高压氧质量与安全管理管理手册(DOC30页)

沂南县人民医院

高压氧科质量与安全管理手册

2018年度

高压氧治疗科质量与安全管理小组成员组长：丁金香

质控员：苗霖

高压氧治疗科质量与安全管理

小组工作职责

一、经常进行质量与安全管理教育，不断增强质量与安全意识和职业责任感，自觉遵守各项质量与安全管理制度。

二、医师接诊或会诊病人后，向病人或其家属讲解治疗目的和治疗方案，告知高压氧治疗注意事项，根据病情适时安排病人做高压氧治疗。

三、每次治疗前，操舱人员必须对每个进舱病人进行认真检查，不得易燃易爆品带入舱内。

四、操舱人员严格遵守操作规程，未经医生同意，不得随便更改治疗方案。

五、严格遵守劳动纪律，操舱人员必须坚守岗位，不看书报、不做私事、不扯闲谈。

六、建立健全各项安全管理制度，不断督促检查，促进措施落实。

七、技术人员应定期检查、定期保养和维修各种设备，使其保持良好工作状态，不得让机器和设备带病工作。

八、未经本室工作人员同意，不得随意进入治疗厅和机房，严禁任何人在治疗厅和机房内吸烟。

九、如设备发生故障，禁止在设备工作状态下检修，防止发生安全事故。

十、定期更换灭火器，使其保持良好的工作状态。

高压氧治疗科

质量与安全管理小组工作要点

一、在院长和分管院长的领导下，负责本科室的质量与安全管理工作，并做好安全工作教育。

二、制定科室质量与安全管理制度，并严格遵守。

三、带领医、护、技人员完成各项安全工作任务，解决科室质量与安全管理中的问题，不断提高质量与安全责任意识。

四、经常督促落实本科室医、护、技各项安全工作制度，检查各项操作规程执行情况，定期进行安全检查，严防差错事故发生，以保证高压氧治疗安全进行。

五、定期进行氧舱维修、检验和安全检查工作，制定氧舱意外事件的应急预案，并定期演练。

高压氧治疗科质量与安全管理制度

一、不断加强医疗服务过程各个环节的安全措施，严格执行各种规章制度和各项操作规程。

二、科室不断优化诊疗程序，坚持以病人为中心的服务宗旨，使病人得到及时的医疗服务。

三、卫生技术人员“三基”考核合格率100%。（合格标准为80分）

四、科室医疗设备、仪器完好率≥95%。

五、工作人员应坚守岗位，严格执行操作规程，不得擅离工作岗位。

六、严格执行安全制度，落实各项安全措施，严防事故发生。

七、高压氧舱治疗室严禁烟火，禁止患者携带火种、易燃、易爆等危险物品进入高压氧舱治疗室。

八、舱内氧浓度不得超过23%，治疗休息时换气，使氧浓度保持在23%以下。

九、严格执行持证上岗，禁止非专业人员操作。

十、严禁在机房内会客，严格交班制度，做到当面交接班。

十一、做好设备维修、保养、定期检测，保证设备性能良好。

十二、无关人员不准进入高压氧舱治疗室。

十三、治疗结束后，应立即关闭电源及氧气阀门。

高压氧治疗科医疗质量与安全指标

一、高压氧相关制度、流程、职责等培训率合格率≥95%

二、卫生技术人员“三基”考核合格率≥95%。

三、科室医疗设备、仪器完好率≥95%。

四、患者身份识别达100%

五、高压氧治疗不良反应发生率：发生率≤4%

六、违禁物品入舱发生率≤4%

七、每年事故发生率≤0%

八、急性CO中毒单病种治愈率每年应≥90，有效率≥95%

高压氧诊疗规X

一、高压氧治疗适应证

根据2004年中华医学会高压氧医学分会推荐适应证，凡进行高压氧治疗的患者，必须经高压氧科医师的检诊，疾病的诊断由临床专科医师确诊，并符合下列适应证，排除禁忌证后，方可进舱治疗。

