神经系统检查操作步骤及要求

神经系统检查操作步骤及要求

神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。

【一】一般检查

（一）意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）。伴有精神异常的意识障碍：谵妄状态；意识模糊。特殊意识障碍、去皮层状态；无动性缄默。

（二）精神状态：

“知”“情”“意”：“知”是环境和自身的感知；“情”是对感知产生的情感反应；“意”行为表达。根据这三者判断精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。计算力：“100－7＝93－7＝86-7…… ”一直减下去。（根据病人的知识程度）

理解判断力：“一斤棉花一斤铁哪一个重？“过河拆桥”的寓意（根据病人的知识程度）

记忆力：瞬间记忆：先让病人看三样东西，如笔、手表、钥匙，10分钟后再让病人回忆刚才所看过的东西。

近记忆：让病人回忆昨天所做的事情，如吃饭内容等。

远记忆：回忆从前的事情，如生日、工作时间等。

（三）脑膜刺激征及神经根刺激征：

颈抵抗：去枕被动屈曲病人的颈部，出现抵抗为阳性。一般用“骸胸三或四指”等表示。

Kernig’s征：病人仰卧，先一侧屈髋屈膝90度，再伸直膝关节，出现疼痛，伸直受限＜135度两种变化为（＋）。

Laseague’s征（直腿抬高试验）：病人仰卧，抬高一侧下肢，出现大腿背侧的疼痛为阳性。

【二】颅神经检查：

（一）Ⅰ嗅神经：患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用有气味但无刺激性溶液的小瓶，（如松节油、香水等）或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。

（二）Ⅱ视神经：

1．视力：可应用远或近视力表。小于1.0即为视力减退。

视力减退到0.1以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查的手指（数指、手动），记录其距离以表示视力。如：右眼前 20cm数指，左眼前 10cm 指动。视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，则完全失明。

2.视野：精确要用视野计检查

粗试方法：

（1）是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法：让患者背光与检查者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检查者的右眼，检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动，让患者说出示指移动范围。用同法再试患者右眼。

（2）嘱患者遮住右眼，左眼注视检查者的正前方目标（手指等），检查者的另一手可从周围视野以外的区域进人视野区，让患者说出是否发现指动。检查者要注

意患者的眼球不能斜视，否则不可靠。此方法更适合于卧床的病人。

（3）重病人，不能语言表达的患者，可用一个皮尺或绳子，正视病人前方，让病人指出中点。

3．眼底：让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。检查者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底镜，用左眼观察患者左眼。检查时一般不要求散瞳。

正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉硬化、出血等。

（三）Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展：

1、外观：（1）眼裂：双侧眼裂的大小，是否相等。（2）眼姿：眼球有无斜视、同向偏斜。（3）眼球有无突出或内陷。

2．运动：让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如“米”字型6个方向检查，注意其受限方向和程度，注意有无复视。眼球震颤：检查时不宜过度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋转眼震、垂直眼震。

3．瞳孔：（1）正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3—4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

（2）光反射：检查时嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。

（3）辐辏调节反射：嘱患者先平视远处＞30mm处手指，然后近移手指致鼻根处，此时，睡孔缩小，两侧眼球内聚。

（四）三叉神经：

1．面部感觉：与检查身体其他部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷、热水的试管分别检查三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两侧对比，观察有无感觉障碍并定出其区域。

2．咀嚼肌群的运动：先观察咬肌颞肌有无萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼动作，注意有无肌张力和与收缩力减弱，两侧是否相等。嘱患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标准，如下颌偏向一侧，指示该侧三叉神经致翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。

3．角膜反射：以捻成细束的棉花轻触角膜外缘，正常可引起两侧迅速闭眼，同侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能引起同样的反应，称结合膜反射。

4．下颌反射：患者将口半张开，用叩击置于下颌中央的检查者的拇指，便引起下颌上提。当脑干的上运动神经元病变时，反射亢进。

（五）Ⅶ面神经：

1．运动：让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部下半部面肌都瘫痪：如只有下半部面肌瘫痪，则为中框性面瘫。

2．味觉：让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。

（六）Ⅷ前庭蜗神经：

1．蜗神经：主要检查其听力。用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检查者比较。如要准确的资料可用电测听计检查。

