Munro评估量表在手术患者压疮预防中的应用

发表时间：2018-09-02T13:41:37.093Z 来源：《医药前沿》2018年8月第23期作者：晁晓萍李伟吴新燕陈锦梅[导读] Munro评估量表为手术患者提供了连续、动态的评估和围术期护理的系统性、完整性，能及时有效发现高危患者.

（新疆库尔勒市巴州人民医院手术室新疆库尔勒 841000）

【摘要】目的：运用Munro评估量表早期识别手术患者中易发生压疮的高危患者，积极采取有效的防护措施，降低压疮的发生率。方法：通过术前访视评估斯卡特触发点，达到2个“是”即用Munro评估量表进行术前、术中、术后评估，筛出高危患者，采取个体化、针对性的护理措施。结果：通过使用Munro评估量表，有效提高了手术室护士对压疮高危患者的识别能力，提高护理人员的关注和警惕意识，手术患者压疮的发生率明显下降。结论：Munro评估量表为手术患者提供了连续、动态的评估和围术期护理的系统性、完整性，能及时有效发现高危患者，有利于预防和减少围手术期患者压疮的发生率。

【关键词】Munro评估量表；术中压疮; 风险评估; 预防

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）23-0247-01 美国压疮指导委员会（National pressure ulcer advisory panel，NPUAP）指出：压疮是指因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨凸出皮肤和（或）皮下组织造成的局部损害[1]。手术中压疮是指患者在术后几小时至6d内发生的压疮，其中以术后1～3d最多见[2]。有报道[3]称，手术病人局部压力持续超过4h将不可避免发生压疮。在美国，压疮发生率为总住院患者的4.3%，国内尚缺乏相关的统计对比资料。术中压疮以I 期为主，常发生在受压部位术后1～2d。一般最严重时达到Ⅱ期，发生在初期组织损伤后2～6d[3]。

目前，从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比没有下降的趋势，至今仍是护理学领域的难题[1]。压疮一旦发生，不仅给患者带来痛苦、加重病情、增加病人和家属的负担，而且有的还会引起护理纠纷。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的敏感指标之一[4]。由于手术的特殊性，手术患者已成为院内压疮发生的高危人群，其发生率高达4.7%～6.6%，越来越多的护理人员开始关注术中压疮[3]。而快速准确的压疮评估是预防手术患者压疮的必要条件。

2016年美国围手术护士协会在中美围手术期预防压疮高峰论坛会议中推荐了专用于手术患者的Munro压疮评估量表（Munro Presssure Ulcer Risk Assessment Scale）[5]，本研究于2017年5月—2018年4月开始使用Munro压疮评估量表对手术患者进行压疮风险评估，并取得了较好的临床应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月—2018年4月，实施手术患者11470例，用斯卡特评估手术压疮的高危病人1023例，然后使用Munro围手术期评估量表，术前、术中、术后连续动态现评估，评分≤15低或无风险59例，评分16～28分中度风险798例，评分≥29分高风险166例，护士根据风险程度采取个体化、针对性的护理措施。

1.2 方法

1.2.1修订手术患者术前术后访视评估单，将表单中加入斯卡特触发点：①年龄大于等于62岁；②血清蛋白小于3.5g/L或BMI小于19，大于40；③ASA大于或等于3；④手术时间大于3小时。

1.2.2术前一日访视评估手术患者，凡是斯卡特评分多于两个以上的“是”需要填写Munro围手术期压疮风险评估单，评估患者术前高危因素包括：年龄、BMI指数、禁食时间、体重减轻状况、移动能力、并发症等，评分≤6低或无风险，评分7—14分中度风险，评分≥15分高风险，护士根据风险程度采取相应的护理措施，并在晨交班进行反馈，专科组长及护士长提出指导意见。

1.2.3术中，麻醉实施后，护士评估患者术中高危因素包括：麻醉方式、体温、潮湿、体位、体格状态、术中施加外力、高血压等，评分与术前相加≤13分为低或无风险，评分14～24分为中度风险，评分≥25分为高风险，护士根据风险程度采取相应的护理措施。高风险患者由专科组长及护士长跟踪指导。