（一）急症适应证

1.CO中毒及其他有害气体中毒；

2.气性坏疽、破伤风及其它厌氧菌感染；

3.减压病；

4.气栓症；

5.各种原因引起心肺复苏后脑功能障碍；

6.休克的辅助治疗；

7.脑水肿；

8.肺水肿（除心源性肺水肿）；

9.挤压伤及挤压综合征；

10.断肢（指趾）及皮肤移植术后血运障碍；

11.药物及化学物中毒；

12.急性缺血缺氧性脑病（心跳骤停、麻醉意外、电击伤、

溺水、自缢等）；

13.各种急性血循环障碍，全身性（休克、急性心功能不全），局部性（各种急性梗死、视网膜动、静脉栓塞等）

（二）非急症适应证

1.CO中毒及其它中毒性脑病；

2.突发性耳聋；

3.缺血性脑血管病（脑动脉硬化症、TIA、脑血栓形成、脑梗死）；

4.颅脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤）；

5.脑出血恢复期；

6.骨折及骨折后骨愈合不良；

7.中心性浆液性脉络膜视网膜炎；

8.植物状态；

9.高原适应不全症；

10.周围神经损伤；

11.颅内良性肿瘤术后；

12.牙周病；

13.病毒性脑炎；

14.面神经炎；

15.骨髓炎；

16.无菌性骨坏死；

17.脑性瘫痪

18.胎儿宫内发育迟缓；

19.病毒性脑炎；

20.糖尿病和糖尿病足

21.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞）；

22.快速性心律失常（房颤、早搏、心动过速）；

23.心肌炎；

24.周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等）；

25.眩晕征；

26.慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮）；

27.脊髓损伤

28.消化性溃疡；

29.溃疡性结肠炎；

30.传染性肝炎（使用传染病专用舱）；

31.烧伤；

32.冻伤；

33.整形术后；

34.植皮术后；

35.运动性损伤；

36.放射性损伤（骨、软组织、膀胱炎）；

37.恶性肿瘤（与放疗或化疗并用）；

38.视神经损伤；

39.疲劳综合征；

40.血管神经性头痛；

41.脓疱疹；

42.银屑病；

43.玫瑰糠疹；

44.多发性硬化；

45.急性感染性多发性神经根炎；

46.复发性口腔溃疡；

47.麻痹性肠梗阻；

48.支气管哮喘；

49.急性呼吸窘迫综合征；

50.脑脓肿；

51.眩晕症；

52.神经症（神经衰弱）；

53.视网膜震荡；

54.颈椎病；

55.脑供血不足；

56.骨折延迟愈合和不愈合；

57.视神经炎；

58.癫痫（继发性）及术后；

59.脑外伤后综合征；

二、高压氧治疗禁忌证

根据2004年中华医学会高压氧医学分会推荐。

（一）绝对禁忌证

1.未经处理的气胸、纵隔气肿；

2.肺大泡；

3.活动性内出血及出血性疾病；

4.结核性空洞形成并咳血。

（二）相对禁忌证

1.重症上呼吸道感染；

2.重症肺气肿；

3.支气管扩X症；

4.重度鼻窦炎；

5.心脏II度以上房室传导阻滞；

6.血压过高者（＞160/100mmHg或者21.3/13.3KPa）；

7.心动过缓（<50次/分）；

8.未经处理的恶性肿瘤；

9.视网膜脱离；

10.早期妊娠（三个月内）；

11.急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞；

12.重度肺囊肿；

13.急性中耳炎；

14.鼓膜内陷；

15.病态窦房结综合征；

16.高度近视（＞600度）；

17.精神病未控制者；

18.青光眼（闭角型）；

19.严重凝血机制异常；

20.严重肺部感染、损伤、多发性肋骨骨折、开放性胸壁、胸腔创伤；

21.全身衰竭者；

22.癫痫（药物未能控制者）；

23.高热（T＞38.5℃）；中枢性发热除外；

24.已进入临床死亡者；

25.上颌磨齿或尖齿等刚拔过牙者；

26.重症甲亢；

27.成人呼吸窘迫症；

28.手术后出血未止；

29.早产儿；

30.脑脊液漏；

31.严重颅高压；

32.脑血管瘤；

33.脑血管畸形；

34.急性心肌梗死（早期）。

三、高压氧治疗方案

（一）大型空气加压多人氧舱治疗方案

1.一般疾病的治疗方案：采用0.2MPa压力，加压阶段吸氧法，具体方法是：加压5min后，开始吸氧40min，中间休息

10min，再吸氧40min，开始减压，加、减压时间各20~25min。

2.急症抢救如CO中毒、气栓症等患者的治疗方案：采用0.2MPa压力，进舱后持续一级面罩吸氧，加、减压各20 min，稳压吸氧50 min，总治疗时间90 min。

