烧伤外科护理常规

烧伤外科护理常规

一、烧伤外科一般护理常规

㈠观察要点

1. 正确评估烧伤面积、深度、部位、致伤原因及合并症。

2. 体液不足：观察神志、尿量、血压、脉搏、末梢循环。

3. 感染：观察体温、创面颜色、气味及渗液情况。

4. 营养失调: 观察皮肤弹性、体重及相关血液检查结果（白蛋白值、血红蛋白值）。

5. 疼痛：观察疼痛程度及持续时间。

㈡护理措施

1. 简要了解病情，评估烧伤面积及深度，根据病情安排床位。

2?保持病室安静、整洁、空气新鲜，室温维持在28-32 C,相对湿度在40-50% ，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。室内空气每日消毒1-2 次，限制探视人员。

3. 新鲜创面覆盖无菌纱布，保持创面干燥，防止交叉感染。换药时要严格执行无菌操作，创面烤灯照射时，注意保持一定距离，防止烫伤。

4. 烧伤面积成人大于20% ，小儿大于10% ，应迅速建立静脉通道，并补液、备血。

5. 烧伤后如无恶心、呕吐，应尽早鼓励病人进食，可口服流质。以后根据病情可逐渐增加食量，遵循“循序渐进”的原则，给予补充高维生素，高蛋白、高热量饮食，必要时静脉补充营养。

6. 呼吸道烧伤或呼吸困难者应给氧气吸入，并备好气管切开包。

7. 定时翻身，保持床铺清洁、干燥、平整，以防褥疮发生。

8. 严重烧伤患者准确记录出入量，严密观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

9. 高热、鼻饲、面部及口唇周围烧伤患者做好口腔护理，防止口腔炎。

10. 根据烧伤病人各期的心理特征，做好病人的心理护理。㈢健康教育

1. 注意保护新生皮肤，应避免磨擦、抓痒，穿棉质柔软衣物，每日清洗局部，防止感染。大面积烧伤患者康复期全身瘙痒难忍时可服用扑尔敏止痒，或用充当安慰剂作用。

2. 浅二度烧伤创面治愈后一般不遗留瘢痕，嘱病人避免日光直接照射，避免停留在高温环境中，防止皮肤色素加深、起水泡。

3. 伤口愈合后仍避免进食刺激性食物，如烟、酒、辣椒等。

4. 为减少深度烧伤导致的瘢痕挛缩畸形，创面大部分愈合时指导病人进行床上功能锻炼，创面愈合后继续功能锻炼，同时戴弹力套、局部用抗瘢痕药（如舒疤宁、疤痕软膏等），继续进行抗瘢痕治疗至少6 个月。

5. 因瘢痕增生引起形态及功能障碍，如：睑外翻、唇外翻、肢体挛缩畸形，嘱病人3-6 个月后再行松解修复术。

二、烧伤休克期护理常规㈠观察要点

1. 观察神志、尿量及尿颜色、中心静脉压、口渴程度及末梢循环。

2. 生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。

3. 输液速度及输液通路的观察。

㈡护理措施

1. 按烧伤外科一般护理常规。

2. 迅速建立通畅的输液途径，避免输液管受压、弯曲或脱出，确保液体快速足量输入。

3. 掌握正确的输液方法，伤后第一个24 小时全天胶体、晶体总量的1/2 要在前8 小时内输完，其余1/2 分别在第二个和第三个8 小时内输完，晶体首选平衡盐液，晶体液、胶体液及水份交替使用。

4. 主要参照尿量调整输液速度，保持成人尿量为30-50 ，小儿尿量为1-2 。

5. 采取平卧位，适当抬高受伤肢体，尽量不搬运病人，绝对卧床休息。

6. 留置尿管，详细记录每小时尿量和24 小时总出入量，严密观察血压、脉搏、神志，必要时测中心静脉压。

7. 给予保暖，使用烤灯，保持室温在28-32 C。

㈢健康教育饮食指导：休克期如无恶心、呕吐，尽早鼓励病人进食，口服少量

流质，如米汤、绿豆汁、稀白米粥、糖盐水等。每次50 —100 ，

2-3 小时进食一次，以清淡易消化饮食为宜。不应过多的追求热量与蛋白质，不可大量饮用白开水。

三、烧伤感染期的护理常规㈠观察要点

1. 观察体温、脉搏、血压、呼吸及相关性血液检查数据（白细胞总数及分类、细菌培养）。

2. 观察创面气味、色泽、渗出情况。

3. 观察腹胀、腹泻情况。

4. 观察意识状况，可表现为烦躁不安、反应淡漠或嗜睡等改变。㈡护理措施

1. 按烧伤外科护理常规。

2. 正确合理地使用抗生素，应根据血药浓度按时输入，安排好输液顺序。

3. 严密观察创面的色泽、气味、肿胀等情况，每次换药时，严格遵守无菌技术操作原则，及时对渗出物、血液等进行细菌培养及药敏试验。

4. 密切观察病人精神状况，做好心理护理，减少刺激，注意安全，防止坠床、自伤、自杀等意外发生。

5. 定时测量体温、脉搏和血压，如出现体温超过39 C或低于36 C,或伴有血压下降等，应高度警惕烧伤脓毒症。

6. 高热时，采取物理降温和药物降温，如冰敷、冰盐水灌肠，口服美林或泰诺林，做好口腔护理，保持口腔清洁。

7. 指导病人采取少量多餐的进食方式，鼓励多进食，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。若病人出现恶心、呕吐或上消化道出血症状，应禁食，并通知医生。