2.结果

2.1 患者术前、术中、术后总评分≤15分为低或无风险，无一例发生压疮；评分16～28分为中度风险患者，发生压疮75例；评分≥29分的高风险发生压疮87例。

2.2 手术患者压疮发生率与上一年同期比较。结果见表1。

3.讨论

手术患者压疮的预防和护理是一个延续的动态过程，需要手术室护士细心、认真地面对。而术前正确有效的筛选出手术压疮的高危患者，是预防手术压疮关键性的第一步。Munro评估量表评估手术患者具有持续、动态的评估性，在一定程度上可以提高护理人员对手术患者压疮的重视程度，对患者术中压疮发生的危险性进行科学和全面综合地评估，针对不同原因采取个体化、针对性的护理措施，同时规范手术过程中各项操作，力争使手术中压疮的发生率降至最低，从而提高手术室护理工作质量，保障手术患者安全，真正为患者提供满意的服务。

【参考文献】

[1]葛兆霞．压疮护理的研究进展[J].实用临床医药杂志:护理版,2006(4):80-83．

[2] National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:Quick Reference Guide［M］.Cambridge Media:Perth,Australia,2014:1-10.

[3]张晨，张穗.手术患者压疮危险因素与专用评估工具的研究进展[J].护士进修杂志,2016,31（17）:1558-1560.

压疮风险评估和报告流程

压疮风险评估与报告流程一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分w 25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估/不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24 小时内报告护理部。三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相矢人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。压疮风险评估与报告流程

记录护理记《Norton 危险因素量化评预计手术超过4小时以录单上丿估表》评分w 25分病人发生压疮或收治压疮病人，加强皮肤护理，必要时请皮肤伤口护理小组会诊? 科室在24小时内上报《压疮发生申报表》皮肤伤口护理小组判断是否为难免压疮，若发生院内压疮，视为护理缺陷护理部定期开展压疮发生率和治愈、好转率调查，加强预防和效果跟踪高危患者

压疮风险评估与报告制度、工作流程

压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： ①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h 内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3）会诊制度： ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责

护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 ①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。（七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。患者跌倒／坠床预防及报告制度（一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。（四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。（五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容： 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。（六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

6.压疮风险评估单

郑州大学第一附属医院压疮风险评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：诊断：住院号：一、压疮风险因素评估（Braden量表） a.每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。g.干性皮肤使用润肤霜。 b.鼓励患者适当活动。h.受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。 c.协助患者变换体位，定时翻身。i.使用纸尿片或纸尿裤。 d.移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。j.改善机体营养状况。 e.应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。k.指导患者及家属预防压疮的知识和技能。 f.保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣屑。m.其它护士长：

Braden计分结果判断：评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分评估要求： 1、评分在15-18分者每周至少评估一次;评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。 2、病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。感觉： 1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。 2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。 3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。 4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。潮湿度： 1、持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内。 2、经常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。 3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。 4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。活动能力： 1、卧床：限制于床上活动。 2、轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。 3、偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。 4、经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。控制力： 1、完全不自主：在无人协助情况下。 2、严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。 3、轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。 4、未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。营养状况： 1、非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。 2、营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。 3、营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需。 4、营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心，不需额外补充饮食。摩擦力和剪切力： 1、有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。 2、有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。 3、没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。

压疮风险评估与报告流程

压疮风险评估与报告流程；一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对；二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人；三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观；四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防；五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继；七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查；八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长压疮风险评估与报告流程一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮风险评估表

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度 (一)对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 (二)各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 (三)对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围:对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序:病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理:病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 (四)对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分?18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 (五)患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。 (六)发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 (七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

患者跌倒,坠床预防及报告制度 (一)护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒,坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。 (二)对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。 (三)及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒,坠床的重要意义，并积极配合。 (四)加强巡视;随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 (五)如果患者发生跌倒,坠床，应执行如下内容: 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。 (六)发生患者跌倒,坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 (七)护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 1 高危患者压疮预防及处理流程【应急预案】 1.各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”经科护士长审核后上报。 2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Braden 评分筛查。