（二）高压氧治疗次数与疗程

1.一般疾病：每天治疗1次，10次为1个疗程，1～2个疗程为宜。

2.气性坏疽：采用3日7次疗法，即第一天为3次，第二、三天各2次。

3.急性脑水肿严重时，可每天治疗2次。

4.慢性疾病：成人以2～3个疗程为宜。对长期昏迷、CO 中毒迟发性脑病、脑卒中、脑外伤综合征、多发性硬化、老年期痴呆、骨折延迟愈合或不愈合、无菌性骨坏死等，以3个疗程为一阶段，休息7～10天后，再进行下一阶段治疗，最长可达10个疗程以上。

5.一些容易复发的疾病：支气管哮喘、冠心病、重症肌无力等，可每半年或1年重做2～3个疗程，连续3～5年，以巩固疗效。

6.婴幼儿高压氧治疗：10次为1个疗程，疗程间须休息3～5天，3个疗程后须休息1个月。

四、高压氧治疗注意事项

（一）治疗时机：患者一旦确诊为高压氧治疗适应证，治疗越早，疗效越好。

（二）疗程要足：根据不同疾病与病情严重程度，疗程不同，可达到预防和减少后遗症的发生。

高压氧诊疗指南

一、高压氧治疗注意事项

高压氧治疗是指病人置身于高气压的密闭舱内，进行加压，呼吸高浓度氧气以治疗疾病的方法。这是一种无痛而有效的治疗方法，在治疗过程中要注意：

（一）不能携带易燃物品进舱，例如：打火机、火柴、酒精及电动玩具等。

（二）如出现发热、感冒，妇女经期、妊娠早期及青光眼的病人应暂停高压氧治疗。

（三）治疗过程中，有病人会出现双耳胀痛、耳鸣等现象，这是因为氧气舱内升压时，气压加压在鼓膜上所造成的，此时应做吞咽动作或讲话，使咽鼓管开放，从而使鼓膜内外压力平衡。病人通过咀嚼糖果以增加唾液分泌便于吞咽及增加吞咽动作，亦可自行捏鼻鼓气使咽鼓管自行通气。

