2015年度肛裂优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析总结及评价

2015年度肛裂优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析总结及评价、优化、难点解决方案

我科根据实际情况遴选出了2个优势病种，并制定了相应的中医诊疗方案。通过一年的临床实践，取得了一定的成效。同时，我科在该项工作中尚存在明显的不足，将在今后的工作中加以改进，不断完善。现将2015年优势病种肛裂诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结评价优化如下：

一、临床资料

肛裂是消化道出口从齿状线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开，形成小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，长约0.5～1.0cm，常引起肛周剧痛。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以前正中为多。肛裂的发病率约占肛肠病的20%，多以年轻人为主，但肛裂更青睐女性，尤其是年轻女性。我国女性发病率约是男性的1.8倍，肛裂有急性和慢性之分，慢性肛裂由于病程长和反复发作，裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，造成肛乳头肥大，下端皮肤呈袋状垂向下突出于肛门外，形成“前哨痔”，肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，称为肛裂三联征。我科2015年度，肛裂就诊人数350人次，其中住院50人次，风热肠燥型200人次，湿热蕴结型50人次，血虚肠燥型100人次。在口服中药、中药熏洗、灌肠等特色治疗，手术治疗，换药等基础上，术后采用正确的抗感染，口服润肠通便中药，使治愈率95%以上，术后无大出血病人。在手术配合中医治疗中，使得肛裂治愈率明显提高。

二、诊断标准

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。

（2）主要体征：

肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于初期肛裂；

有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。

2.西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民

卫生出版社，2008年）。

肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。

三、疗效评定

肛裂主要是采用肛管后正中松解术或侧方松解术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，中医药治疗率达95%以上，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。

四、诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析总结及评价、优化

在实践临床诊疗中肛裂占据了多数病患，是肛肠科常见病、多发病，采用口服中药、肛管后正中松解术或侧方松解术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，中医药治疗率达95%以上。保守口服中药治疗尤以风热肠燥型为主，张庆兴主任辨证论治，给予凉血地黄汤合麻仁丸加减。组成：鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12?g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g （后下）。

麻仁丸：火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实 (炒) 、厚朴 (姜制)、白芍 (炒)

使得患者疼痛便血症状明显好转，肛裂逐渐愈合，临床效果明显。但临床中发现了方案存在的不足之处。以泻热通便，驱风凉血为主。

张庆兴主任结合临床将方案优化如下：

风热肠燥型，以泻热通便，驱风凉血为主，但滋阴不足，加麦冬10g，增强滋阴，预防血热肠燥蒸腾所致阴液不足。

湿热蕴结型：清热利湿为主，理气功能不足，加陈皮6g、木香6g。

血虚肠燥型：以养血补血，润肠通便为主，但清热不足，加黄连6g、黄柏6g为妥。

五、难点

侧方内括约肌切开术（LIS)是肛裂手术的首选术式，其治愈率高达96%-100%，患者满意度较高。但临床研究发现内括约肌切开的长度及深浅度会影响术后愈合和是否影响齿线上方的肛管直肠环损伤导致肛门失禁。这是肛裂的治疗难点

六、解决方案。

我科结合临床不同原因引起的术后肛门失禁，提高手术技术的基础上，提出解决办法如下：

肛门失禁亦称大便失禁，是指机体对直肠内液态和固态内容物以及气体的蓄控能力丧失，导致大便次数增多，是排便功能紊乱的一种症状，由多种原因引起。虽不直接威胁生命，但造成身体和精神上的痛苦，严格地干扰了正常生活和工作。肛门失禁分三类：

①完全失禁；②不完全失禁；③感觉性失禁。

一、术后肛门失禁原因：术中内括约肌切开的长度及深浅度会影

响术后愈合和是否影响齿线上方的肛管直肠环损伤导致肛门失禁。

二、临床表现

1.肛门完全失禁

失禁症状严重，患者完全不能随意控制排便，排便无固定次数，肠蠕动时，粪便即从肛门排出；甚至于咳嗽、下蹲、行走、睡觉时都可有粪便或肠液流出，污染衣裤和被褥。肛门周围潮湿、糜烂、瘙痒，或肛门周围皮肤呈湿疹等皮肤病改变。

2.肛门不完全失禁

粪便干时无失禁现象，一旦便稀则不能控制，出现肛门失禁现象。

3.肛门感觉性失禁

不流出大量粪便，而是当粪便稀时，在排便前不自觉有少量粪便溢出，污染衣裤，腹泻时更严重，常有黏液刺激皮肤。

三、检查

1.视诊

（1）完全性失禁常见肛门张开呈圆形，或有畸形、缺损、瘢痕，肛门部排出粪便、肠液，肛门部皮肤可有湿疹样改变。用手牵开臀部，肛管完全松弛呈圆形，有时肛管部分缺损瘢痕形成从圆孔处常可看到直肠腔。

（2）不完全失禁肛门闭合不紧，腹泻时也可在肛门部有粪便污染。

（3）感觉性失禁常有黏膜外翻。

2.直肠指诊

肛门松弛，收缩肛管时括约肌及肛管直肠环收缩不明显和完全消失，如为损伤引起，则肛门部可扪及瘢痕组织，不完全失禁时指诊可扪及括约肌收缩力减弱

四、诊断

根据病史、临床症状和辅助检查做出诊断。

五、并发症

肛门失禁患者最常见的并发症是会阴部、骶尾部、肛周皮肤炎症，部分患者还可导致逆行性尿路感染或阴道炎及皮肤红肿、溃烂。这是因为粪便对皮肤黏膜产生刺激，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵袭的状态，加上皮肤间的磨擦，形成皮肤红肿、溃烂。

六、治疗

肛门失禁的治疗应按发病原因及损伤范围选用不同的治疗方法。肛门失禁如是继发于某疾病，则需治疗原发病灶，如中枢神经系统疾病、代谢性疾病、肛管直肠疾病等，治疗原发疾病，肛门失禁有的可治愈，有的可改进。

1.非手术疗法

（1）促进排便治疗结直肠炎症，使有正常粪便，避免腹泻及便秘，避免服用刺激性食物，常用多纤维素食物。

（2）肛管括约肌操练改进外括约肌耻骨直肠肌、肛提肌随意收缩能力，增加肛门功能。

（3）电刺激常用于神经性肛门失禁。

2.手术疗法

先天性疾病，直肠癌肿术后肛管括约肌切除等则需进行手术治疗，可采用括约肌修补术，直肠阴道内括约肌修补术，括约肌折叠术，皮片移植管成形术，括约肌成形术等。

（1）肛管括约肌修补术多用于损伤不久的病例，括约肌有机能部分占1/2者。如伤口感染应在6～12月内修补，以免肌肉萎缩。若就诊时间晚，括约肌已萎缩变成纤维组织，则术中寻找及缝合都困难，影响疗效。

（2）括约肌折叠术适用于括约肌松弛病例。

（3）皮片移植肛管成形术适用肛管皮肤缺损和黏膜外翻引起肛门失禁者。

（4）括约肌成形术目前多用股薄肌或臀大肌移植于肛管周围，代替或加强括约肌功能。适用于括约肌完全破坏或先天性无括约肌，以及不能用括约肌修补术治疗者。