8. 大面积烧伤病人宜睡翻身床，每4-6 小时翻身一次，避免创面加深及压疮的发生。

㈢健康教育

1. 根据病人的不同临床表现如寒战、高热或体温不升，随时增减盖被

和开关烤灯。

2. 保持创面清洁干燥。渗出液较多时及时予以吹风机吹干创面外敷料，必要时更换创面敷料。如有腹泻予及时控制，创面应避免大小便污染，每次便后消毒肛周。如不慎将创面外敷料污染，及时更换敷料。

3. 加强饮食营养，注意食物的色、香、味，将流质饮食改为半流质饮食，如菜泥面条、肉沫粥、鱼米粥、蒸蛋等，每日可增至8 餐，以保证足够的热量，促进创面的修复。

四、头面部烧伤护理常规

㈠观察要点

1. 评估头面部烧伤程度、致伤因素及有无角膜烧伤。

2. 注意观察有无合并呼吸道烧伤，注意呼吸的变化及有无声嘶症状。

3. 观察口鼻肿胀程度，有无通气障碍。

㈡护理措施

1. 按烧伤外科一般护理常规。

2. 入院后即予剃除头发，面部创面多采用湿润暴露疗法。

3. 并发呼吸道烧伤或颈部环形烧伤者，常规给予氧气吸入，床旁备气管切开包、负压吸引装置。

4. 有口、鼻水肿而致呼吸困难者可抬高床头，取半卧位。下颌部有创面者，采取过伸位，防止粘连畸形。

5. 加强口腔护理，进食时用吸管或口周用消毒纱布保护，以免污染创面。进食后用盐水棉球轻擦口腔周围让病人漱口清理口腔，保持口腔清洁。经常擦去口唇周围的分泌物及脱落的粘膜，并覆盖温盐水纱布，保持口腔粘膜湿润，

如口腔内有溃疡可涂甘油或龙胆紫。口唇痂皮易干裂出血可涂无菌石蜡油使痂皮软化。

6. 保护鼻腔清洁，尤其是合并呼吸道烧伤的患者应及时清除鼻腔内分泌物及痂皮，使呼吸通畅。鼻粘膜用涂有烧伤膏或石蜡油的棉签湿润，预防干燥出血，每4小时左右涂一次。有感染时，可用抗生素液滴鼻。

7. 眼部烧伤者，保持眼睛清洁，用无菌棉签及时拭去眼部的分泌

物，遵医嘱应用氯霉素眼药水滴眼或四环素眼膏涂眼。如眼部水肿后

眼睑外翻、不能闭合时可用双层无菌油纱布覆盖保护，或用生理盐水纱条覆盖。

8. 耳部烧伤后必须保持创面清洁、干燥，及时清除外耳道分泌物，避免流入耳内继发感染而引起耳部疾病。病人翻身侧卧和睡眠时可将耳部用纱布垫和海绵圈垫好，防止耳廓或耳软骨因受压血运不畅而引

起组织坏死。

㈢健康教育

1. 指导使用湿润暴露疗法的正确方法，每2-4 小时外涂湿润烧伤膏，厚度薄于1 ，保持创面持续湿润，每次涂药前彻底清除创面积存的分泌物及药膏。

2. 注意保持头面部清洁，勿用不洁纸、布擦拭。

3. 睡觉眼睑不能闭合者，用凡士林纱布或眼膏封眼，预防角膜炎。

4. 创面愈合后有疤痕增生致睑外翻者，嘱其3-6 个月后再行瘢痕松解整复术。

五、呼吸道烧伤护理常规

㈠观察要点

1. 观察呼吸状况：呼吸频率、深浅度，有无呼吸困难。

2. 观察声音嘶哑及咽痛程度，有无痰咯出及痰的颜色。㈡护理措施

1. 按烧伤外科一般护理常规。

2. 严密观察呼吸情况，给予氧气吸入。保持呼吸道湿润，遵医嘱每4 小时行雾化吸入一次。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，协助翻身拍背，定时改变体位，防止窒息。对咳嗽无力，痰多不易排出者及时吸出口腔及呼吸道的分泌物。

3. 面颈部深度烧伤伴有声音嘶哑，应做好气管切开准备，备好吸引器及抢救药品，尽早行气管切开，并按气管切开护理常规进行有效的护理：①如使用金属气管导管，则内导管每8小时清洗煮沸消毒一次；