（四）注意不要在吸氧时看书，应自然放松，以确保疗效。

（五）如吸氧过程中出现面肌、口角抽搐、刺激性咳嗽及胸骨后疼痛等氧中毒症状，应摘下面罩停止听氧并报告医生处理。

（六）治疗结束减压时会感到耳部有气体跑出，这是正常现象。这时切勿屏气，注意放松作正常呼吸，防止肺气压伤。

二、高压氧治疗须知

（一）需要高压氧治疗的患者必须经过高压氧科医生检诊、排除禁忌后再进行治疗。

（二）严禁携带火种、火源，易燃、易爆、易挥发物质，电子玩具、手机、手表、钢笔、真空玻璃杯等物品进舱，带进舱的所有物品必须经工作人员同意。

（三）高压氧治疗期间的饮食方面需要注意：减少食用易产气的食物，如：牛奶、豆浆、白薯、萝卜、韭菜等。

（四）一次高压氧治疗需要2小时左右，进舱前需要排空大小便。

（五）为保证安全，进行高压氧治疗前，必须外穿医院提供的全棉衣物，以减少静电火花的产生。

（六）由于压力、气体密度的变化，舱内温度会有3-5摄氏度左右的变化，加压时升温，减压时降温，穿着衣物时应考虑这一特点。

（七）加压过程中为避免耳、鼻窦气压伤，必须按照要求做捏鼻鼓气、吞咽、动下颌或咀嚼等调压动作。

（八）治疗过程中有任何不适或发现异常情况，要及时通过对讲设施与工作人员取得联系，以便处理。

（九）治疗过程中不能随意触动舱内设备，以免发生意外。

（十）治疗过程中为避免减压病，应尽量避免随意走动和较大动作的活动。

（十一）减压过程中为避免肺气压伤，要正常呼吸，不能屏气。

高压氧治疗科质量控制与评价标准

为加强我院高压氧医疗的质量及其安全的规X化、标准化管理，结合我院实际情况，特制定本质量控制标准及评估办法。

一、高压氧科（室）准入标准

(一)人员准入

1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人员一样，要求有良好的医德医风。

2．高压氧科（室）从业医师要求高等院校临床医学专业专科及以上学历；护士要求护理专业中专及以上学历；技师要求机电专业中专及以上学历。

3．高压氧医护人员、操舱人员必须到卫生部指定的培训中心接受培训，并取得上岗证，方可上岗工作。

4．高压氧维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核，并取得XX，方可上岗工作。

(二)设备及设施准入

1.高压氧科（室）必须经XX省医用高压氧质控中心检查验收，确保高压氧医疗质量和医疗安全，方可开舱收治患者。

2．高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置：

空气加压舱：①包括治疗大厅、机房（含贮气、配电）。②应有独立的医护办公室、候诊室、卫生间。

3．高压氧舱内外应严格按要求配备消防设施。

4．高压氧舱开业前必须具备医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证。

(三)管理制度与岗位职责

1.各项管理制度：包括高压氧科（室）安全管理制度、高压氧科（室）工作制度、进舱人员管理制度、氧舱消毒隔离制度、机房管理制度、储气罐管理制度、氧舱设备保养与维修制度、从业人员卫生保障制度等。

2.各级岗位职责：包括科主任、医师、护士长、护士、技术员、操舱人员、陪舱人员等岗位职责。

二、高压氧科（室）医疗质量控制

（一）高压氧科（室）日常医疗工作规则

1．在医院和医务部门的领导下开展各项医疗工作。

2．高压氧医疗工作实行医务人员三级负责制。

3．高压氧科会诊由高压氧专科医师承担，普通会诊必须在48小时内完成，急诊会诊必须随请随到，会诊后及时写好会诊记录。

4．严格遵循高压氧治疗原则、熟练掌握临床适应证和禁忌证，针对患者病情制定合理的高压氧治疗方案。

5．高压氧治疗前，高压氧医师应将高压氧治疗时间、治疗方案、疗程、注意事项等向患者告知。

6．高压氧科医师应对进舱病人开好医嘱，医嘱内容包括医

嘱日期、时间、入舱治疗时间、舱型、吸氧方式、疗程等。

7．患者入舱前，应根据其病情决定是否需要陪舱，如需陪舱，应告之陪舱人员职责和陪舱注意事项。

8．对气性坏疽、芽胞杆菌感染等传染病患者，应单独开舱治疗。

9．每次开舱治疗前，原则上要求高压氧科医师、护士、技术人员到位，在确定设备无故障后方可开舱治疗。

10．患者入舱、出舱时，高压氧科（室）医师应对患者进行病情询问和检查；治疗时应随时在舱外观察病情。如遇有问题及时处理。并根据实情，在高压氧病历中写好病情记录。

11．疗程结束后，高压氧科（室）医师应对患者的病情进行询问和检查，并进行疗效评定，写好治疗小结。根据病情制定下一个疗程治疗方案或停止治疗。

12．高压氧医务人员应定期参加专业学习和岗位培训，进行适当的科研、教学工作，负责对社会进行专业宣传和普及。

（二）高压氧科（室）日常护理工作规则

1．在科主任和护理部领导下，负责高压氧的护理、操舱工作。

2．详细介绍进舱须知，认真做好进舱治疗的安全教育，严格检查进舱人员的安全防X措施，杜绝火种及可产生静电的物品入舱;认真观察和了解患者病情，指导进舱人员做耳咽管调压动作、正确使用氧气面罩。

3．开舱前严格检查设备，确认设备无故障后进行开舱治疗。

4．根据季节、温度的变化，加压前提前开启空调，将舱内温度调整在夏天24～28℃，冬天18～22℃。

5．危重病人进舱前还需做好以下准备：

①必须对入舱监护人员交代注意事项。

②备好需用的药物、器械。

③备好一级供氧和开放式输液设备。

④病人带导管入舱时，检查导管是否通畅，并妥善固定。加压前关闭各种引流管。

6．严格执行医嘱和氧舱操作规程，不得擅自更改。

7．加压过程中，经常询问病人有无耳痛或其他不适，根据具体情况做出加压速度的调整。严防中耳气压伤、鼓膜穿孔的发生。

8．治疗过程中严密观察患者吸氧情况，随时指导患者正确吸氧。

9．随时监控舱内氧浓度，空气加压舱内氧浓度不得超过25%；

10．严密观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸、意识状态变化，完成预定的治疗计划。如有特殊病情变化应及时报告医师，并协助正确处理。