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

新压疮风险评估与报告制度

新压疮风险评估与报告制度 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

压疮管理小组职责一、职责： 1、在护理部的领导下进行管理工作。 2、督促所负责病区护理人员认真执行各项压疮护理措施，防止护理因素导致的压疮发生，负责本病区压疮的监控与记录。 3、负责院内各病区的压疮访问及指导疑难伤口的处理。 4、科室申报难免压疮，压疮管理小组在24小时内查看病人，本着实事求是的原则，确认是否为难免压疮，提出进一步的防治措施。 5、Ⅲ期以上压疮应于24小时内查看，必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学。 6、对护理人员进行压疮相关知识培训，积极推广已得到证实的压疮护理方法。 7、收集所负责病区有关压疮护理方面的问题及信息。压疮风险评估与报告制度 1、对所有新病人必须进行皮肤评估。 2、对于病情危重、生活不能自理的患者，应仔细交接，认真评估患者皮肤情况,高危者填写《压疮凤险评估表》，将评估分值写在入院评估单上，护理措施写在护理记录单上。 3、对高危压疮、难免压疮、压疮患者，应在入院、转入或发生压疮24小时内填写上报表，并由护士长或责任护士评估签名后及时上报压疮管理小组。当班护士在护理记录单上详细记录。 4、院内发生的压疮及护理难度大的压疮24小时内上报护理部。 5、难免压疮的认定：存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项，并取强迫体位，严格限制翻身的情况下。需经压疮管理小组成员会诊认定。 6、未及时上报者按护理部规定对个人、护士长及科室进行相应处罚。 7、积极采取护理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。压疮风险评估与报告流程新入院病人 ↓

压疮风险评估及报告制度

压疮风险评估及报告制度一、压疮危险因素评估患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。二、对压疮高危患者采取有效预防措施 1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采取预防措施； 2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指导性意见实施预防措施。三、皮肤压疮报告制度 1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带来，应立即报告护士长； 2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊； 3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意见； 4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录； 5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上

报护理部； 6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。

压疮危险因素评估一、患者信息病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩） □被迫体位严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷 □高龄≥70岁□心力衰竭 □营养缺乏 □呼吸衰竭 □极度消瘦 □偏瘫 □高度水肿 □代谢紊乱 □大、小便失禁 □骨盆骨折 □感觉障碍三、评估表 * 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊四、预防措施

压疮风险评估与报告制度、工作流程.doc

压疮风险评估及报告制度与工作流程第一条压疮风险的评估一、评估流程（一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。（二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。（三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。（四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人； 2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人；5、意识不清和使用镇静剂病人；6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人；7、限制活动：石膏固定、手术、牵引；8、病情危重患者；9、因疾病造成强迫体位者。二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤

16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。第二条压疮的上报流程一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。四、临床质控组定期跟踪核实。五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。第三条压疮护理质量管理一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。

压疮风险评估与报告制度及工作流程

压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估病情稳定者当评估值达危险临界值时应48-72小时进行评估一次直到评估值至正常范围当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值要逐级上报低风险向护理组长报告中度风险向病区护士长报告高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮须报告病区护士长、科护士长并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊对其压疮的发生进行定性讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮均要使用《压疮伤口护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人科室填写《压疮风险护理单》积极采取预防措施密切观察皮肤变化及时准确记录。 7 病人转科时《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后将《压疮风险护理单》和《压疮伤口护理单》及时归入病历保存《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮实行三级报告制度。①申报条件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实批准后登记在册。③跟踪处理对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊制订预防措施护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报对护理措施及其效果进行评估及时纠正、调整预防措施。

压疮风险评估表完整版

压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

患者压疮防范管理制度

患者压疮防范管理制度一.目的通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。二.措施 1.压疮管理制度（1）护理部成立压疮质控管理小组。（2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。（3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。（4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。（5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。（6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。（7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。

（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。（9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。（10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序（1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。