②保持切口纱布清洁，如被痰液污染或渗液浸湿后随时更换，如无污染则每班更换一次，切口处有烧伤创面者，无菌纱布下放凡士林纱布覆盖创面。③气管导管固定牢靠、防止滑脱，水肿期和水肿减退期注意及时调节套管系带。

④湿化呼吸道，用湿纱布2?3层覆盖气管导管口，防止异物落入，用生理盐水持续气管内滴药，3?5滴/分，

为稀释痰液可加入化痰药（糜蛋白酶、沐舒坦）和抗生素。⑤鼓励病人自行咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作。

4. 使用机械辅助呼吸的病人，应注意保持管道通畅，定时做血气分析，监测血氧饱和度。

5. 伤后6-7 天，气管粘膜内坏死组织脱落时应严密观察，必要时行肺内灌洗，进行及时吸引。

6. 严格控制输液速度，以防发生肺水肿。

㈢健康教育

1. 建立人工气道后，采取有效的非语言沟通方式与患者交流，满足其基本需要。

2. 气管切开期间可嘱病人进食少量流质，鼻饲病人嘱其保持管道通畅，保持口腔清洁。

3. 保持情绪稳定，咳嗽时注意保护胃管和气管导管勿滑出。

六、会阴部烧伤护理常规

㈠观察要点创面观察：肿胀程度、渗出液体量及气味。

㈡护理措施

1. 按烧伤外科一般护理常规。

2. 剃尽阴毛，创面清洁后采用湿润暴露疗法。

3. 留置导尿，防止尿液污染。大便后用稀释络合碘冲洗外阴及肛周。

4. 保持仰卧位，双大腿分开呈45-60 度角，使创面充分暴露，可用远红外线照射。

5. 保持会阴部清洁，该处烧伤水肿明显，渗出多，应及时更换床单。

㈢健康教育

1. 排便后应及时清洗，保持局部清洁。

2. 创面愈合后，穿宽松、质软的裤子，以防磨擦引起局部破溃。

七、慢性皮肤溃疡的护理常规

㈠观察要点

1. 溃疡的发病原因、面积、深度，有无继发感染。

2. 观察患者神志、末梢循环。

3. 生命体征：注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。

4. 观察创面渗血渗液情况。

㈡护理措施

1. 溃疡局部护理：抬高患肢，避免溃疡部位受压；保持伤口敷料清洁干

燥，渗出液多时可用吹风机及时吹干外敷料，必要时更换创面敷料。

2. 预防感染：遵医嘱合理应用抗生素。注意保持室内空气流通，

温湿度适宜。并定期进行空气消毒；同时注意保持床单、被褥清

洁干燥平整。

3. 伤口护理：每次换药前密切注意伤口情况，及时清理脱落的痂皮、皮

屑和流出的脓液，观察创面有无脓液，肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，一旦发现过敏、继发感染或疼痛加剧等情况，立即报告医生并协助其做好相应处理。

4. 心理护理：及时、正确评估患者焦虑、抑郁程度，引导患者相信病情

很快能得到控制，提供同样经历病友的联系方式以便沟通交流，共同勉励，树立信心，使其以最佳的心理状态配合治疗和护理。

5. 营养支持：鼓励进食高热量、高蛋白质以及富含维生素、矿物质、微

量元素等易消化的食物，少量多餐。

㈢健康教育

1. 嘱咐患者注意抬高患肢30 度，保持创面敷料清洁干燥。

2. 指导家属为患者提供必要的营养支持和良好的心理支持。

八、封闭式持续负压引流（）术后的护理常规

㈠观察要点

1. 密切监测生命体征变化。

2. 密切观察负压值，保持有效负压吸引。观察负压引流管是否通畅，管形是否存在，防止扭曲、堵塞、漏气。

3. 观察引流液的量、颜色、性状，并正确作好记录。

4. 观察患肢末梢血液循环，保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高

30

5. 创面周围皮肤的观察。

㈡护理措施

1. 负压吸引装置妥善放置于床边接通中心负压吸引，调节负压：

负200?负300 ,保持有效负压吸引。以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。

2. 密切观察负压值，如负压值下降，及时查找原因并排除，定时冲洗引流管（植皮手术后禁止冲洗），避免渗血渗液干燥结痂堵塞管道。

3. 观察负压引流部位的出血情况，如有活动性出血及时通知医生并协助止血，记录出血的量及颜色。

4. 密切观察伤口处生物透性薄膜是否封闭完好，观察管形是否存在，以判断有无漏气，如出现膜下积血、积液立即更换生物膜。

5. 指导并协助病人定时更换体位，防止褥疮的发生，术肢保持功能位妥善放置引流管，避免被压迫或折叠。

6. 每日更换吸引瓶，更换吸引瓶时，先用止血钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。严格无菌操作，