护理措施

一、发热病人的护理：

1.高热期间患者卧床休息，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。

2.密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温38.5℃（腋窝温度）以上者，每4小时测量一次；给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，30min后复测体温，并记录。体温在37.5℃以下，连续3日后改为每日测量体温1次。

3.注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。

4.发热期间指导患者进食高热量、易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml 以上。

5.皮肤护理：保持床单位的整洁、干燥，保护骨隆突受压部位，防止压疮。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，防止着凉。

6.保持患者口腔清洁，进食前后漱口，必要时给予口腔护理。口腔有炎症、溃疡出血或不能漱口者每日用生理盐水棉球清洁口腔2—3次，溃疡处涂以冰硼散或锡类散，口唇干裂者涂以甘油或石腊油。

7.安全护理：高热患者出现躁动不安、谵妄时，需注意防止坠床、舌咬伤，必要时使用护栏、约束带固定患者。

8.心理护理:注意病人的心理变换，及时疏导，保持病人心情愉快，积极配合治疗护理。

9.高热原因待查、疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。

二、过敏性休克的护理

（一）、护理评估

了解原发疾病，评估引起休克的原因。

对神志、精神状态、生命体征、组织灌注、尿量等进行评估。

根据实验室检查及其他检查，评估休克程度。

心理反应：有无恐惧、焦虑、紧张及烦躁不安。

（二）、护理问题

体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。

组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。

气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。

有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。

有感染的危险与侵入性操作、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。潜在并发症：多器官功能衰竭（MSOF）。

（三）、护理措施

一般护理

（1）就地抢救，保持环境安静。可采用平卧位、或头部和躯干部抬高10-20度、下肢抬高20-30度的休克体位。注意保暖。吸氧并保持呼吸道通畅。合理止痛。

（2）根据病因遵医嘱给予相应的饮食指导。

（3）加强基础护理、生活护理，做好各种管道护理，防止感染发生。

2. 病情观察：认真观察和记录病人的意识、末梢循环、颈静脉和周围静脉的充盈情况、体温、呼吸、心率、血压、脉压差及每小时尿量；做好血流动力学监测：监测CVP、肺动脉契压、心排出量和心脏指数等；做好并发症的观察：观察有无休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC等并发症发生。

输液护理

（1）开放两条有效静脉通道，必要时采用深静脉置管进行多通道输液。（2）遵医嘱给予正确的输液量，合理安排输液顺序。注意药物的配伍禁忌、药物浓度及滴速。

（3）根据中心静脉压、血压、尿量等情况随时调整补液速度，既要保证有效抗休克，又要防止输液过多引起心功能不全和肺水肿。

应用血管活性药物的护理：从小剂量、慢滴速开始；准确记录给药时间、剂量、速度、浓度及血压变化；保证液体的均匀输入，停药时要逐步减量，不可骤停以防血压波动过大；病人平卧，每15分钟观察一次血压、脉搏、呼吸，据此调整滴数。使用血管收缩剂时要防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，可用盐酸利多卡因或扩张血管药物局部封闭。

心理护理：指导患者如何配合治疗及护理，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。

（四)、健康教育

避免接触易引起过敏的物质，使用某些药物前要做过敏试验。

积极治疗原发疾病。

加强自身防护以减少意外损伤的发生。

针对引起休克的病因做好相应的康复指导。

二、压疮的护理

预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。

1、避免局部组织长时间受压

⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。

⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。

⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用

⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。

⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。

3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。

⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。

4、促进局部血液循环

⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性

和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。

⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。

5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。

对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

6、健康教育

向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

四、有效排痰的护理：

常用排痰方法：1、气道湿化、雾化2、翻身3、叩击排痰4、有效咳嗽5、体位引流6、机械排痰

准备：气道湿化

痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液

注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化

无心肾功能不全每日饮水1500ML以上

忌甜食，忌辛辣

方法一：叩背排痰

时机：餐前30分钟和餐后2小时

体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾

方法：手成杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关

频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次

原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋

方法二：爆破性咳嗽

体位：坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾

吐余气，深呼吸数次

吸气，至膈肌完全下降

屏气3-5秒

前倾，可按压胸骨下方

张口连续咳嗽2-3声，短促有力

休息和正常呼吸几分钟后在重新开始

有效咳痰注意事项：

有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，减轻疼痛

可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽

颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量

若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧

方法三：体位引流

原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下

体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。

先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位。

方法四：机械排痰（机械吸痰器吸痰、气管镜下吸痰、肺泡灌洗）密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的变化等，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。

如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸引。

吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰。

吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。

吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒，以免因吸痰造成病人缺氧。

严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换1～2次，吸痰导管应每次更换，并作好口腔护理。

如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。

储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的2／3，以免痰液吸入损坏机器。