《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》(2019)要点
《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》（2019）要点一、慢性肾脏病（CKD）患者的生理功能下降与临床预后
（一）概述
CKD是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性非感染性疾病，伴随着肾功能下降，CKD患者心肺功能下降、肌肉萎缩、生理和心理功能障碍等问题日渐突出，严重影响患者的生活质量。因此，如何改善CKD患者生理功能和生活质量，已经成为广大临床和康复医务人员面临的重要难题。
（二）CKD患者体力活动下降与生理功能障碍
二、运动康复训练对CKD患者的影响
1. 提高心肺耐力：单独的抗阻运动对心肺耐力的作用有限。中、高强度有氧运动改善CKD和MHD患者的VO2peak，高强度有氧运动提高心肺耐力的作用更明显。
2. 改善肌力及肌肉容积：运动训练可以通过增加CKD患者肌肉蛋白的
合成、减少肌肉蛋白的降解、减轻CKD患者机体炎症状态、改善胰岛素抵抗和性激素水平等，增加CKD患者的肌肉容积和肌力。
3. 降低心血管疾病风险：目前尚没有运动康复对CKD患者心血管事件硬终点的研究。
4. 提高生活质量：多项RCT研究显示，运动训练改善CKD患者健康相关生活质量，包括生理功能、精神健康、躯体疼痛、活力、情感职能及总体健康等。
5. 改善蛋白质能量消耗及炎症状态：运动康复可以改善CKD患者的营养状态，无论是有氧还是抗阻运动，降低机体炎性指标如C反应蛋白、白细胞介素6，但研究结果并不一致，且CKD非透析人群的数据少。
6. 延缓CKD进展：
7. 临床预后：观察性研究显示，即使是低强度运动也可以减少CKD非透析和MHD患者的死亡风险。
三、CKD患者运动康复处方的制定
（一）运动康复前的评估
运动强度根据VO2max的水平分为低、中、高强度3个类别，低强度运动指运动时的摄氧量＜VO2max的50%，中强度运动需达到VO2max的50%～70%，高强度运动则需大于VO2max的70%。CKD患者是心血管疾病的高危人群，我们推荐：CKD患者在进行中、高强度运动前，应该在专业医护人员的监督下进行运动负荷试验（GXT），评估患者对递增强度运动训练的承受能力；通过GXT测定患者的VO2peak，为CKD患者制定个体化有氧处方提供依据；通过GXT还可以判断患者在目标运动强度范围内是否容易出现心血管事件（如血压过高、诱发心律失常、严重心肌缺血等），降低运动相关不良事件的风险；运动康复3～6个月以后重复测量GXT，对运动康复治疗效果做出评价。
CKD患者应在医护人员监督下进行运动测试，监测患者的血压、脉氧、心电图、Borg主观疲劳感觉评分（RPE）及临床症状，保证运动测试过程中的安全性，除外运动训练中心血管事件高风险的患者（如运动诱发不稳定性心绞痛等）。
MHD患者的运动测试应安排在非透析日，注意避免在内瘘侧肢体测量血压；腹膜透析（PD）患者则应在运动测试开始前将腹腔中的透析液排空或者存腹少量腹透液。
（二）运动康复处方的制定
1. CKD患者的运动康复处方：
根据文献对CKD患者运动康复处方的建议，需要根据CKD患者基础活动状况给出CKD患者运动康复的基本处方。首先，提高PA是CKD患者运动康复的基础；其次，CKD不同分期的患者功能障碍异质性很大，目前并没有根据CKD不同分期或治疗方案推荐不同的运动处方。
运动频率（F）：CKD所有分期的患者在增加日常PA的基础上，每周至少需要进行3次运动训练。
运动强度（I）：CKD所有分期的患者建议进行中等强度的有氧运动（50%～70%VO2peak）和抗阻运动（60%～70%1RM），以达到安全有效改善生理功能、心血管耐力和肌肉力量的目的。
运动时间（T）：目标时间为每次运动30～60min，可根据CKD患者的个体状况分次进行。
运动类型（T）：没有文献报道哪种类型的运动在CKD患者中受到限制。建议运动模式应该包括有氧运动、抗阻运动以及灵活性训练。
2. 为CKD患者制定运动处方的注意事项：
（1）CKD患者运动处方的制定应该基于患者生理功能测定以及日常活动能力（ADL）状况制定个体化处方。
（2）透析患者病情较复杂、临床合并症多，建议从低强度运动训练开始，逐渐达到中等强度的运动水平。
（3）临床状况稳定的MHD患者可以进行居家运动训练，或专业人员监督下的运动训练包括在医院的健身房和透析中运动（IDE）。
（4）对于PD患者，建议根据腹透液存腹量的不同，选择适合的运动训练方式；不建议PD患者选择游泳，因为即使严格的防水保护也有可能增加腹膜透析导管相关感染甚至是腹膜炎的风险。
（5）对于肾移植后的患者，通过标准化的运动负荷试验确定运动量，进一步制定安全的运动处方，一般以步行、功率自行车为主要运动方式。
3. CKD患者运动的禁忌证及终止指标：
（1）CKD患者运动康复训练的禁忌证：血压异常：严重的高血压（如血压超过180/110mmHg），或低血压（＜90/60mmHg）；心肺疾病：严重的心力衰竭、心律失常，不稳定性心绞痛，重度心包积液、瓣膜狭窄，
肥厚性心肌病，主动脉夹层等，未控制的肺动脉高压（肺动脉平均压＞55mmHg）；急性临床事件：急性全身炎症性疾病；深静脉血栓的症状，如小腿不正常的水肿、发红和疼痛时要暂缓或停止运动；严重水肿、骨关节病等不能配合运动等。
（2）CKD患者运动康复训练停止指征：胸、臂、颈或下颌等部位烧灼痛、酸痛、缩窄感；严重的胸闷、气短，交谈困难；头痛、头晕、黑曚、周身无力；严重心律失常；运动相关的肌肉痉挛、关节疼痛等。
（三）运动康复实施方案
1. 运动康复实施流程：
（1）康复前评估：
（2）制定运动处方：
（3）再次评估：
（4）维持康复训练治疗：
2. 院内运动康复训练指导：
（1）透析中运动康复训练（IDE）：
（2）CKD患者住院期间运动康复训练治疗：
3. 院外运动康复训练指导：
（1）院外运动康复训练原则：
（2）CKD患者运动前教育：
四、展望
当前，伴随着我国人民生活水平的不断提高，众多CKD患者对自己的生活质量提出了更高的要求，医保政策的改革和医保覆盖面的扩大为CKD 患者的运动康复治疗提供了有力的经济保障。越来越多的肾脏病以及康复工作者认识到CKD患者运动康复治疗的重要性。期待未来更多的CKD管理中心能够将运动康复管理纳入到CKD患者的综合管理中，让CKD患者不仅寿命延长，更重要的是获得更好的生活质量，享受精彩美好的生活。