压疮风险评估表的制定及临床应用

压疮风险评估表的制定及临床应用发表时间：2016-05-05T14:41:35.640Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：刘菜月黄丽秀谢丽娇 [导读] （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。刘菜月黄丽秀谢丽娇（福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）【摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。对住院高危患者进行评估，根据评估结果采取防范措施。结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。结论：压疮风险评估表有较好的临床指导作用。【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02 【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. . 【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing 压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。压疮发生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。为进一步提高护理质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。 1.制订《压疮风险评估表》以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。评分≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。患者入院时责任护士立即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及时评估。当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。 2.临床应用 2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人员重视和预防压疮的安全意识。 2.2 加强培训，提高护理人员业务能力 2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。压力是引起压疮的主要原因，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。 2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝等处。 2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。 2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。；增进营养等。通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。 2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。 2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。 3.效果及分析我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。有效提高了护理质量。近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。

压疮风险评估表

压疮风险评估表科别床号住院号姓名性别年龄诊断: 评估日期: 年月日项目 1分 2分 3分 4分感觉 ? 完全异常 ? 中度异常? 轻度异常 ? 正常潮湿 ? 持续潮湿? 潮湿 ? 有时潮湿 ? 很少潮湿活动力 ? 限制卧床 ? 可以坐椅子 ? 偶尔行走 ? 经常行走移动力 ? 完全无法移动 ? 严重受限 ? 轻度受限 ? 未受限营养 ? 非常差 ? 可能不足够? 足够 ? 非常好摩擦力和剪切力 ? 有问题 ? 有潜在危险 ? 无明显问题得分评估者签名评估值:最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极度危险当前护理措施: 1. 正确使用预防压疮的用具:R型垫 ? 三马气垫床 ? 压疮贴 ? 其它 ? 2 .翻身Q2h,避免局部受压。 3. 保持皮肤清洁与干燥 4. 注意全身营养 5. 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录 6. 其它压疮告知书

依照国务院令第351号的规定:“在医院活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。” 由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构(AHCPR)推荐使用的Braden 评分法，该病人目前压疮危险评估得分为( )分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。科别: 病人姓名: 住院号: 病人目前皮肤状态: 家属以知情，请签字为证。病人或病人家属签字: 责任护士签字: 护士长签字: 评估时间: 年月日

压疮风险评估与报告制度(21)

压疮风险评估与报告制度一、压疮风险评估制度（一）对新入院、转科、大手术的患者，护士应该认真检查皮肤情况，当面交清，确认后作好记录并签名。（二）评估患者压疮易患部位: 1.仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。 2.侧卧位如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。 3.俯卧位如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。 4.坐位发生于坐骨结节处。（三）按照《临床护理实践指南（2011版）》附录A至附录C，评估发生压疮的危险因素，达到相应分数的采取压疮预防措施。（四）患者住院期间，责任护士要及时对有可能出现皮肤压疮患者（如年老、体弱、消瘦、牵引、长期卧床等），进行压疮危险因素评估，制定预防措施并落实。严格床旁交接班、按时翻身，密切观察局部皮肤变化，及时准确做好护理记录。二、压疮登记报告制度（一）发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时填写《压疮上报表》和《压疮登记表》，前者上报护理部存档，后者科室记录存档。（二）院内发生或带入压疮，须于24小时内报告护理部，由质控员到科室检查。需要会诊的，由科室提出书面申请，护理部安排压疮管理小组人员会诊，指导皮肤护理。

（三）易发生院内难免压疮患者（如严重低蛋白、强迫体位、癌症终末期等），责任护士根据压疮危险因素评估表（2011版附录A至附录C），评估患者皮肤情况，填写难免压疮申请表由护士长及时上报护理部。（四）经医院压疮管理小组审核符合难免压疮申报患者，科室再填写难免压疮登记表，同时做好护理记录。积极采取有效预防措施，护理监控到位，尽量避免压疮发生。（五）患者入院后出现皮肤压疮且已破损未及时上报和为积极采取有效护理措施，经医院检查发现按考核规定与经济挂钩，科室对个人要进行相应处罚。（六）院外带入压疮医师要在病历上记录，内容包括患者病情，压疮部位、范围、程度，并要家属签字认可，护士要在护理记录单上记录。

压疮风险评估表

曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科