11．治疗过程中如遇有机械故障时，应立即报告氧舱技术人员和氧舱负责人，并协助妥善处理。

12．高压氧治疗过程中，空气加压舱稳压吸氧时间不少于60min。

13．在治疗过程中，医务人员或患者等应能顺利地从过渡舱进出治疗舱。

14．减压时应注意舱内人员保暖，并严禁屏气以防肺气压伤。

15．严格掌握减压方案，不得擅自更改，严防减压病的发生。

16．减压时舱内如出现雾气，应放慢减压速度或暂停减压。

17．减压结束后通知病人准备出舱，并交代出舱后注意事项。

18．出舱后询问病人在舱内吸氧情况及设备使用情况，以

及治疗中有无不良反应，并交代下次治疗时间，通知疗程结束的病人到医师处复诊。

19．治疗结束后，护理人员应准确、及时、按实填写操舱记录。

高压氧设备安全管理

一、氧舱设置

（一）凡是使用医用氧舱的单位，必须是我省《医疗机构执业许可证》持有者。

（二）在购置氧舱时必须向取得国家质量技术监督局颁发《AR5级压力容器制造许可证》的单位购买。

（三）制造单位必须向使用单位提供下述资料：

1、《医用氧舱产品合格证书》，内容包括舱体和配套压力容器的合格证书和质量证明书，医用氧舱各系统检验、调试的报告，医用氧舱所用安全附件和仪器、仪表的产品合格证

2、医用氧舱使用说明书。

3、监检单位出具的《医用氧舱产品安全质量监督检验证书》。

（四）空气加压氧舱安装调试好后，要有所在地的地（市）

级以上质量技术监督行政部门和卫生行政部门的代表，并应有生产厂方、医院代表共同参加验收，并出具验收报告。

（五）使用单位凭有关资料到所在地的地（市）级质量技术监督行政部门办理使用登记手续，并领取《医用氧舱使用证》，且报省卫生行政部门备案。

二、氧舱的安全使用与管理

（一）在医院领导和医务部门的直接领导下开展各项设备管理工作。

（二）医用氧舱日常维护保养由各医院专职或兼职设备维护工作人员负责。氧舱的大修由指定的专业厂家负责。

（三）医用氧舱使用单位应配备满足日常维护保养需要的专用维修器材、工具和物料。

（四）医用氧舱设备系统必须维持正常工况，不得带病工作，定期进行维修保养。

（五）医用氧舱的维修与保养只能在非治疗期间进行。

（六）医用氧舱使用单位应结合本单位情况，制订医用氧舱安全管理、安全操作和岗位责任等制度。

（七）氧舱工作场所，如治疗厅、候诊室、机房等，均需设固定的消防器材，并严禁吸烟。氧舱应设有兼职消防安全员，并定期检查消防器材和安全状况，及时消除隐患，确保氧舱安全。

（八）医用氧舱使用单位不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统；也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩。

（九）所有在用的各型氧舱均必须通过医用氧舱安全技术检查，未经检查或检查不符合要求的氧舱应一律停止使用，检查结果由氧舱使用单位报XX省医用高压氧质控中心备案。

三、氧舱查验制度

（一）在每舱治疗前必须由设备维护者和操舱者遵照查验制度认真查验，并填写氧舱查验表和签名。

（二）在开舱前进行供电、供气、供氧及舱内照明、通讯、报警、氧浓度监控、彩色电视监控、空调及每个座位的吸排氧装置进行全面检查。检查完毕后立即填写查验舱，如合格才可准许操舱人员开舱。

（三）对查验中所出现的问题应及时处理，如暂不能处理者，应立即报告负责人。

（四）治疗完毕设备维护者对所用舱体进行验舱，验舱内容为照明、报警、通讯、氧浓度监控、摄像、空调、吸、排氧装置等。经验舱发现设备故障必须及时维修。

四、氧舱对压缩空气和氧气的要求

（一）必须有足够的压缩空气和氧气贮备。大、中型氧舱的压缩空气贮量不能少于所有舱室加压一次和过渡舱再加压一次的要求，小型氧舱贮备的空气贮量必须满足舱室加压两次的要求。

（二）医用氧舱所使用的压缩空气要求：

①无油；

②无杂质；

③无味；

④无有害气体；

⑤冷却。

压缩空气中，各种有害气体的浓度，不得超过下表所示限度。

（三）氧舱所使用的氧气必须是医用氧或液态氧。