第六节 结肠癌

第六节结肠癌

结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41^65岁发病率高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图40-13)以及相应的染色体改变。随分子生物学技术的发展，同时存在的分子事件基因表达亦渐被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。

大肠癌时从细胞向癌变演进，从腺瘤一癌序列约经历10～15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活(K-ras , c-myc, EGFR )、抑癌基因失活(APC, DCC,P53)、错配修复基因突变(HMSHI, HLHl, PMSl, PMS2, GTBP)及基因过度表达(COX-2, CD44v) 。APC基因失活致杂合性缺失，APC/β-catenin通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌(hereditory non-polyposis colon cancer, HNPCC)综合征。

结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素渐被认识，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员，应视为结肠癌的一组高危人群。有些

病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。

病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：

1.肿块型(图40-14)肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2.浸润型(图40-15)沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3.溃疡型(图40-16)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵人小血管和淋巴管，预后最差。

临床病理分期分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。国际一般仍沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法。

根据我国对Dukes法的补充，分为：癌仅限于肠壁内为Dukes A期。穿透肠壁侵人浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期。有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期；转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C：期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为1之期。

TNM分期法：

T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤。无原发肿瘤证据为T0；原位癌为Tis；肿瘤侵及粘膜肌层与粘膜下层为T1；侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下为T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。

N为区域淋巴结，Nx无法估计淋巴结；无淋巴结转移为No；转移区域淋巴结1-3个为N1；4个及4个以上区域淋巴结为N2。

M为远处转移，无法估计远处转移为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。

TNM分期与Dukes分期比较见表40-10

结肠癌主要为经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀肤、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，一甚至形成内屡。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。

【临床表现】结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：

1.排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。

2.腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐

痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.腹部肿块多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且可有明显压痛。

4.肠梗阻症状一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。

5.全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力‘低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。

【诊断】结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：OI级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人

群，行纤维结肠镜检查或x线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，不难明确诊断。B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原(CEA)值约60肠的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。用于术后判断预后和复发，有一定帮助。

【治疗原则】是以手术切除为主的综合治疗。

1.结肠癌根治性手术切除范围须包括癌肿所在肠拌及其系膜和区域淋巴结。

(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15^-20 cm的回肠末段(图40-17)，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。

(2)横结肠切除术(图40-18)：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。

(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠(图40-19)，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。

(4)乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术(图40-20)。

2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。

在结肠癌手术切除的具体操作中，首先要将肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧，以防止癌细胞在肠腔内扩散、种植。随即结扎相应的血管，以防止癌细胞血行转移。可在扎闭的肠腔内给予稀释的抗癌化学药物如5-FU，然后再行肠拌切除。

结肠癌手术一般均需充分的肠道准备，肠道准备主要是排空肠道和适量肠道抗生素的应用。①肠道排空：有多种方法，术前12-24小时口服复方聚乙二醇电解质散2000-3000 ml，或口服甘露醇法。也有术前一天口服泻剂，如蓖麻油、硫酸

镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。②肠道抗生素的使用：常规使用甲硝唑0. 4 g，一日三次；新霉素1. 0 g，一日两次，术前一天使用。不建议三天法肠道准备。

3.化学药物治疗见本章第七节。

结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A, B及C期的5年生存率约分别可达80%, 65%及30%。

4.化学预防大肠癌由于存在息肉一腺瘤一腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。目前常用的阻断演进的物质有非街体消炎药(NSAIDs)，可拮抗环氧化酶活性，抑制核因子kappaB，如阿司匹林已有临床实验研究报告，舒林酸(sulindac)具可逆性还原、不可逆性氧化抑制前列腺素产物导致息肉退缩，此外维生素E, C, A可抑制直肠腺瘤上皮增生。钙剂、大豆、蔬菜等均为有益饮食、健康食品，有防护作用。(郑树)。