肩关节脱位手法复位附图
肩关节脱位复位手法
肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。
病理解剖
肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表1）。
静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。
肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，
年) 与Danlos(1908 年) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤先天性结缔组织发育不全综合征是由Ehlers(1901) 与Danlos(1908) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大3 大主症的一组遗传性疾病。）
超过96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。
Hill-Sachs 损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的40% 至90% 和习惯性肩关节脱位的100%。影响前方肱骨头的反-Hill-Sachs 损伤要占到肩关节后脱位的86%。
影像学评估
照片检查对于诊断肩关节脱位必不可少。在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的X 线检查有利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。
腋窝X 线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非常重要。为了拍摄腋窝X 线片，患者
急诊处理
肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。
复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。如果脱位被很及时的处理，那么可以在不使用局部麻醉药物的情况下进行复位。但是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态，那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位。
在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有2 种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静
阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。
图1?牵拉- 对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力
椅子复位法
这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图2）。首次介绍该方法文献报道了73％的成功率。Westin 等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了97%，118 例复位中有110 例不需要麻醉。
法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。
图3?肩关节前脱位的Stimson 复位法示意图。患者俯卧，在腕关节或肘关节栓系重物。Milch 复位法
Milch 复位法是在1938 年被描述，其原理在于重复损伤过程。患者可以选择仰卧位或坐位，医生站在患侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。
当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。该方法也可以进行改良，将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小的地方通过关节盂。文献报
4）。
Spaso 复位法
Spaso 复位法最初是在1998 年被描述，患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图5）。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。文献报道的成功率在68% 至88% 之间。
图5?Spaso 复位方法照片。轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。
Eskmo 复位方法
Eskmo 复位方法发源于格陵兰岛，在1988 年被首次报道。患者侧卧位，术者握持患肢垂
Sayegh 等人描述了治疗肩关节前脱位的Fast,Reliable,?and?Safe?(FARES) 复位方法。在该方法中，患者仰卧，医师站在患侧（图7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直
抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐渐外旋患肢。通常外展120°时就会获得复位。作者认为他们的这种方法要比传统的复位方法易于操作。
图7?快速、可靠、安全的复位方法照片（Fast,Reliable,?and?Safe?(ARES）。医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）。注意：在患者腋窝部位没有床单来对抗牵引。
肩关节后脱位和复位方法
肩关节后脱位在肩关节脱位中的发生率低于3%。肩关节后脱位常常会被漏诊和误诊，因此，需要进行细致的检查。肩关节后脱位好发于35 岁至55 岁的男性。创伤性脱位几乎占到肩关节后方不稳的一半。在一项关于肩关节后脱位的系统回顾文献中，34% 的后脱位与癫痫发作有关。肩关节后脱位是很难被诊断出来的。但是，也会有肩部后方突起、前臂固定内旋和外展的表现（图8），同时也存在肩关节的主动和被动活动受限。
图8?肩关节后脱位的前后位X 线A 和腋位X 线B, 在前后位X 线片上肱骨内旋，肱骨近端呈现灯泡征这一肩关节后脱位的典型表现
肩关节后脱位的复位非常困难，可能需要镇静麻醉。对于3 周以内的肩关节后脱位和肱骨头关节面缺陷小于20% 的患者可以尝试手法复位。需要两个医生进行操作。术者将患肢前屈90°后外展、内旋以接触肱骨头与关节盂的卡压。助手通过绕过患者身体的方式来对抗牵引，术者直接从肱骨头后方轻柔的向前推送，最后可以通过外旋肩关节来完成复位和确认复位是否成功。
39%。
牵引- 对抗牵引法
和处理肩关节前脱位一样，对患肢纵向牵引有助于复位肩关节下脱位。在患者躯干上部缠绕布单，由助手牵拉对抗牵引。向上直接牵引患肢，可以使得肩关节逐渐获得复位。
两步复位法
两步复位法是先将肩关节下脱位转换成为肩关节前脱位。一旦转换成功，可以使用任何治疗肩关节前脱位的方法进行复位。术者站在患肢头部位置，用一只手将外展的患肢向外推，同时用另外一只手将肱骨髁向内推（图10）。
前脱位患者被随机使用Milch 复位法和Stimson 复位法进行闭合复位。一次复位的成功率分为82% 和28%。
在一项随机对照研究中，154 例肩关节前脱位患者被随机使用FARES 复位法、Hippocratic 复位法和Kocher 复位法进行复位。和Hippocratic 复位法和Kocher 复位法相比，FARES
复位法的复位成功率更高。在另外一项随机对照研究中，使用FARES 复位法和外旋复位法对160 例患者进行治疗。FARES 复位法取得了同样的结果，更为成功、快捷、痛苦较小。
复位后的康复练习
2
的患者，对于X 线片或MRI 上发现骨折并需要进一步评估骨折的患者（例如Bankart?损伤）也应进行CT 检查。
临床疗效
对于肩关节脱位的主要评价指标是再次脱位。复发性肩关节前脱位主要发生在初次肩关节脱位之后的2 年内。因此，可以将2 年作为治疗的终点日期。
年龄和性别是预测初次创伤性肩关节前脱位复发的预测因素。复发性肩关节脱位主要发生在年龄≤20 岁的患者中。当患者年龄超过50 岁之后，肩关节脱位的复发率会急速的下降。
会造
等
很多医生认为肩关节复发性脱位是手术治疗的指证。但是，患者可能认为肩关节再脱位只是比较讨厌而已。对于需要进行高强度对抗体育运动的患者以及体力劳动者而言，肩关节反复脱位会影响到其职业或工作生活，因此需要手术治疗，而那些对功能要求不高的患者则并不一定需要手术治疗。
在Sachs 等人进行的研究中，在初次急性创伤性肩关节前脱位的4 年随访期间，存在较高再脱位风险的37 个患者中的18 例患者（49%）需要进行手术治疗。
总结
对于肩关节脱位必须选择最容易复位的方法及早复位，减少对肩关节周围神经血管组织的