胰腺炎诊断标准
胰腺炎最新诊断标准
大部分急性胰腺炎患者出现上腹痛,其中近半数放射至背部,起病迅速, 30分钟内疼痛达到高峰,通常难以耐受,持续24小时以上不缓解。疼痛常伴随有恶心和呕吐。体格检查往往显
示剧烈的上腹部压痛及肌卫。
诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条: (1)具有急性胰腺炎特征性腹痛; (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍: (3)急性胰腺炎特征性的CT表现。本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶<正常值上限3倍而诊断急性胰腺炎的可能性。如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。此外,本定义尚允许患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性。
急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高。血清脂肪酶升高持续时间可能稍长于淀粉酶。淀粉酶和(或)脂肪酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关。同时检测血清淀粉酶和脂肪酶往往无必要。血清脂肪酶应优选,因为在可能导致淀粉酶升高的非胰腺疾病,如巨淀粉酶血症、腮腺炎和某些肿瘤,血清脂肪酶仍保持正常。血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶。确诊急性胰腺炎之后仍每日监测血清淀粉酶或脂肪酶对评估疾病进程或预后的价值有限。如果血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高持续数周,提示持续的胰腺/胰周炎症、胰管阻塞或假性囊肿形成等可能性。
急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广,包括肠系膜缺血或梗塞、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、
主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死。
二、影象学检查
是临床上诊断慢性胰腺炎最为常用的手段. 自从B型超声普及后，应用X-线对慢性胰腺炎进行诊断已很少使用. 但腹部平片对于发现胰腺钙化仍有一定价值. 目前，B超、CT和ERCP是诊断慢性胰腺炎最有价值的方法［6]. CP的超声所见［7］：①胰管壁不规则并呈现断续的高回声表现. 85%的CP患者可出现这一典型表现. ②胰腺结石和钙化灶同时存在，胰腺实质内可见点状高回声. ③胰腺萎缩和胰腺局限性增大. 在CT 上，慢性胰腺炎的典型表现为胰管扩张、胰腺实质萎缩、间质广泛纤维化和胰腺钙化. 有的患者还可在CT上看到由于炎性刺激而增厚的肾前筋膜. B超和CT诊断CP的正确性和特异性无显著差异，但CT在发现胰腺钙化和囊肿方面要优于B超［8]. 此外，B超检查还容易受到诸如患者体形、胰腺和肝脏的位置以及胃肠内气体等因素的影响，有一定的漏诊和误诊率，结合CT可在一定程度上弥补上述不足. ERCP在慢性胰腺炎诊断方面的价值已经越来越引起人们的重视［9]. Ala et al[10］认为ERCP可作为当前慢性胰腺炎诊断的金标准. Moreira et al[11］则对ERCP的应用指征进行了总结，并认为尽管当前内镜超声（EUS）、核磁共振胰胆管造影术（MRCP）、螺旋CT等新的诊察手段不断出现，但ERCP仍然具有不可替代的作用. MRCP是新近发展起来的一项诊断技术，在CP的诊断上具有广泛的应用前景. MRCP的突出优点是能够在三维空间对图形进行处理，因此可以非常精确的显示胰胆管的结构，能够很容易的发现管道内的结石、钙化以及管道本身的狭窄. EUS在慢性胰腺炎诊断方面的价值日益受到瞩目［12］，他通过使用高频超声探头，可以观察到胰腺全貌和胰腺的细微结构，能够发现B超和CT还无法探测到的微
小肿块，并且避免了传统B超容易受到诸如肠内积气干扰等缺点［13]. EUS有可能成为发现慢性胰腺炎早期实质损害的最为敏感的方法，但这还需要进一步随访观察其诊断的可靠性. 缺乏标准化的分类也使EUS的使用受到限制，因此尚需进一步深入研究.
2 酶学标志检测
血清酶学测定用于CP的诊断和鉴别诊断已有较长的历史［14]. CP患者血清淀粉酶、脂肪酶和胰多肽氨酸水平多下降［15］；弹性蛋白酶1、DNA酶、RNA酶、CA19-9、蛋白分泌胰蛋白酶抑制物（PSTI）的水平多有升高，肌酐清除率也多同时上升［16] . 有5%～10%的患者因胰胆管内开口水肿或胰腺纤维化压迫胆管，引起血清胆红素和碱性磷酸酶升高. 酶学的检测多不特异，如上述多种指标酶的升高或降低在胰腺癌中也可发生［17］. 但如果对血清酶水平进行量化，则更有意义. 如CP患者血清CA19-9升高幅度一般不会超过100×103U·L-1，当达到10000×103U·L-1时，则应高度警惕胰腺癌的可能［18]. 任旭et al[19］对纯胰液（PPJ）中的CEA、CA50和CA19-9进行了检测，并认为对三种标志物的联合检测可有效的鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌. 但其敏感性和特异性有可能较乳铁蛋白稍逊. 纯胰液中升高的乳铁蛋白和在糜蛋白酶-蛙皮素刺激后，十二指肠液中增高的乳铁蛋白/脂肪酶比率，对CP有重要的诊断价值.