音叉检查用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128HZ的音叉检查。

（l）Rinne试验：用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉柄端置于患者乳突部，分别试验气导及骨导时间。正常为气导＞骨导；传导性耳聋时，骨导＞气导；神经性耳聋时气导＞骨导，但两者时间均缩短。

（2）Weber试验：将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳的音响强，神经性耳聋时偏向健侧，传导性耳聋时偏向患侧。

2．前庭神经

损害时有眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注的变温试验，或作转椅的旋转试验。正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧，灌注热水后引起眼震快相向同侧，持续分钟。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍。

(七）(Ⅳ)舌咽、迷走神经（X）：这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常同时受损，应同时检查。

1．运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭垂变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均腭上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。

2．感觉：用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后的味觉由舌咽神经所支配，检查方法同面神经。

3．咽反射：嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕吐反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。先做可以麻痹侧。（八）Ⅵ副神经：检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻力的转头颈（胸锁乳突肌）及耸肩（斜方肌）动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该部肌肉也可有萎缩。

（九）Ⅶ舌下神经：观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。

【三】运动系统检查

1．肌力：按各关节的屈伸、外展、内收来查肌力。采用从近端向远端的顺序。0：完全瘫。Ⅰ：肌肉收缩，但不动。Ⅱ：只能水平运动，不能抬起。

Ⅲ能抗地心引力。Ⅳ：能抗阻力，但比正常差。V正常

2．肌容积：肌萎缩：测量时以骨性标志为准上下一定尺度，再环绕肢体测量，两侧对比。以一侧小腿肌萎缩为例，测量时用皮尺从踝骨上10cm开始或髌骨下15cm绕小腿周经并记录数值，两侧对比。

肌肥大：

3．肌张力：是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法用触摸患者肌肉的硬度及被动屈伸及旋前旋后动作：

4．共济运动：

指鼻试验：嘱患者先将手臂尽量伸直，然后再指鼻尖，以一定速度重复进行。异常：闭眼指鼻试验不准（深感觉障碍），睁眼指鼻试验不准（小脑性）。

轮替试验：嘱患者将上肢前伸，快速地做旋前旋后动作。

跟膝胫试验：患者仰卧，Ⅰ上抬一侧下肢，Ⅱ用足跟碰对侧膝盖，Ⅲ沿胫骨前缘下移。

Romberg征：嘱患者两脚并拢站立上肢向前平伸。异常：闭眼倾倒／不稳（深感觉障碍）睁眼倾倒／不稳（小脑性）

【四】感觉系统检查浅感觉：

按皮区感觉分布两侧及上下对称查痛温觉。

深感觉：关节位置觉：患者闭目，检查者用手持住患者足趾／手指的两侧放于某一位置，嘱病人说出。

音叉振动觉：C128赫兹音叉至于骨突起处，进行上下两侧对比。

皮质觉：实体觉：患者闭目，其用手摸常用的物体。如钥匙、硬币等。图形觉：患者闭目，在患者的身体部位画出图形，让患者判断。两侧对比。

【五】反射检查

【浅反射】

1．角膜反射、（Ⅴ、Ⅶ颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜、正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射；刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变；如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变；深昏迷角膜反射消失。2．腹壁反射（上节段 T7—8、中节段

T9—10、下节段T11—12）；患者仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下三部分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变；某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失，正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。

3．提睾反射（L

1—2）；以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎l－2节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。

【深反射】

1．二头肌反射（C5－6）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于患者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。2．三头肌反射（C7－8）：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1.5－2cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。

3．桡骨膜反射（C5－8）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。4．膝反射（L2－4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。5．踝反射（L5，S1－2）：又名跟腱反射；病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，并稍足背屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向趾面屈曲。

【病理反射】

1．锥体束征：

（1）巴彬斯基氏征（Babinski'S Sign）：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。

（2）奥本海姆氏征（Oppenheim's Sign）：检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（3）戈登氏征（Gordon's Sign）：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（4）夏达克氏征（Chaddock's Sign）：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（5）霍夫曼氏征（Hoffmann's Sigh）：左手托住患者的腕部，以右手食指和中指夹住患者的中指，用拇指向下弹拨患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。

（6）阵挛（Clonus）：①髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医生用食指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。②踝阵挛：检查者一手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。

阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。

2．脑膜刺激征：

（1）颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。（2）克匿格氏征（Kemig'S Sign）：患者仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135º以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

（3）布鲁津斯基氏征（Brudzinski'S Sign）：病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。