肝癌患者护理常规(外科护理学本科书)

【处理原则】

以手术为主的综合治疗。早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法，小肝癌的手术切除率高达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率可达60%~70%。大肝癌目前主张应先行综合治疗，争取二期手术。

1.手术治疗

（1）肝切除术：癌肿局限于1个肝叶内，可作肝叶切除;已累及1叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除;位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留30%的正常肝组织，对有肝硬化者，肝切除量不应超过50%。

适应症

1）全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常。

2）肿瘤局限于肝的1叶或半叶以内而无严重肝硬化。

3）第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。

禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。

（2）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。

（3）根治性手术后复发肝癌的手术:肝癌根治性切除术后5年复发率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。

（4）肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发,，约60%病人在6月内复发，预后差，一般不考虑。

2．非手术治疗

（1）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。

（2）肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）：原则上肝癌不作全身化疗。TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。目前也有将导管连接于微型注射泵，将化疗药物作持续性微量灌

注；皮下埋藏式灌注装置（微泵），可延长导管使用期限且不易堵塞。对未经手术而估计不能切除者，可行放射介人治疗，即经股动脉达肝动脉作超选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星、顺铂、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。

（3）放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疽、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而义不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钻、深部X线或其他高能射线照射。

（4）免疫治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白细胞介素-2 ( IL-2)等。此外，以单克隆抗体为载体的导向治疗、LAK、TIK细胞免疫治疗均已开展，但疗效尚欠肯定，只能作为综合治疗的一种辅助措施。

（5）中医中药治疗:多根据病人病情采取辩证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。

（6）基因治疗：最近国内已见采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。

【护理评估】

1．术前评估

（1）健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。

1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。

2）病因和相关因素:有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的按触史；家族中有无肝癌或其他肿瘤病人。

3）疼确发生的情况：疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如嗳气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。

4）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其他系统伴随疾病。有无用（服）药史、过敏史等

（2）身体状况

1）局部：肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较

硬，表面会否光滑。有否肝浊音界上移。

2）全身：是否有黄疽、腹水等体征。有无消瘦及恶病质表现。有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵杭力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。

3）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度，B型超声检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹胶镜探查结果。

（3）心理和社会支持状况

1）认知程度：病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。

2）心理理承受能力：病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。家属对本病及几治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。

3）经济状况：家庭对病人手术、化疗、放疗等经济承受能力。

2．术后：有无出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症发生。

【常见护理诊断/问题】

1．预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。

2．疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。

3．营养失调：低于机体需要量与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。

4．潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。

【预期目标】

1．病人愿意表达出悲哀，能正确面对疾病、手术和预后，并参与对治疗和护理的决策。

2．病人疼痛减轻或缓解。

3．病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。

4．病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症；若出现，能被急事发现和处理。

【护理措施】

1. 加强心理支持，减轻悲哀肝癌的诊断，无论对病人还是家庭都是重大的打击。护士应提供一种无威胁性、不仓促的淡话气氛，鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗、护理知识。告知病人手术切除可使早期肝癌病人获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之

症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。

2．减轻或有效缓解疼痛对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。

3．改善营养状况

（1）术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。

（2）术后：术后禁食、胃肠减压、待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵杭力。

4．并发症的预防和护理

（1）出血

1）术前：①改善凝血功能:肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前3天给维生素K1肌内注射，以改苦凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛、伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。

2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血：①严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。

②体位与活动：手术后病人血压平稳，可给与半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内应卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。③引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100~300ml，若血性液体增

多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子I，输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。

（2）肝性脑病

1）术前：术前3天进行肠道准备，链霉素1g，一天2次，或卡那毒素1g，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。

2）术后：①病情观察:病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝性脑病。肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。

②吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3~4天。以提高氧的供给，保护肝功能。③避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋自饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。④禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋1~2ml加入生理盐水100ml），使肠道pH保持为酸性。⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。⑥使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。⑧肝性脑病者限制蛋自质摄入，以减少血氨的来源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

（3）膈下积液及脓肿:膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重井发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成隔下脓肿。护理应注意:

1）保持引流通畅，妥善固定引流管，避兔受压、扭曲和折叠，保持引流通杨；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后3~5天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。

2）加强观察:膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；司时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有膈下积液或隔下脓肿。

3）脓肿引流护理，若已形成膈脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置人引流管者，加强冲洗和吸引护理。

4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理。

5．其他

（1）维持体液平衡的护理:对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。

（2）介入治疗的护理

1）介人治疗前准备：向病人解释介人治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌症。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。

2）预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。

3）导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；③为防止导管堵塞.注药后用肝素稀释液2~3ml（25U/ml）冲洗导管。

4）栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。

①发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38.5℃，可予物理、药物降温。

②肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。

③恶心、呕吐为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。

④当白细胞计数＜4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。

⑤介人治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用。观察排尿情况。

5）并发症防治:密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害。应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。

6）拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。

【护理评价】

1．病人能否正确面对疾病、手术和预后。

2．病人疼痛是否减轻或缓解。

3．病人营养状况是否改善，体重是否稳定或有所增加。

4．病人神志是否清醒，生命体征是否平稳，循环容量是否充足，尿量是否大于30ml/h。有无腹痛、腹胀、体温升高、白细胞及中性粒细胞增高表现。

【健康教育】

1．注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，作AFP测定、B超检查；以期早期发现，及时诊断。

2．坚持后续治疗。病人和家属应了解肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗的疾病，目前已有不少病人被治愈，应树立战胜疾病的信心，根据医嘱坚持化疗或其他治疗。

3．注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制食盐的摄入量。

4．保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。

5．病人应注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作。

6．自我观察和定期复查。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。定期随访，每2~3个月复查AFP，胸片和B超检查。若发现临床复发或转移迹象、病人情况良好，可再次手术治疗。

7．给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。