3 胰腺功能实验［20-25]
与CP诊断有关的胰腺功能实验很多，敏感性也各不相同. 在一些影象学难以确诊的病例，功能实验就显得尤为重要. 目前认为，通过十二指肠插管的促胰液素-缩胆囊素刺激实验（直接刺激实验）仍然是诊断CP的金标准，此方法的缺点是费时较长. Madrazo-de la Gar za et al利用光纤内镜吸取十二指肠液，即在内镜监视下，在十二指肠内放入一根导线，然后将内镜撤出，再顺导线滑入吸管完成操作. 此方法由于减少了插管时间以及使用内镜测试胰腺功能的次数，使检查时间由150min减少到45min，在插管困难的情况下可考虑使用内镜插管取十二指肠液. 在间接刺激实验中，Lundh实验、NBT-PABA实验、无管实验由于简便易行而在一些地区仍有使用. 无管实验常使用的两种物质是苯酪肽（bentiromide ）和二月桂精荧光素（pancreolauryl）,二者对CP诊断的敏感性和特异性可分别达到85%，90%和90%，82%. 最佳胰功能实验是在摄入标准试餐或静脉注射促胰液素后，测定十二指肠液分泌量与碳酸氢盐和蛋白浓度，更简单的方法是直接口服可被胰消化酶消化的物质，然后测定其消化产物. 粪便中糜蛋白酶活性分析用来检测胰腺的外分泌功能，对早期和失代偿期CP的敏感性可分别达到49%和90%. 其他实验尚包括血清胰蛋白酶样物质的免疫反应性、口服蛙皮素后测定血清胰多肽以及改良的Schilling实验等. 晚近发展起来的胆固醇-碳 13-酰辛醇呼吸实验（cholesteryl-C13-octanoate breath test）由于特殊的非侵入性和高敏感性而受到重视.
4 基因诊断［26-31]
专门用于CP特异诊断的基因目前还没有发现. 但有些基因在CP和胰腺癌的鉴别诊断方面具有较大价值. 当前较为突出的是端粒酶与K-ras基因. 端粒酶是当前广谱的恶性肿瘤诊断标志物. 在各类恶性肿瘤中的阳性率可达到85%～100%. Hiyama et al用PCR-TRAP法检测了43例胰腺癌和11例胰腺良性疾病标本（CP和囊腺瘤）中端粒酶活性，结果有41例（95%）胰腺癌组织中端粒酶呈阳性，而所有11例良性胰腺组织中端粒酶均为阴性. K-ras基因与胰腺癌具有较高的相关性，有报道K-ras基因12位密码子的突变率在胰腺癌可高达75%～95%. 戴存才等应用PCR-SSP技术，对胰腺癌和CP
冰冻组织的PCR扩增产物进行了K-ras基因检测，结果发现95%（39/41）的胰腺癌组织有K-ras基因突变，而29例慢性胰腺炎全部为阴性. 在Myung et al进行的实验中，对纯胰液内的端粒酶活性和K-ras基因突变进行了联合检测，认为可以提高胰腺癌的诊断率，降低了将胰腺癌误诊为CP等其他良性疾病的机会.虽然寻找CP诊断的金标准是我们的目标，但到目前为止，现有的任何一种检查手段和方法都难以达到要求. 因为CP的不同发病阶段有着不同的临床表现，因此在检查方法的使用上也不尽相同. 严格地说，同任何其他疾病一样，诊断CP的真正金标准应该是组织病理学的检查结果，但这在临床上很难实现. 但我们也有理由相信，随着对CP发病及调控机制认识的不断深入，科学技术发展带来的医学诊断手段和设备的日新月异，一种能够更早期、更灵敏、更特异的CP诊断方法一定会出现，到那时，一个临床意义上的金标准也就为期不远了.
