(完整版)膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医临床路径

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。

一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD编码：BNV090。）西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）。

（二）诊断依据

1. 疾病诊断

参照2007年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南》。

（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

（2）影像学检查

x 线检查：骨关节炎的x 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见 c 反应蛋白（cRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

（4）具体诊断标准

①近1 个月内反复膝关节疼痛②x 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成③关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC<2000个／m1 ④ 中老年患者（≥40岁）⑤晨僵≤ 3 分钟⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及x 线检查，符合① +②条或① +③+⑤+⑥条或① +④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

2．疾病分期

（1）早期: 症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

（2）中期: 疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

（3）晚期: 疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

3. 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节

炎）诊

膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床常见证候：

（1）风寒湿痹证: 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。

（2）风湿热痹证: 起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、

硬结。舌红胎黄脉滑数。

（3）瘀血闭阻证: 肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩. 肝肾亏虚证: 膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊

1．诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合膝痹病（TCD 编码：BNV090）和膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血

（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能

（3）C-反应蛋白

（4）膝关节X线片

（5）心电图

（6）胸部透视或胸部X线片

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、膝关节MRI 、关节液检查等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂

（1）风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、当归、川芎、木香、乳香、甘草。

（2）风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。

（3）瘀血闭阻证治法：活血化瘀，舒筋止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。

（4）肝肾亏虚证

治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。

方药：偏阳虚者，右归丸未主方。附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归。

偏阴虚者，左归丸为主方。熟地、山茱萸、山药、枸杞、龟板、菟丝子、鹿角胶、牛膝。

2．手法治疗

患者仰卧位，医者位其旁。

（1）自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或滚法3～5 遍，

点按梁丘、血海穴。

（2）在髌骨两侧施拿法、揉法3～5 遍。

（3）将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术3～5遍。

（4）双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术3～ 5 遍。

（5）一手按住膝关节内侧痛点，另一手握患肢踝部，做膝关节的屈伸运动3～5 次。

患者俯卧位，医者位其旁。

（1）在患肢后侧施拿法、揉法或推法3～5 遍。

（2）膝关节屈曲，点按委中、阴谷、合阳穴，随后以拇指与食中指相对在半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱处施拿法3～5 遍。

（3）左手拇、食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦腘窝及腓肠肌0.5～1 分钟。

患者健侧卧位，医者位其后。

屈膝屈髋，沿患肢胆经路线，自大转子至股骨外侧髁施推法、拿法或滚法3～5 遍，点

按风市、阳陵泉穴。

3．针灸治疗

局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

每次15-20 分钟，每日1次，10-15 天为1疗程。可根据病情选择电针、温针、艾灸等。

注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。4．其他外治法：涂擦、热敷、穴位注射疗法等。

外用方：川乌10g，草乌10g，牛膝10g，威灵仙10g，海桐皮10g，伸筋草15g，透

骨草15g，苏木10g，姜黄10g，乳香10g，没药10g，当归10g，红花10g，延胡索20g 用法：打粉装袋，水煎外敷，每日1-2 次，10-15 为 1 疗程

5．物理治疗

目的：改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。红外线照射、电脑中频等，每次20-30min，每日1-2 次，7-10 天为1 疗程。6．运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。

（1）股肌收缩: 患者卧位，膝部伸直，作股四头肌收缩予放松练习，当股四头肌用力收缩时，髌骨向上提拉，股四头肌放松时，髌骨恢复原位，反复多次。

（2）旋转摇膝：两足并拢站立，两膝稍屈曲成半蹲状，两手分别放在膝上，膝关节作

顺、逆时针方向旋转活动，由伸直到屈曲，再由屈曲到伸直，反复多次。

（3）搓滚舒筋：坐位，患足蹬踏圆棒，作前后滚动，使膝及踝关节作伸屈活动，反复多次。

7．药物治疗

（1）脱水：20％甘露醇250ml+ 地塞米松5mg（递减）iv drip qd 或

20 ％甘露醇250ml iv drip qd

5-7 天为1 疗程。

（2）止痛：

5%葡萄糖250ml+红花注射液20ml iv drip qd 10-14 天为1 疗程

0.9%氯化钠100ml+注射用萘普生0.275 iv drip qd 5-7 天为1 疗程布洛芬缓释胶囊每次

300mg，每日2 次5-7 天为1 疗程附桂骨痛胶囊每次4片，每日3次，适用于阳虚寒湿型10-14 天1疗程8．调护

（1）减轻关节的负担。①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。。

（九）出院标准

1．肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；2．日常生活、工作能力基本恢复。

（十）有无变异及原因分析

1．在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原

因，从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。

2．临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。3．治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。

4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）（TCD编码：BNV090、ICD-10 编码：M17.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：