第四章---温病的辨证理论

第四章温病的辨证理论

目的要求

1掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。

2 .熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律。

3.了解温病辨证的内容。

基本内容

1 ?阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。分析它与《内经》所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。

2.讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治疗大法。

3.明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。

4.注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。

教学方法

以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

一、卫气营血辨证

卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士所创立的。叶氏在《内经》及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经验，把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。

(-)卫气营血的证候与病理

1.卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。

(1)主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。

(2)病理特点：邪郁卫表，邪正相争。

(3)辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。

(4)传变及转归：温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持续时间较短。若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪可从外解；若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、心气素虚，温邪可传营(血)分，出现重险证候。

气是不断运动着的具■

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-

有很强活力的精微物

质，是构成人体和维

持人体生命活动的最■

i

基本物质。

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包括：元气(原气、真气)、宗气、营气、■

卫气等。

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血是红色的液体物

I

质，是构成人体和维持人体生命活动的基

2.气分证凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，皆属气分范围。涉及的病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等，是病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。

（1）主要症状：气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见，主要症状是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌质红苔黄，脉洪大等。

（2）病理特点：正邪剧争，热炽津伤。

气分证的病机变化和临床表现基本相似，惟气分湿热（包括暑湿）证，病变复杂，临床症状特殊。湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等，证候类型不同，临床表现各有区别（详见三焦辨证）。其共有的症状是：发热，脘腹痞满，苔腻。发热的类型随湿热偏盛程度而异，湿偏盛者，热为湿遏而身热不

扬；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。苔腻为湿热征象，初入气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。可见，身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是否有湿热内阻的基本症状。

（3）辨证要点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。

（4）传变及转归：气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持之时，若正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，而进入危重时期。

3.营分证温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络为主要特点的一种证候类型。

（1）主要症状：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。

（2）病理特点：热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络。

a辨证要点中无"汗大-

I

出”

I

■

-

因为气分证邪陷于肺

-

■

或脾胃，临床表现可

有汗大出；若邪陷肝i

胆则可致气机不畅，

■

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■

邪热内郁而无汗。故■

-

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汗出不为辩证要点。i

■

b温病发展到气分阶■

段多以实证为主，故

-

■

可称里实热证。但若I

-

里热耗伤津气较重，则会出现虚实夹杂

■

证，若出现津气外脱

温邪传入营(血)分，病机变化、证候类型大多基本相似，但湿热病邪(或暑湿病邪)化燥入营时，可见湿热燥化未净，而余湿留于气分之象，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又有苔腻等气分湿热征象。

(3)辨证要点：身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛。确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌质红绛。

(4)传变及转归：营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是伏邪自营分化热而出。营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营分, 既可转出气分，又可深逼血分。

4.血分证温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重。是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类型。

(1)主要症状：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。

与营分证的鉴别：①有急性多部位、多窍道出血，斑疹显露。

②舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。

(2)病理特点：耗血动血，瘀热内阻。

(3)辨证要点：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。

(4)传变与转归：血分证的形成，一是营分邪热未及时透转气分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越期传入血分；三是血分伏热自发。血分病变病情危重凶险，积极而恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。热毒极盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。

二、卫气营血证候的相互传变

l .自表入里指温邪循卫气营血层次渐进的深入，这就是叶天

士说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。

2.由里达表指温邪自血而营，由营转气，从气达表。还可逆

3 狂：瘀血阻于清窍、

■

邪热扰及神明，则清■

■

■

窍不利，神志异常。-

■

《伤寒论》中有“如i

■

I 向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分，可有多次反复，这是由邪正消长起伏所决定的。

3.传变不分表里渐次指温邪不循卫气营血表里层次的传变，

I

■卫气营血证候演变可越期或重叠。临床上常有卫气同病、气营（血）

a - 两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂演变过程。

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I 卫气营血辨证的意义，一是明确病变深浅层次；二是确定证候

类型及病变性质；三是为确立正确的治法提供依据。

卫气营血辨证表

三、三焦辨证

三焦辨证理论源于《内经》、《难经》，发展于温病学派，为 清代医家吴鞠通所倡导。

三焦辨证在于阐明三焦所属脏腑的病机变化、病变部位、证候 类型及性质等，还能反映温病的发生、发展及传变规律，基本反映 温病初期、中期、末期(后期或晚期)的病机变化规律。

(―)三焦的证候与病理

1 ?邪在上焦邪在上焦多为温病的初期，包括手太阴肺与手厥 阴心包的病变。常见证候类型有：

(1) 邪犯肺卫证

① 临床表现：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖 红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。

卫气受郁，肺气失宣。

③辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。 (2) 肺热壅盛证

① 临床表现：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数。 ② 病理：邪热壅肺，肺气闭阻。 ③ 辨证要点：身热，咳喘，苔黄。 (3) 湿热阻肺证

① 临床表现：症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛， 苔白腻，脉濡缓。

② 病理：湿热阻肺，肺失肃降。

③ 辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。

邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是肺不主气，

动血耗血, 血

瘀热内阻

三焦的生理： 1. 通行元气，总司全 ■

身的气机和气化。 ■ ■

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2. 为水液运行之道