三、
1)病情发展过程：可有以下3类：仅有过急性发作史，以后未再复发，但炎症持续存在；有过反复急性发作，但每次发作后并未完全痊愈，与复发性急性胰腺炎不同；有些患者并无明确腹痛发作，而最终出现脂肪泻、糖尿病等为主要表现，此型又称为慢性无痛性胰腺炎。(2)症状：腹痛，初为间歇性，渐呈持续性，部位及性状与急性胰腺炎相似，可伴有发热与黄疸。因胰腺外分泌不足，胰酶缺乏而出现脂肪泻、脂溶性维生素缺乏等现象，最终胰岛必将累及，出现糖尿病症状。
(3)体征：上腹部可有压痛，或可扪及包块，并发脾静脉血栓时，可引起脾大，或出现节段性门脉高压征。少数可并发胰腺癌。
2．辅助检查
(1)血清和尿淀粉酶：除急性发作期，一般不增高。
(2)各种胰腺外分泌功能试验：均可减退。①促胰滠素试验。胰液分泌量减少(<80ml／20分)，碳酸氢钠(十二指肠液正常值：>80mmol／L)和胰酶含量减低。②胆囊收缩素刺激试验。结果同促胰液素试验。③尿BT—PABA(苯甲酰一酪氨酰一对氨基苯甲酸)试验。测定尿中PABA的排泄量，约为正常量的50％。④Lundh试验。胰酶活力降低。此试验现已少用。
(3)血清放免法胆囊收缩素、促胰液素测定：含量明显增加，系因胰酶减少，对胆囊收缩及促胰液素的反馈性抑制减弱或消失所致。
(4)1~I碘化脂肪吸收试验：血131碘<正常值；粪便”。碘>iE常值。
(5)胰腺内分泌功能减退，血糖可升高。
(6)腹部X线平片：可见胰腺钙化影，钡透可有胃和(或)十二指肠受压征象。
(7)B超扫描：可显示胰腺肿大或缩小以及囊肿等图像。
(8)逆行胰管造影：可见胰管结石、管腔变形或呈串珠状。
(9)CT扫描：可见胰腺缩小、增大或正常。密度下降或正常。胰管扩张呈串珠状，或狭窄与扩张混合存在。胰腺结石或钙化。
3．诊断标准①典型的症状与体征,外分泌功能明显异常，逆行胰胆管造影有典型的慢性胰腺炎改变，并可除外胰腺癌者。②x线与CT有明确胰腺钙化或胰腺结石。③胰腺活组织检查符合慢性胰腺炎。
4．鉴别诊断本病应与急性复发性胰腺炎鉴别：后者在发作时血淀耪酶显著增高，腹部平片常阴性，胰腺组织无永久性炎症痕迹。当慢性胰腺炎出现梗阻性黄疸时，常与胰腺癌、壶腹部瘟、总胆管结石等相混淆，往往须经多方面检查，甚至剖腹探查，经病理活检与细胞学检查才能作出诊断
四．
(1)临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。
①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增；高（＞1500苏氏单位）。
③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
五、
1 急性胰腺炎(AP)时TNF-α水平变化有人将脂多糖(LPS)注射入蛙皮素诱导的AP大鼠腹腔内，测定腹腔内游离巨噬细胞所产生的TNF-α及血清TNF-α. 结果AP大鼠腹腔内游离巨噬细胞所产生的TNF-α较非AP对照组(腹腔内注入等量的LPS)明显升高；血清TNF-α在AP组及非AP对照组均明显升高，但前者升高更明显. 注射LPS后24h内，组织学及肝功能试验显示AP组大鼠肝损伤更重. 提示AP时腹腔内巨噬细胞所产生的TNF-α升高，加剧了LPS诱导的肝损伤，进一步提示TNF-α可能在AP时多器官功能衰竭中起着一定的作用[1].测定胆源性AP 2h内血清TNF-α，结果AP组TNF-α水平随时间及血清淀粉酶水平升高而增高，2h时均值为2700ng/L，而假手术组均值为125ng/L，二者相比有显著性差异；非手术对照组却测不出. 另外从门静脉，肝静脉，股静脉抽血测血清TNF-α，结果肝静脉血清TNF-α较低，说明TNF-α经肝脏而降解[2].Norman等[3]利用白介素-1受体拮抗剂预处理或诱发大鼠AP后进行处理. 通过血清TNF-α、淀粉酶、脂肪酶、白介素-6，胰腺湿重及胰组织学分级来衡量白介素-1对AP的保护作用. 结果给予中等量白介素-1受体拮抗剂者，血清TNF-α明显下降. 作者认为炎症前(proinflammatory)细胞因子TNF-α和白介素-6在实验性AP时水平升高，且与胰腺局部的损伤密切相关.
