以克或毫克、微克表示。以克为单位时，单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。

8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。

9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素(+)

10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

四、书写顺序长期医嘱：

第一项护理常规，如科护理，儿科护理

第二项护理级别，如一级护理，二级护理

第三项饮食，如普食，半流食

第四项病重病危，如一般疾病不用写

第五项卧位，如半卧位，绝对卧床

第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入

第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

临时医嘱：

按处理的时间顺序书写。

五、重整医嘱凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。

（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录