2 AP时TNF-α与内毒素的关系AP时TNF-α何时出现及TNF-α的表达与内毒素是否有关对各种AP模型进行研究，发现诱发A P 30min后就有TNF-α mRN A 的上调(up-regulated)及表达[4]. Hughes等[5]采用无菌鼠证实了TNF-α在AP 时的表达是其自身的原发性反应，而非内毒素血症所致. 将不含内毒素及细菌的人工胆汁无菌操作下逆行注入无菌大鼠胰管，造成重症急性胰腺炎，假手术组采用普通大鼠，仅作剖腹并逆行注入胰管等量生理盐水，2h后测血浆TNF-α及内毒素. 结果，假手术组维持低水平L±L)；无菌鼠及普通AP组血浆TNF-α水平均明显升高(与假手术组相比)，分别为：213ng/L±90ng/L，181ng/L±L. 但两AP组相比无显著性差异. 三组均未测得内毒素.
3 TNF-α抗体对AP的影响AP的发病机理虽未完全明确，但其后果部分决定于急性炎症过程，尤其是腹膜后的损伤及远位器官如肺的功能受损，与炎症反应过程密切相关.TNF-α是炎症反应的早期介质. Guice等[6]将抗TNF-α抗体输注给蛙皮素诱发的AP大鼠来观察胰、肺的微血管通透性的增加是否与血浆TNF-α的活性有关. 出乎意料的是拮抗了TNF-α的活性后反而加剧了胰、肺
微血管的水肿形成. 确切机制不明，作者认为与以下因素有关：①TNF-α对巨
噬细胞活性的下调被拮抗.②TNF-α对其他细胞因子的负反馈抑制被中断. ③内源性抗氧化剂的诱导失败. ④TNF-α控制的微血管的紧张性失活. Grewal等[7]将40只大鼠随机分成四组. 非手术组(对照组)；假手术组：胆管内注射生理盐水；安慰剂组：将人工胆汁注入胆管后立即从阴茎静脉注入1ml无菌盐水；TNF-α多克隆抗体治疗组：在诱发AP前30min从阴茎静脉注入1ml兔抗TNF-α多克隆抗体. 2h后取股静脉血测血浆TNF-α、血清淀粉酶、血钙、血糖、血压积、剖腹测腹水、并取胰组织作组织学观察. 结果，多克隆抗体治疗组血淀粉酶、血钙、血糖、血压积、腹水量均得到不同程度的改善，血浆TNF-α较安慰剂治疗组明显下降，但组织学变化无统计学差异.
4 TNF-α在AP的临床研究Banks等[8]以TNF-α及弹力蛋白酶-α1蛋白酶抑制剂(E-alpha 1pI)分别代表巨噬细胞和中性粒细胞的活性. 对27位AP患者一系列标本进行测试. 结果：TNF-α水平并不能支持巨噬细胞过度活化的可能性，而无论轻症或重症AP患者E-alpha 1pI的水平均增高，提示AP时中性粒细胞活化过度. 但中性粒细胞过度活化是导致AP的原因，还是AP发生后的结果，尚不清楚.Exley等[9]测定了38例重症AP患者入院第一天血清TNF-α，结果，38例患者的109份标本中47份测出了TNF-α(平均35ng/L，范围5ng/L～94ng/L). 第一天血清TNF-α水平与所有患者的不良预后及严重后果成正相关(n=38，r=，P=， r=，，且与胆石性AP患者的死亡率成正相关(n=23,r=, P=. 作者建议将TNF-α作为重症AP患者的预后因
六
CT检查：可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对SAP 的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，CT改变与临床严重程度有平行关系。
具体表现为：①胰腺体积增大：胰腺横断面的大小可以以第二腰椎横径作为标准（胰头钩突位于肠系膜上动脉的前方，正常胰头为同水平腰椎横径的1/2—1，
胰体为腰椎横径的1/3—2/3，胰尾为腰椎横径为1/5—2/5）；②边缘模糊；③坏死：增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法，增强后坏死区密度为20-50Hu （正常胰腺平扫为30—50Hu，增强后为50—150Hu），出血区密度可增高；
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影像学检查S2"f @Y,< CT检查：④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周围
积液：胰腺前胃壁后的小网膜囊→腹膜后腔的左肾前间隙→右肾前间隙→肾周间隙、后肾旁间隙、脾周围；⑥胰腺假性囊肿（ <20Hu）；⑦ 胰腺脓肿（病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征）；⑧ 可以有门静脉或脾静脉血栓形成；⑨部分病人有胆道结石，主胰管扩张直径超过3mm。 局部并发症 }AT7'